Traumabewertung
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Traumabewertung

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Traumabewertung

  • Ziele der Erstbewertung von Traumapatienten
  • Vorbereitung und Koordination der Betreuung
  • Triage und Organisation der Pflege
  • Anfangsbewertung
  • Sekundäre Umfrage
  • Praxistipps

Die anfängliche Beurteilung und Behandlung schwer verletzter Patienten ist eine herausfordernde Aufgabe und erfordert einen schnellen und systematischen Ansatz.

Dieser systematische Ansatz kann praktiziert werden, um die Geschwindigkeit und Genauigkeit des Prozesses zu erhöhen, es ist jedoch auch ein gutes klinisches Urteil erforderlich.[1, 2]Obwohl in der Reihenfolge beschrieben, werden einige Schritte gleichzeitig ausgeführt.

Das Ziel einer guten Traumabehandlung ist es, eine frühe Trauma-Mortalität zu verhindern. Frühe Trauma-Todesfälle können durch Versagen der Sauerstoffversorgung lebenswichtiger Organe oder Verletzungen des Zentralnervensystems oder beides auftreten.

Verletzungen, die diese Mortalität verursachen, treten in vorhersagbaren Mustern auf, und das Erkennen dieser Muster führte zur Entwicklung einer fortschrittlichen Trauma-Lebensunterstützung (ATLS) durch das American College of Surgeons. Es wurde ein standardisiertes Protokoll zur Beurteilung von Traumapatienten entwickelt.[3, 4] Das Protokoll feierte 2005 sein 25-jähriges Bestehen.[5] Gute Lehre und Anwendung dieses Protokolls werden als wichtige Faktoren für die Verbesserung des Überlebens von Traumapatienten weltweit angesehen.[6]

Es wurden verschiedene Systeme zur Traumabewertung entwickelt.

Ziele der Erstbewertung von Traumapatienten

  • Stabilisieren Sie den Patienten.
  • Lebensbedrohliche Zustände in Abhängigkeit von der Gefahr identifizieren und unterstützende Behandlung einleiten.
  • Organisieren Sie definitive Behandlungen oder organisieren Sie den Transfer für definitive Behandlungen.

Vorbereitung und Koordination der Betreuung

Die Beurteilung und das Management werden aus dem Krankenhaus heraus am Unfallort beginnen und eine gute Kommunikation mit dem aufnehmenden Krankenhaus ist wichtig. Die vorbereitenden Maßnahmen zum 'Setzen der Szene' sind unten aufgeführt.

Die vorklinische Phase

  • Koordination und Kommunikation mit dem aufnehmenden Krankenhaus, damit das Traumateam alarmiert und mobilisiert werden kann.
  • Wartung der Atemwege
  • Kontrolle des externen Blutungsschocks.
  • Halten Sie den Patienten ruhig.
  • Informationsbeschaffung: Zeitpunkt der Verletzung; verwandte Ereignisse; Krankengeschichte Schlüsselelemente sind der Mechanismus der Verletzung, um das Trauma-Team auf den Grad und die Art der Verletzung aufmerksam zu machen.
  • Zeit am Ort auf ein Minimum beschränken.

Die Krankenhausphase

  • Vorbereitung eines Wiederbelebungsbereichs.
  • Atemwegsausrüstung - Laryngoskope usw. (zugänglich, getestet).
  • Intravenöse (IV) Flüssigkeiten (Wärmegeräte usw.).
  • Sofort verfügbare Überwachungsausrüstung.
  • Methoden der Beschaffung zusätzlicher medizinischer Hilfe.
  • Sofortige Sicherung von Labor und Radiologie.
  • Transfervereinbarungen mit dem Traumazentrum.

Während dieses und den nachfolgenden Verfahren sollten Richtlinien zum Schutz beim Umgang mit Körperflüssigkeit befolgt werden.

Triage und Organisation der Pflege

Siehe separaten verwandten Artikel Trauma Triage und Scoring.

