Lyme-Borreliose

Lyme-Borreliose

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Lyme-Borreliose

  • Pathophysiologie
  • Epidemiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Prognose
  • Verhütung

Diese Krankheit wurde formal beschrieben, nachdem eine Sammlung von Patienten mit Hautausschlägen und geschwollenen Gelenken in Lyme, Connecticut, in den 1970er Jahren untersucht wurde.

Lyme-Borreliose wird durch das Bakterium verursacht Borrelia burgdorferi, das ist ein Spirochaete. Jüngste Studien haben gezeigt, dass es mehrere Genospezies gibt und die gesamte Gruppe als bezeichnet wird B. burgdorferi sensu lato. Menschen können sich zusammenziehen, wenn sie von Zecken der gebissen werden Ixodes Arten, die mit infiziert sind B. burgdorferi.

Die Krankheit wird durch die Infektion und die körpereigene Immunantwort auf die Infektion verursacht. Unterschiedliche Sorten Borrelia spp. verschiedene klinische Manifestationen der Borreliose verursachen und dies erklärt die Unterschiede zwischen der Erkrankung in Europa und der Erkrankung in den USA.

Obwohl die Inzidenz ansteigt, ist dies wahrscheinlich auf eine bessere Erkennung und Überwachung zurückzuführen1. Es ist immer noch eine seltene Krankheit.

Pathophysiologie

Die verantwortlichen Spirochären werden von Host zu Host von übertragen Ixodes spp. oder Rehe tickt. Das Verständnis des Lebenszyklus dieser Organismen vermittelt ein besseres Verständnis der Epidemiologie, anderer klinischer Aspekte und der Prävention von Borreliose. Das Ixodes Tick:

  • Besteht aus verschiedenen Arten, die in verschiedenen Regionen der Welt vorkommen.
  • Tritt im Sommer in einer Larvenform auf und ernährt sich nur einmal von einem Wirtstier (oft einer Maus).
  • Im Frühjahr wird die Larve zur Nymphe und ernährt sich wiederum nur einmal von einem ähnlichen tierischen Wirt. Menschen können Opfer im Nymphenstadium sein (die meisten Zeckenstiche beim Menschen treten zu dieser Zeit im Frühling und Frühsommer auf).
  • Im Herbst taucht die erwachsene Zecke endlich wieder einmal auf, um sich von Hirschen zu ernähren. Menschen können in dieser Phase Gastgeber sein.

Die verantwortlichen Spirochären:

  • Wird durch das Häkchen übertragen. Die Zecke muss sich von einem Wirt ernährt haben, der signifikant mit Spirochäten infiziert ist, um die Infektion auf den Menschen zu übertragen.
  • Sobald es die Zecke infiziert, muss es einen bestimmten Zyklus der Vermehrung und Verbreitung in den Speicheldrüsen der Zecke durchlaufen, bevor es an das Tieropfer weitergegeben werden kann. Bevor eine Infektion weitergegeben werden kann, muss eine Person einige Zeit an eine Person angehängt werden.

Sobald der Spirochaete den Wirt infiziert, kann dies eine der folgenden Konsequenzen haben:

  • Die Infektion wird durch die Wirtsabwehr beseitigt. Dies bedeutet, dass die Person keine klinischen Manifestationen hatte, asymptomatisch, aber seropositiv.
  • Der Organismus breitet sich durch direkte Invasion aus. Es wird angenommen, dass dies ein Merkmal bei früher Krankheit ist. Es wird zum Beispiel angenommen, dass das Erythem migrans aus der entzündlichen Reaktion auf die direkte Invasion des Organismus in die Haut resultiert.
  • Der Organismus regt im Wirt eine Immunantwort an, die eine Vielzahl klinischer Manifestationen im Körper verursacht. In solchen Fällen gibt es keine Hinweise auf eine direkte Bakterieninvasion. Die Manifestationen der Lyme-Borreliose beziehen sich auf das Besondere Borrelia spp. Belastung beteiligt. Bestimmte Stämme finden sich beispielsweise in verschiedenen Ländern2:
    • B. garnii, gefunden in Europa, ist mit neurologischen Erkrankungen assoziiert.
    • B. afzelii aus Europa ist mit Akrodermatitis chronica atrophicans assoziiert.
    • B. burgdorferi Sensu stricto ist die einzige in den USA isolierte Spezies mit einem assoziierten Muster von muskuloskelettalen und neurologischen Komplikationen.
    • B. valaisiana hat eine relativ hohe Prävalenz in britischen Zecken und verursacht nur selten das klassische Erythem migrans Hautausschlag.
    • Alle Stämme kommen aber in Großbritannien vor B. garnii ist am weitesten verbreitet.

