Akute Exazerbationen von COPD

Akute Exazerbationen von COPD

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Akute Exazerbationen von COPD

  • Epidemiologie und Ätiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Prognose
  • Verhütung

Siehe auch die separaten chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen, die Diagnose von COPD und das Management stabiler COPD-Artikel.

Exazerbationen einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) werden definiert als eine anhaltende Verschlechterung der Symptome des Patienten gegenüber seinem oder ihrem normalen stabilen Zustand, der über die normalen täglichen Schwankungen hinausgeht und zu Beginn akut ist. Häufig berichtete Symptome sind Atemnot, Husten, vermehrte Auswurfproduktion und Veränderung der Auswurffarbe[1]. Diese Änderung erfordert normalerweise eine Änderung der Medikation.

Epidemiologie und Ätiologie[2]

Die Häufigkeit akuter Exazerbationen steigt tendenziell mit zunehmender Schwere der zugrunde liegenden COPD[3]. Darüber hinaus tragen Exazerbationen zum Fortschreiten der Erkrankung bei. Manche Menschen sind besonders anfällig für Verschärfungen. Die genauen Gründe dafür sind nicht vollständig verstanden.

Verschärfungen der COPD sind eine häufige Ursache für die Zulassung. In Großbritannien macht jeder achte Notaufnahme die zweithäufigste Ursache für die Notaufnahme eines Krankenhauses aus[4].

Der Auslöser ist in den meisten Fällen eine Virusinfektion; Andere Ursachen sind bakterielle Infektionen, Luftschadstoffe und Umgebungstemperatur. Humanes Rhinovirus ist das am häufigsten isolierte Virus. Virale Ursachen neigen zu schwereren, länger andauernden Verschlimmerungen, die zum Krankenhausaufenthalt führen.

  • Bekannte virale Ursachen für COPD-Exazerbationen umfassen Rhinoviren, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, Adenovirus und respiratorisches Synzytialvirus.
  • Bakterielle Infektionen, die von der Gemeinde erworben wurden, sind häufig auf die Ursache von Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae und seltener Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa kann auch COPD-Verschlimmerungen verursachen.
  • Übliche Schadstoffe wie Stickstoffdioxid, Partikel, Schwefeldioxid und Ozon können ebenfalls Exazerbationen auslösen.

Präsentation[1, 4]

Eine Verschlechterung der COPD führt zu einer akuten Verschlechterung der Atmungssymptome, insbesondere zu Atemnot und Husten, zu einem erhöhten Sputumvolumen und / oder zu einer Veränderung der Farbe des Sputums. Exazerbationen von COPD können mit den folgenden Symptomen verbunden sein:

  • Erhöhte Dyspnoe.
  • Verstärkter Husten; erhöhte Sputum-Purulenz und erhöhtes Sputum-Volumen.
  • Symptome der oberen Atemwege (z. B. Erkältungen und Halsschmerzen).
  • Erhöhte Atemnot und Engegefühl in der Brust.
  • Unwohlsein.
  • Reduzierte Belastungstoleranz.
  • Flüssigkeitsretention.
  • Erhöhte Müdigkeit.
  • Atemnot mit Dyspnoe und Tachypnoe, akute Verwirrung, erhöhte Zyanose, peripheres Ödem.
  • Atemstillstand - kann sich entwickeln und eine nichtinvasive Beatmung (NIV) erfordern.

Differenzialdiagnose[2, 4]

Andere Ursachen für ähnliche Symptome bei Patienten mit COPD sind:

  • Lungenentzündung
  • Pneumothorax
  • Herzinsuffizienz
  • Lungenembolus
  • Lungenkrebs
  • Obstruktion der oberen Atemwege
  • Pleuraerguss
  • Wiederkehrende Aspiration
  • Rippenbruch
  • Bronchiektasie

Untersuchungen[1]

Lungenfunktionstests sind während einer Verschlimmerung nicht zuverlässig und werden daher nicht als Routineuntersuchung empfohlen. In der Primärversorgung wird das Senden einer Auswurfprobe nicht empfohlen. Die Bewertung ist klinisch und beinhaltet die Erfassung einer Anamnese, die Untersuchung der Brust und die Überprüfung der Temperatur und der peripheren Sauerstoffsättigung.