Dies ist die Sortierung der Patienten nach ihrem Behandlungsbedarf und den verfügbaren Ressourcen. Es beginnt am Tatort (siehe oben) und setzt sich im empfangenden Krankenhaus fort.[7] Patienten, die sich am ehesten klinisch verschlechtern, haben Vorrang, und die Triage berücksichtigt die Vitalfunktionen, den klinischen Verlauf vor dem Krankenhaus, den Verletzungsmechanismus, das Alter und andere Erkrankungen. In Traumazentren sollte durch Teamarbeit sichergestellt werden, dass kritisch verletzte Patienten bewertet werden, da gleichzeitig diagnostische Verfahren durchgeführt werden, wodurch sich die Behandlungsdauer verkürzt. Ein Teamansatz erfordert Personal und Ressourcen. In kleineren Einrichtungen, außerhalb von Krankenhäusern oder bei Massenopfern kann das verfügbare Personal und die Ressourcen schnell überfordert werden:

  • Triage: erfolgt nach den ABCDE-Prinzipien (EINirway Wartung mit Halswirbelsäulenschutz, BUmkleiden und Belüften CZirkulation mit Blutstillung, DIsabilität: neurologischer Status, ExPosure / Umweltkontrolle).
  • Auswahl des Krankenhauses: entspricht den verfügbaren Diensten, so dass Traumapatienten in Traumazentren gebracht werden müssen.
  • Mehrere Opfer: Wenn die Anzahl der Patienten und der Schweregrad der Verletzungen die Kapazität des Behandlungszentrums nicht übersteigen, werden zuerst lebensbedrohliche Verletzungen und mehrere Verletzungen des Systems behandelt.
  • Massenopfer: Wenn die Anzahl der Patienten und der Schweregrad der Verletzung die Kapazität des Behandlungszentrums übersteigen, werden die Patienten nach besten Überlebenschancen mit geringstem Ressourcenaufwand (Zeit, Personal, Ausrüstung, Vorräte) zur Behandlung ausgewählt.

Anfangsbewertung

Dies umfasst:

  • Wiederbelebung und Hauptuntersuchung.
  • Sekundäre Umfrage.
  • Endgültige Behandlung oder Transfer zur endgültigen Pflege.

Wiederbelebung und Hauptuntersuchung

Um Schnelligkeit und Wirksamkeit zu erreichen, muss eine logische Abfolge der Bewertungen zur Festlegung der Behandlungsprioritäten nacheinander durchlaufen werden. Bei gutem Teamwork werden jedoch einige Dinge gleichzeitig erledigt (Reanimationsverfahren beginnen gleichzeitig mit der Beurteilung, die an der Primärerhebung beteiligt ist. dh lebensrettende Maßnahmen werden eingeleitet, wenn das Problem erkannt wird). Kinder, schwangere Frauen und ältere Menschen sollten besonders berücksichtigt werden, da ihre Reaktion auf Verletzungen verändert wird.[8]Die Hauptbefragung erfolgt nach:

EIN = Schutz der Atemwege der Halswirbelsäule

  • Gibt es Anzeichen für Atemwegsobstruktion, Fremdkörper, Gesichts-, Unterkiefer- oder Larynxfrakturen? Die Behandlung kann Sekretkontrolle, Intubation oder chirurgische Atemwege (z. B. Krikothyroidotomie, Notfall-Tracheostomie) umfassen.
  • Stellen Sie einen klaren Atemweg (Kinnlift oder Kinnstoß) her, aber schützen Sie die Halswirbelsäule zu jeder Zeit.[9]Wenn der Patient sprechen kann, sind die Atemwege wahrscheinlich sicher. Bleiben Sie jedoch wachsam und prüfen Sie erneut. Bei einem Patienten mit Bewusstsein sollte ein Nasopharynx-Atemweg verwendet werden. oder als vorübergehende Maßnahme ein oropharyngealer Atemweg bei einem bewusstlosen Patienten ohne Würgreflex. Endgültige Atemwege sollten eingerichtet werden, wenn der Patient die Integrität der Atemwege nicht aufrechterhalten kann. obligatorisch, wenn die Glasgow Coma Scale (GCS) weniger als 8 beträgt.
  • Der Schutz der Halswirbelsäule ist während des gesamten Atemwegsmanagementprozesses von entscheidender Bedeutung. Eine Bewegung der Halswirbelsäule kann zu Verletzungen der Wirbelsäule führen, daher sollte eine Bewegung der Halswirbelsäule vermieden werden, es sei denn, dies ist für die Aufrechterhaltung der Atemwege unbedingt erforderlich.[9]Der Traumamechanismus oder die Anamnese kann auf die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung der Halswirbelsäule hindeuten, nehmen Sie jedoch an, dass es sich um eine Wirbelsäulenverletzung handelt, sofern dies nicht anders nachgewiesen wird, insbesondere bei einem Multisystemtrauma oder bei einem veränderten Bewusstsein. Die Inline-Immobilisierung und der Schutz der Wirbelsäule sollten aufrechterhalten werden und Röntgenbilder können aufgenommen werden, sobald die lebensbedrohlichen Zustände sofort behoben wurden.