Epidemiologie1

  • In Großbritannien gehören zu den Infektionsgebieten Exmoor, der New Forest, die South Downs, Teile von Wiltshire und Berkshire, Surrey, West Sussex, Thetford Forest, der Lake District, die Moore von North Yorkshire und die schottischen Highlands.
  • Es wird berichtet, dass etwa 15% der bestätigten Fälle im Ausland und hauptsächlich von Urlaubern erworben wurden. Die Mehrheit wird in den USA, Frankreich, Deutschland, Skandinavien und anderen nord- und mitteleuropäischen Ländern erworben. In letzter Zeit hat die Zahl der Fälle in Großbritannien, die in Mittel- und Osteuropa erworben wurden, zugenommen. Die Infektion kann auch in gemäßigten Waldgebieten Asiens einschließlich Russland, China und Japan gefunden werden.
  • Laborgesicherte Berichte über die Lyme-Borreliose sind seit Beginn der Berichterstattung im Jahr 1986 stetig gestiegen. Zu der beobachteten Zunahme haben mehrere Faktoren beigetragen, darunter ein erhöhtes Bewusstsein für die Krankheit, Zugang zu diagnostischen Einrichtungen, empfindlichere Diagnosemethoden und das 1996 eingeführte erweiterte Überwachungssystem ) und seit 2000 eine umfassendere Berichterstattung über Fälle. Andere mögliche Faktoren, die zu einem echten Anstieg führen können, sind sukzessive milde Winter, die die geografische Reichweite von Gebieten mit einem an die Zecke angepassten Klima sowohl in Großbritannien als auch in Europa erhöhen, mehr Urlaubsreisen in hoch endemische Gebiete und die zunehmende Beliebtheit von Ferien mit Wandern und Mountainbiken.
  • In England und Wales wurden seit Beginn der verstärkten Überwachung im Jahr 1997 mehr als 6.900 Fälle gemeldet. Die mittlere Inzidenzrate der bestätigten Fälle beträgt jetzt etwa 1,73 Fälle pro 100.000 Einwohner. Im Jahr 2015 gab es in England und Wales 730 bestätigte Fälle. Es wird angenommen, dass es viele weitere Fälle ohne Diagnosestellung gibt, wobei die tatsächliche Inzidenz auf 3.000 Fälle pro Jahr geschätzt wird3. Rund 15-18% werden im Ausland erworben.
  • Fälle treten während des ganzen Jahres auf, aber der Höhepunkt liegt in den Sommermonaten.
  • Lyme-Borreliose betrifft Menschen jeden Alters und Geschlechts, aber die höchsten Altersgruppen sind 45-64 und 24-44.

Präsentation2, 4

Einige der Infizierten haben keine Symptome. Patienten mit Lyme-Borreliose erinnern sich vielleicht nicht an die oft harmlose Zecke gebissen. Die Darstellung hängt vom Krankheitsstadium ab.

Frühe Lyme-Borreliose (Stadium 1 oder lokalisierte Krankheit)

Die charakteristische Manifestation ist das Erythem migrans:

  • Ein kreisförmiger Ausschlag an der Stelle des infektiösen Zeckenanhangs, der vom Biss ausstrahlt, innerhalb von 3-36 Tagen.
  • In Europa wurde festgestellt, dass dies in bis zu 90% der Fälle das präsentierende Zeichen ist und möglicherweise die einzige Manifestation ist. Die Literatur variiert in diesem Punkt und kann auf unterschiedliche Arten der Erde zurückzuführen sein. Es kann in nur 60% der Fälle auftreten3.
  • Der Ausschlag ist rund oder oval und rosa, rot oder violett. Es gibt oft ein zentrales Erythem, das um ihn herum sparsam ist und ein zielartiges Erscheinungsbild ergibt. Der Durchmesser ist normalerweise größer als 5 cm. Das zielähnliche Erscheinungsbild ist bei in Europa erworbenen Infektionen üblich.
  • Die Art des Ausschlags und die Wahrscheinlichkeit seines Auftretens hängen zum Teil von der betroffenen Art ab und unterscheiden sich daher zwischen den Kontinenten. Bei einer Infektion, die in den USA erworben wurde, ist das klassische Aussehen der zentralen Substanz seltener und die Läsion kann eine einheitliche Farbe haben. Es kann sein, dass bis zu zwei Drittel der Erythema migrans-Läsionen dieses "Zielobjekt" nicht aufweisen, was zur diagnostischen Herausforderung beiträgt5.
  • Unbehandelt, kann dies einige Wochen dauern, wird aber irgendwann aufgelöst.
  • In Europa hatten rund ein Drittel unspezifische grippeähnliche Symptome.

Erythema migrans Ausschlag

Erythema migrans

Disseminierte Borreliose (Stadium 2)

Dieses disseminierte Stadium wird immer noch als frühe Infektion betrachtet und tritt Tage bis Monate später auf:

  • Grippeähnliche Krankheit: Symptome sind Gelenk- und Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Übelkeit oder Erbrechen. Dies ist in den USA häufiger.
  • Neurologische Störungen oder Neuroborreliose (10% der unbehandelten Fälle):
    • In Europa ist dies nach Erythem migrans die zweithäufigste Darstellung.
    • Einseitige oder bilaterale Fazialisparesen sind die häufigsten neurologischen Manifestationen in Europa und den USA. Selten können andere Hirnnerven betroffen sein.
    • Meningismus und Meningitis können alleine oder bei anderen neurologischen Manifestationen auftreten. Es liegt normalerweise am milden Ende des Spektrums, kann jedoch schwerwiegender sein.
    • Leichte Enzephalitis, die zu Unwohlsein und Müdigkeit führt.
    • Periphere Mononeuritis
    • Lymphozytäre Meningoradikulitis (Bannwarth-Syndrom), die in Europa häufiger ist als in den USA.
  • Herz-Kreislauf-Probleme: Myopericarditis kann auftreten, ist jedoch in Großbritannien selten. Dies kann bei Synkope, Brustschmerzen oder Atemnot auftreten. Das EKG zeigt einen atrioventrikulären oder ersten Herzblock.
  • Lymphozytome: Hierbei handelt es sich um blaurote, noduläre Läsionen, die mit Lymphozyten infiltriert sind. Sie erscheinen normalerweise am Ohrläppchen oder an der Brustwarze. Sie kommen gelegentlich in Europa vor und sind in den USA sehr selten.

Späte Manifestationen der Borreliose (Stadium 3)

  • Arthritis: Dies ist in Großbritannien ungewöhnlich, kann jedoch vorliegen, wenn in den USA eine Infektion erworben wird. In der Regel kommt es in einem oder mehreren großen Gelenken, insbesondere im Knie, zu wiederkehrenden Angriffen6. Es stellt sich oft als großer Knieerguss oder Baker-Zyste dar. Es kommt gelegentlich zu einem chronischen arthritischen Zustand.
  • Akrodermatitis chronica atrophicans: Dies ist eine seltene Hauterkrankung, die Jahre nach der Infektion auftreten kann. Extensorflächen der Gliedmaßen entwickeln blau-rote Verfärbung und Schwellung. Es kann eine periphere Neuropathie geben.
  • Späte neurologische Erkrankungen: Dazu gehören Polyneuropathie, chronische Enzephalomyelitis, Schwindel und Psychose.
  • Chronische Lyme-Borreliose (persistierende Symptome trotz adäquater Therapie) und „Post-Lyme-Syndrom“ (als ähnlich dem chronischen Fatigue-Syndrom oder Fibromyalgie beschrieben), beide sehr umstrittene Bereiche3.

Differenzialdiagnose

Von Erythem migrans4:

  • Überempfindlichkeitsreaktion auf einen Zecken- oder anderen Insektenstich. (Weniger als 5 cm und normalerweise in wenigen Tagen auflösen).
  • Scherpilzflechte.
  • Cellulitis
  • Urtikaria
  • Erythema nodosum.
  • Erythema anulareifugum.
  • Erythema multiforme.
  • Granuloma anulare.
  • Kontaktdermatitis oder diskoidales Ekzem.