Im Krankenhaus:

  • CXR.
  • Arterielle Blutgase.
  • FBC, Nierenfunktionstests und Elektrolyte.
  • Elektrokardiogramm (EKG): für Komorbiditäten und Differentialdiagnosen.
  • Sputumkulturen.
  • Blutkultur bei Pyrexie
  • Theophyllin-Ebene, wenn sich die Person unter Theophyllin-Behandlung befindet.

Verwaltung[1, 4]

Beurteilung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung

Die Bewertung des Schweregrads umfasst die Beurteilung, ob die Person zu Hause verwaltet werden kann oder ob sie zugelassen werden muss. Die folgenden Merkmale weisen darauf hin, dass die Person möglicherweise im Krankenhaus behandelt werden muss:

  • Markierte Dyspnoe.
  • Tachypnoe
  • Gedämpfte Lippenatmung.
  • Verwendung von Hilfsmuskeln (Sternomastoideus und Bauchmuskeln) in Ruhe.
  • Akute Verwirrung oder Bewusstseinsstörung.
  • Neu auftretende Zyanose.
  • Verschlechterung des peripheren Ödems.
  • Schnelle Einsetzrate.
  • Deutliche Verringerung der Aktivitäten des täglichen Lebens.
  • Unfähigkeit, zu Hause zurechtzukommen.
  • Schlechter oder sich verschlechternder Allgemeinzustand.
  • Bereits zu Hause Sauerstoff-Therapie erhalten.
  • Sauerstoffsättigungswerte <90%.

Intermediate Care: Krankenhaus-zu-Haus-Programme, die von Atmungsteams in der Gemeinschaft bereitgestellt werden, sind möglicherweise in einigen Gebieten verfügbar und stellen eine Alternative zur Krankenhauseinweisung dar.

  • Krankenhaus-zu-hause- und Assisted-Entlassungsprogramme sind sicher und wirksam und sollten als Alternative für die Behandlung von Patienten mit COPD-Verschlimmerung verwendet werden, die andernfalls aufgenommen werden müssten oder im Krankenhaus bleiben müssten.
  • Derzeit liegen keine ausreichenden Daten vor, um konkrete Empfehlungen zu geben, welche Patienten mit einer Exazerbation am besten für ein Hospital-at-Home oder eine vorzeitige Entlassung geeignet sind.
  • Die Auswahl der Patienten für ein Krankenhaus oder ein Entlassungsassistent sollte von den verfügbaren Ressourcen und dem Fehlen von Faktoren abhängen, die mit einer schlechteren Prognose verbunden sind - beispielsweise Azidose. Die Patientenpräferenz sollte nach Möglichkeit berücksichtigt werden.

Management in der allgemeinen Praxis

  • Die meisten Exazerbationen können in der Gemeinschaft mit Bronchodilatatoren, normalerweise Steroiden und manchmal Antibiotika behandelt werden.
  • Erhöhen Sie die Dosis oder die Häufigkeit von kurzwirksame Bronchodilatatoren (Inhalatoren, die mit einem Abstandshalter verwendet werden, sind genauso wirksam wie Vernebler).
  • Orale Steroide:
    • Prednisolon 30 mg täglich für 7-14 Tage (für alle Patienten mit signifikanter Zunahme der Atemnot, sofern keine Kontraindikation vorliegt).
    • Bei längerer Kortikosteroidtherapie gibt es keinen Vorteil.
    • Bei Patienten, die häufige orale Kortikosteroide benötigen, sollte eine Osteoporose-Prophylaxe in Betracht gezogen werden.
    • Das Nationale Institut für Spitzenleistungen in den Bereichen Gesundheit und Pflege (NICE) erarbeitet derzeit ein Update für 2019 über die Verwendung von Steroiden in dieser Situation, daher kann sich die Beratung ändern.
  • Antibiotika[5]:
    • Der Wert von Antibiotika in dieser Situation ist unsicher und Studien zeigen widersprüchliche Ergebnisse[6].
    • Viele Exazerbationen werden durch eine Virusinfektion ausgelöst und sprechen nicht auf Antibiotika an.
    • Betrachten Sie eine Antibiotika-Behandlung, wenn der Auswurf eitrig ist oder Anzeichen einer Konsolidierung vorliegen. Berücksichtigen Sie außerdem den Schweregrad der Symptome, die Vorgeschichte früherer Exazerbationen und die Notwendigkeit einer Krankenhausaufnahme, Ergebnisse früherer Sputumkultur und das Risiko, bei wiederholten Antibiotikakursen Resistenzen zu entwickeln.
    • Wenn Sputum in die Kultur geschickt wurde, sollte die Angemessenheit der Antibiotika-Behandlung mit der Laborkultur und den Sensitivitäten geprüft werden, sobald sie verfügbar sind.
    • Wenn keine Antibiotika verabreicht werden, raten Sie dringend, Hilfe zu suchen, wenn sich die Beschaffenheit des Auswurfs ändert oder wenn sich die Symptome verschlimmern.
    • In der Grundversorgung stehen in erster Linie Amoxicillin (500 mg TDS für fünf Tage), Doxycyclin (200 mg, dann 100 mg od. Weitere vier Tage) oder Clarithromycin (500 mg Td. Für fünf Tage) zur Verfügung.
  • Sauerstoff Therapie: Dies wird nur angezeigt, wenn die Sauerstoffsättigungswerte unter den Zielwerten der Person liegen. Siehe die separate Verwendung der Sauerstofftherapie im COPD-Artikel.
  • Überwachung der Wiederherstellung:
    • Vereinbaren Sie eine entsprechende Überprüfung. Überwachen Sie die Sauerstoffsättigungen.
    • Bestimmen Sie die optimale Therapie.
    • Vereinbaren Sie ggf. eine multidisziplinäre Beurteilung. Erwägen Sie die Einbeziehung von Fachleuten wie einer Matrone der Gemeinschaft, spezialisierten Beatmungspersonal und Physiotherapeuten.