B = Atmung und Belüftung
Stellen Sie einen Sauerstoff mit hohem Durchfluss durch eine Rebreather-Maske bereit, wenn er nicht intubiert und belüftet ist.[10]Bewerten Sie die Atmung: Lunge, Brustwand, Zwerchfell. Brustuntersuchung bei ausreichender Exposition: Brustbewegung beobachten, auskultieren, Percuss zur Erkennung von akut beeinträchtigenden Läsionen:

  • Spannungspneumothorax - erfordert eine Nadel-Thorakostomie mit anschließender Drainage.
  • Das Brustkorbmanagement beinhaltet eine Belüftung.
  • Hämothorax - erfordert in der Regel eine interkostale Drainage.
  • Pneumothorax - kann das Einführen der Intercostal Drainage erfordern.

Hinweis: Es kann schwierig sein zu sagen, ob das Problem ein Atemwegs- oder Beatmungsproblem ist. Was als ein Problem der Atemwege erscheint, das zu Intubation und Beatmung führt, kann sich als Pneumothorax oder Spannungspneumothorax herausstellen, der durch Intubation und Beatmung noch verstärkt wird.

C = Kreislauf mit Blutstillung
Blutverlust ist die wichtigste vermeidbare Todesursache nach einem Trauma. Um den Blutverlust schnell einzuschätzen, beachten Sie:

  • Ebene des Bewusstseins.
  • Hautfarbe.
  • Impuls.
  • Blutung - dies sollte beurteilt und kontrolliert werden:
    • Der IV-Zugang sollte mit zwei großen Kanülen (Größe und Länge der Kanüle ist für den Fluss und nicht die Venengröße bestimmt) in der oberen Extremität erreicht werden. Der Zugang durch Einschnitt oder zentrale Venenkatheterisierung kann nach den verfügbaren Fähigkeiten erfolgen. Beim Einführen der Kanüle sollte Blut für Kreuzvergleichs- und Ausgangsuntersuchungen entnommen werden.
    • Infusionsflüssigkeiten müssen rasch verabreicht werden, normalerweise als 250 bis 500 ml erwärmte Boli (10-20 ml / kg bei Kindern). Häufig sind insgesamt 2-3 l Infusionsflüssigkeiten erforderlich (40 ml / kg bei Kindern), an die sich eine Bluttransfusion anschließen muss (zunächst O-negativ, wenn kein typisiertes Blut zur Verfügung steht). Ringer-Laktat ist die bevorzugte anfängliche kristalloide Lösung.[11]
    • Direkter manueller Druck sollte angewendet werden, um sichtbare Blutungen einzudämmen (nicht Tourniquets, außer bei traumatischer Amputation, da diese distale Ischämie verursachen).
    • Transparente pneumatische Schienenvorrichtungen können Blutungen kontrollieren und eine visuelle Überwachung ermöglichen; Wenn diese Maßnahmen die Blutung nicht unter Kontrolle bringen, kann eine Operation erforderlich sein.
    • Okkulte Blutungen in die Bauchhöhle und um Langbein- oder Beckenfrakturen sind problematisch, sollten aber bei einem Patienten vermutet werden, der nicht auf Flüssigkeits-Wiederbelebung anspricht.

Hinweis: Die Reaktion auf Blutverlust unterscheidet sich in:

  • Ältere Menschen - eingeschränkte Fähigkeit, die Herzfrequenz zu erhöhen; schlechte Korrelation zwischen Blutverlust und Blutdruck.
  • Kinder - tolerieren einen verhältnismäßig großen Volumenverlust und verschlechtern sich dann rasch.
  • Athleten zeigen nicht die gleiche Herzfrequenzreaktion auf Blutverlust.
  • Chronische Zustände und Medikamente können die Reaktion beeinflussen und frühzeitig im Trauma-Management ist nichts bekannt.