Zu den Infektionen, die bestimmte Aspekte der typischen Multisystemerkrankung bei chronischer Borreliose nachahmen können, gehören:

  • Virusinfektionen - zum Beispiel:
    • Parvovirus B19
    • West-Nil-Virusinfektion
  • Bakterielle infektionen - zum beispiel:
    • Rückfallfieber
    • Syphilis
    • Leptospirose
    • Mykoplasmen
    • Infektiösen Endokarditis

Untersuchungen1, 5

Wann nicht testen?

Menschen mit einem typischen Ausschlag an Erythem migrans sollten mit Antibiotika behandelt werden (siehe Abschnitt „Management“ unten) und nicht getestet werden. Dies liegt daran, dass der Antikörpertest in diesem Stadium eine sehr geringe Empfindlichkeit aufweist, da die Entwicklung der Antikörperreaktion einige Zeit in Anspruch nimmt. Falsche Negative in der Akutphase betragen sogar bei Patienten mit disseminierter Erkrankung bis zu 50%.

Tests sollten nicht für das Screening auf Lyme-Borreliose bei Menschen mit geringem Infektionsrisiko und unspezifischen Symptomen verwendet werden, da dies einen schlechten positiven Vorhersagewert hat.

Wann und wie testen?

Wenn Sie einen Test auf Lyme-Borreliose in Betracht ziehen, ist es ratsam, dies zuerst mit dem örtlichen Mikrobiologen, einem Spezialisten für Infektionskrankheiten oder mit dem Labor für seltene und importierte Krankheitserreger (RIPL) von Public Health England (PHE) zu besprechen. RIPL kann unter der Werktagsarbeitszeit unter 01980 612348 telefonisch kontaktiert werden.

Personen ohne Hautausschlag, aber mit Symptomen, die auf eine Lyme-Borreliose hinweisen, und ein angemessenes Risiko einer Zeckenexposition haben, sollten Serum gegen Antikörper einnehmen B. burgdorferi. Dies wird dann in NHS-Laboratorien mit einem international anerkannten zweistufigen Ansatz analysiert. Bevor Sie Tests anfordern, bewerten Sie das Expositionsrisiko aus der Anamnese. Geben Sie auf Anfrage das Datum des Zeckenbisses und den Beginn der Krankheit an.

Wenn ein erster Test negativ ist, die Symptome jedoch andauern, lohnt es sich, 3-4 Wochen später eine Wiederholungsprobe zu senden.

Bei späten oder verbreiteten Fällen ist der Test bis zu 100% empfindlich. Bei frühen disseminierten neurologischen oder kardialen Komplikationen ist die Sensitivität ebenfalls sehr hoch.

In Lyme-Arthritis, Synovialflüssigkeit PCR-Test für B. burgdorferi Die DNA ist oft positiv, wenn keine Antibiotika-Behandlung durchgeführt wurde6.

Verwaltung1, 4

Wie verwalte ich einen Zeckenbiss?

  • Wenn das Häkchen noch angehängt ist, entfernen Sie es. Fassen Sie die Zecke mit einer Feinspitze oder einer Präzisionspinzette und ziehen Sie sie ohne zu verdrehen nach oben.
  • Anschließend die Haut mit Wasser und Seife oder einem antiseptischen Mittel reinigen.
  • Die Zecke kann im normalen Hausmüll entsorgt werden.
  • KEIN Vaseline-, Alkohol- oder Nagellackentferner verwenden oder die Zecke verbrennen.
  • Für diejenigen, die regelmäßig Zecken ausgesetzt sind, sind Entfernungsgeräte in Tierärzten oder Tierhandlungen erhältlich.
  • Antibiotikaprophylaxe wird in Großbritannien nach einem Zeckenbiss NICHT routinemäßig empfohlen. (Beratung bei immungeschwächten Personen oder Personen mit hohem Risiko.)

Wie man einen Patienten mit Erythem migrans und Zeckenstich oder wahrscheinlicher Exposition behandelt
Blutuntersuchungen sind NICHT erforderlich. Die Diagnose kann klinisch gestellt werden.