D = Behinderung: neurologischer Status
Nach den obigen Punkten A, B und C erfolgt eine schnelle neurologische Beurteilung, um Folgendes festzustellen:

  • Bewusstseinsstufe mit GCS.
  • Schüler: Größe, Symmetrie und Reaktion.
  • Seitliche Anzeichen.
  • Höhe der Rückenmarksverletzung (Bewegungen der Extremitäten, spontane Atmungsaktivität).
  • Sauerstoff, Beatmung, Perfusion, Medikamente, Alkohol und Hypoglykämie können ebenfalls das Bewusstsein beeinflussen.

Die Patienten sollten regelmäßig in regelmäßigen Abständen neu bewertet werden, da die Verschlechterung schnell eintreten kann und die Patienten nach einer erheblichen Kopfverletzung vor der Verschlechterung klar werden können. Anzeichen wie Pupillenasymmetrie oder -erweiterung, beeinträchtigte oder fehlende Lichtreflexe und Hemiplegie / Schwäche deuten auf eine zunehmende intrakraniale Masse oder ein diffuses Ödem hin. Dies erfordert IV Mannitol, Beatmung und dringende neurochirurgische Meinung. Hypertonische Kochsalzlösung kann vor allem bei hypovolämischen Patienten als Alternative zu Mannit eingesetzt werden.

E = Exposition / Umweltkontrolle
Ziehen Sie den Patienten aus, vermeiden Sie jedoch Unterkühlung. Die Kleidung muss eventuell abgeschnitten werden. Nach der Untersuchung muss jedoch verhindert werden, dass Wärmeverluste durch Wärmegeräte, warme Decken usw. auftreten. Überprüfen Sie auch den Blutzuckerspiegel.

Zusätzliche Überlegungen zur Erstuntersuchung und Wiederbelebung


EKG-Überwachung: Dies kann die Wiederbelebung durch Diagnose von Rhythmusstörungen, Ischämie, Herzverletzungen und pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) leiten - was auf Herztamponade schließen kann - Hypovolämie, Spannungspneumothorax und extreme Hypovolämie. Hypoxie oder Hypoperfusion sollte vermutet werden, wenn Bradykardie, abweichende Überleitung und vorzeitige Schläge auftreten. Hypothermie führt zu Rhythmusstörungen.

Harn- / Magenkatheter:

  • Die Ausgabe von Urin kann den Flüssigkeitsaustausch leiten (spiegelt die Nierenperfusion wider). Eine angemessene Leistung beträgt 0,5-1 ml / kg / Stunde. Hinweis: Vor dem Einführen des Katheters sollte eine Harnröhrenverletzung ausgeschlossen werden - bei Verdacht auf Blut bei Gehörgang, Beckenfraktur, Hodensackblut und Dammblutungen. Eine Untersuchung des Enddarms und des Genitals ist vor der Einführung des Katheters obligatorisch.
  • Magenkatheter werden eingeführt, um das Aspirationsrisiko zu verringern. Absaugung sollte angewendet werden. Hinweis: Es sollte darauf geachtet werden, dass durch das Auslösen von Würgen keine Aspiration ausgelöst wird.

Andere Überwachung: Überwachung der Wiederbelebung durch Messung verschiedener wichtiger Parameter zur Messung der Angemessenheit der Wiederbelebungsbemühungen. Die Werte für verschiedene Parameter sollten kurz nach der Primärerhebung ermittelt und regelmäßig überprüft werden. Wichtige Parameter sind:

  • Pulsfrequenz,[12] Blutdruck, Beatmungsrate, arterielle Blutgase, Körpertemperatur und Harnleistung.
  • Kohlendioxid-Detektoren können abgelöste Endotrachealtuben identifizieren.
  • Die Pulsoximetrie misst die Sauerstoffversorgung des Hämoglobins colorimetrisch (Sensor an Finger, Ohrläppchen usw.).

Merken: Der Blutdruck ist ein schlechtes Maß an Perfusion.

DiagnoseverfahrenEs ist darauf zu achten, dass diese die Wiederbelebung nicht behindern. Sie können am besten auf die sekundäre Erhebung verschoben werden. Änderungen an den ATLS-Richtlinien wurden vorgeschlagen.[13, 14] Röntgenstrahlen, die am wahrscheinlichsten die Reanimation frühzeitig lenken, insbesondere bei stumpfem Trauma, umfassen:

  • CXR.
  • Becken-Röntgen Es wurde vorgeschlagen, dass CT-Scans bei einigen stabilen Patienten verwendet werden können.[13]
  • Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule.

Andere nützliche Verfahren umfassen FAST (= fokussierte Beurteilung mit Sonographie bei Trauma), eFAST (= erweiterte fokussierte Beurteilung mit Sonographie für Trauma) und / oder CT-Scanning zur Erkennung okkulter Blutungen.

Sekundäre Umfrage

Dies beginnt nach der „ABCDE“ der primären Umfrage, sobald die Reanimation läuft und der Patient mit einer Normalisierung der Vitalzeichen reagiert. Bei der Sekundärumfrage handelt es sich im Wesentlichen um eine Kopf-to-Toe-Untersuchung mit Abschluss der Anamnese und Neubewertung des Fortschritts, der Vitalfunktionen usw. Sie erfordert wiederholte körperliche Untersuchungen und kann weitere Röntgen- und Labortests erfordern. Es umfaßt:

Geschichte

  • EIN = EINllergies
  • M = Mderzeit verwendet.
  • P = Past Krankheiten /Pregnancy
  • L = Leine Mahlzeit.
  • E = ELüftungsöffnungen /EUmwelt im Zusammenhang mit Verletzungen

Körperliche Untersuchung
Dies wird einige Untersuchungen wiederholen, die bereits in der Primärerhebung durchgeführt wurden, und wird durch den Fortschritt der Reanimation weiter unterrichtet. Es zielt darauf ab, schwere Verletzungen, okkulte Blutungen usw. zu identifizieren. Außerdem wird eine Überprüfung des neurologischen Status einschließlich des GCS-Scores durchgeführt. Rücken- und Wirbelsäulenverletzungen werden häufig übersehen, und Beckenfrakturen verursachen einen starken Blutverlust, der oft unterschätzt wird.

In acht nehmen: Verbrennungen (Flüssigkeitsanforderungen, Inhalationsverletzung); Kälteverletzung (Fortsetzung der Wiederbelebung bis zur Wiedererwärmung); Hochspannungs-Stromverletzungen (ausgedehnte Muskelverletzung wird wahrscheinlich verborgen).

Zusätzliche Überlegungen zur Sekundärvermessung

Nach der Sekundäruntersuchung kann eine Reihe weiterer Diagnosetests und -verfahren erforderlich sein. Dazu gehören CT-Scans, Ultraschalluntersuchungen, Kontrast-Röntgenstrahlen, Angiographie, Bronchoskopie, Ultraschall der Speiseröhre usw.

Endgültige Pflege

Die Wahl, wo die Pflege am besten weitergehen sollte, hängt von den Ergebnissen der primären und sekundären Erhebungen und vom Wissen über die Einrichtungen ab, die für die Aufnahme des Patienten zur Verfügung stehen. Die nächstgelegene geeignete Einrichtung sollte ausgewählt werden.

Aufzeichnungen und rechtliche Erwägungen

Merken:

  • Führen Sie genaue Aufzeichnungen (Zeiten für alle Einträge usw.). Teamwork mit der Zeitmessung und Aufzeichnung von klinischen Messungen und Beobachtungen kann hilfreich sein. Einige Einheiten haben einen Mitarbeiter des Pflegepersonals, dessen einzige Aufgabe darin besteht, die Informationen zur Patientenversorgung genau zu erfassen und zusammenzustellen.
  • Die Einwilligung zur Behandlung ist bei einer lebensrettenden Behandlung nicht immer möglich, und die Einwilligung kann später erfolgen.
  • Bei Verletzungen, die durch kriminelle Aktivitäten verursacht werden, kann gerichtsmedizinischer Nachweis erforderlich sein.

Praxistipps

Eine regelmäßige Wiederbelebung durch das gesamte Praxisteam wird empfohlen. Die Beachtung eines Teamansatzes ist unerlässlich. Die Beteiligung an medizinischer Versorgung an Schulen, Sportveranstaltungen und Autounfällen (British Association for Immediate Care (BASICS) erfordert ein höheres Training und regelmäßige Auffrischungskurse.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

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  • Britische Vereinigung für Sofortpflege - BASICS

  • Frakturen (nicht komplex): Beurteilung und Management; NICE-Richtlinien (Februar 2016)

  • Frakturen (komplex): Beurteilung und Management; NICE-Richtlinien (Februar 2016)

  • Haupttrauma: Beurteilung und anfängliches Management; NICE-Richtlinien (Februar 2016)

  • Haupttrauma: Service Delivery; NICE-Richtlinien (Februar 2016)

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