2-3 Wochen mit einem oralen Antibiotikum behandeln:

  • Doxycyclin 100 mg bd oder Amoxicillin 500 mg tds.
  • Cefuroxim 500 mg bd, wenn beide kontraindiziert sind und es keine Anaphylaxie mit Penicillinen in der Vorgeschichte gibt.
  • Verwenden Sie für Kinder unter 12 Jahren Amoxicillin in altersabhängigen Dosen gemäß der British National Formulary (BNF) oder Cefuroxim 5 mg / kg zweimal täglich (maximal 500 mg pro Dosis und unter der Annahme, dass keine Anaphylaxie mit Penicillinen in der Anamnese vorliegt).
  • Verwenden Sie für stillende Frauen Amoxicillin oder Cefuroxim.
  • Verwenden Sie für schwangere Frauen Amoxicillin oder Cefuroxim und informieren Sie einen Geburtshelfer. Lyme-Borreliose birgt ein geringes direktes Risiko für die Schwangerschaft; Es besteht jedoch ein mögliches Risiko einer Uteruskontraktion nach einer Reaktion auf die Behandlung. (Jarisch-Herxheimer-Reaktion - eine Reaktion, die bei jeder antibiotischen Behandlung der Lyme-Borreliose bei 15% der Menschen in den ersten 24 Stunden auftreten kann und mit einer allergischen Reaktion verwechselt werden kann.)

Wie man einen Patienten mit einem möglichen Erythem migrans behandelt, jedoch ohne Anamnese oder wahrscheinliche Exposition gegenüber Zeckenbissen
Lassen Sie sich von einem Spezialisten für Infektionskrankheiten, der RIPL oder einem Dermatologen über die Notwendigkeit von Tests und Antibiotika beraten.

Wie man einen Patienten mit grippeähnlichen Symptomen und einer Exposition bei Zeckenbissen behandelt
Lassen Sie sich von einem Spezialisten für Infektionskrankheiten oder der RIPL beraten.

Wie man einen Patienten mit einer isolierten Fazialisparese und einer Vorgeschichte von Erythem migrans in der letzten Zeit oder Zeckenbisse behandelt

  • Testen Sie auf Antikörper gegen B. burgdorferi sensu lato.
  • Diskutieren Sie mit einem Spezialisten für Infektionskrankheiten oder der RIPL.
  • In der Regel erfolgt die Behandlung mit oralen Antibiotika als Erythema migrans.

Wie man einen Patienten mit anderen systemischen Manifestationen behandelt (andere neurologische, kardiale oder Gelenkbeteiligung)

  • Wenden Sie sich für eine sofortige Fachbewertung.
  • Der Patient kann intravenöse Antibiotika benötigen7.
  • Patienten mit kardialen Symptomen benötigen möglicherweise eine temporäre Stimulation.
  • Gelegentlich benötigen Patienten mit persistierender Arthritis eine arthroskopische Synovektomie.

Behandlung eines Patienten mit möglicher Akrodermatitis chronica atrophicans oder Borreliallymphozytom
Wenden Sie sich zur Diagnose und Behandlung an einen Dermatologen.

Prognose3, 8

Borreliose ist selten tödlich. Die Prognose ist in der Regel auch in unbehandelten Fällen gut4. Antibiotika zur Behandlung der frühen Borreliose sind sehr wirksam5. Spätere Stadien entwickeln sich viel seltener bei Menschen, die aufgrund einer frühen Erkrankung angemessen behandelt wurden.

Es gibt enorme Kontroversen über die chronische Lyme-Borreliose und das Post-Lyme-Borreliose-Syndrom. Beide haben keine allgemein akzeptierten Definitionen und beide repräsentieren eine heterogene Mischung von Symptomen, die bei anderen Erkrankungen üblich sind. Im Allgemeinen neigen die wissenschaftliche Gemeinschaft und die nationalen Richtlinien dazu, den Vorschlag, dass diese Symptome auf eine Lyme-Borreliose-Erkrankung oder eine frühere Infektion zurückzuführen sind, abzulehnen, und betonen, dass es keine Belege für die Verwendung von Langzeit- oder Wiederholungskursen von Antibiotika für diese Erkrankungen gibt. Advocacy-Gruppen wie die International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), einige Gruppen von Alternativmedizinern und Medienberichte stimmen nicht überein, was zu einer bitteren Rechtsprechung in den USA führt. Dadurch bleiben die Patienten in der Mitte stecken, wissen nicht, an wen sie glauben sollen, und sie verlieren das Vertrauen in das medizinische System, um ihnen bei ihren Symptomen zu helfen. Die PHE-Leitlinien in England weisen darauf hin, dass jeder, der einen positiven Lyme-Test in einem Nicht-NHS-Labor durchlaufen hat, diesen in einem NHS-Test wiederholen lassen sollte, was auf mangelndes Vertrauen in viele kommerzielle oder alternative Tests schließen lässt. Unabhängig von den Rechten der Situation ist die betroffene Person durch die Symptome oft sehr behindert und braucht Zeit und Einfühlungsvermögen, um einen Diagnose- und Managementplan zu erhalten. Der Rat eines Spezialisten für Infektionskrankheiten kann hilfreich sein, um diagnostische Schlussfolgerungen zu ziehen.

Verhütung9

Maßnahmen zur Verringerung der Infektion in mit Zecken verbundenen Bereichen:

  • Tragen Sie lange Haare unter einem Hut.
  • Bleiben Sie in der Mitte der Wege und vermeiden Sie unnötige Bürsten mit Laub.
  • Vermeiden Sie möglichst bewaldete Flächen. Bei gemähten Grasflächen ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass Zecken vorhanden sind.
  • Beine und Arme bedeckt halten (Hose in Socken tragen).
  • Verwenden Sie ein Insektenschutzmittel (das DEET oder PMD enthält).
  • Untersuchen Sie die Haut während des Tages regelmäßig in gefährdeten Bereichen (insbesondere Leisten-, Achselhöhlen- und Haaransatz).

Es gibt keinen menschlichen Impfstoff, um die Lyme-Borreliose zu verhindern.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Zecke entfernen; Lyme-Borreliose-Aktion

  • Europäische Konzertierte Aktion zur Lyme-Borreliose (EUCALB)

  • Stanek G., Wormser GP, Gray J, et al; Lyme-Borreliose. Lanzette. 2012, Februar 4379 (9814): 461–73. doi: 10.1016 / S0140-6736 (11) 60103-7. Epub 2011 6. September

  1. Lyme-Borreliose: Anleitung, Daten und Analyse; Public Health England

  2. Die Epidemiologie, Prävention, Untersuchung und Behandlung der Lyme-Borreliose bei Patienten im Vereinigten Königreich: eine Stellungnahme der British Infection Association; J Infizieren. Mai 5, 2011 (5): 329–38. Doi: 10.1016 / j.jinf.2011.03.006. Epub 2011 21. März

  3. Dubrey SW, Bhatia A, Woodham S. et al; Lyme-Borreliose im Vereinigten Königreich. Postgrad Med J. 2014 Jan90 (1059): 33-42. doi: 10.1136 / postgradmedj-2012-131522. Epub 2013 6. November

  4. Lyme-Borreliose; NICE CKS, Februar 2015 (nur UK-Zugang)

  5. Shapiro ED; Klinische Praxis. Lyme-Borreliose. N Engl J Med. 2014 Mai 1370 (18): 1724–31. doi: 10.1056 / NEJMcp1314325.

  6. Arvikar SL, Steere AC; Diagnose und Behandlung von Lyme-Arthritis. Infect Dis Clin North Am. 29. Juni 2015 (2): 269–80. Doi: 10.1016 / j.idc.2015.02.004.

  7. Leitlinien zur Diagnose und Behandlung der europäischen Lyme-Neuroborreliose; Europäische Vereinigung neurologischer Gesellschaften (2010)

  8. Lantos PM; Chronische Lyme-Borreliose. Infect Dis Clin North Am. 29. Juni 2015 (2): 325–40. Doi: 10.1016 / j.idc.2015.02.006.

  9. Aufgrund C, Fox W, Medlock JM, et al; Zeckenbissvorbeugung und Zeckenentfernung. BMJ. 2013 Dez 9347: f7123. doi: 10.1136 / bmj.f7123.

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