Selbstverwaltung

  • Ermutigen Sie Menschen mit dem Risiko einer Verschlimmerung, schnell auf die Symptome einer Verschlimmerung zu reagieren, indem Sie:
    • Beginn der oralen Kortikosteroidtherapie (sofern nicht kontraindiziert), wenn erhöhte Atemnot die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigt.
    • Beginn der Antibiotika-Therapie, wenn der Auswurf eitrig ist.
    • Anpassung der Bronchodilatator-Therapie zur Kontrolle der Symptome.
  • Personen, die das Risiko einer Verschlimmerung haben, sollten Antibiotika- und Kortikosteroidtabletten zu Hause aufbewahren. Überwachen Sie die Verwendung dieser Medikamente und raten Sie den Personen, sich an einen Arzt zu wenden, wenn sich ihre Symptome nicht verbessern. Informieren Sie sich über Risiken und Nutzen von Medikamenten und darüber, wie und wann sie richtig eingenommen werden.

Krankenhausmanagement

Weiteres Management im Krankenhaus:

  • Zur Durchführung einer Bronchodilatortherapie können entweder Handinhalatoren oder Vernebler verwendet werden. Wenn Sie Letzteres verwenden, wechseln Sie so schnell wie möglich wieder zu Inhalatoren, um die Entlassung aus dem Krankenhaus zu erleichtern. Wenn eine Person mit COPD hyperkapnisch oder azidotisch ist, sollte der Vernebler eher mit Druckluft als mit Sauerstoff angetrieben werden (um eine Verschlechterung der Hyperkapnie zu vermeiden).
  • Gegebenenfalls sollte Sauerstoff verabreicht werden, um das SaO zu erhalten2 innerhalb des individualisierten Zielbereichs. Überwachen Sie regelmäßig die arteriellen Blutgase.
  • Verwenden Sie wie oben beschrieben systemische Kortikosteroide und Antibiotika. Geben Sie zusätzlich Antibiotika, wenn CXR eine Konsolidierung zeigt. Wenn ein Antibiotikum angezeigt ist, verwenden Sie nach Möglichkeit eine orale Behandlung. Wenn eine intravenöse Therapie erforderlich ist, überprüfen Sie dies nach 48 Stunden und treten Sie nach Möglichkeit zurück[5].
  • Betrachten Sie intravenöse Theophyllinen mit entsprechender Überwachung, wenn die Reaktion auf vernebelte Bronchodilatatoren schlecht ist.
  • Beurteilung der Notwendigkeit einer nichtinvasiven Beatmung (NIV):
    • Betrachten Sie NIV für Patienten, die langsam von der invasiven Beatmung entwöhnt werden.
    • Verwenden Sie NIV für anhaltendes hyperkapnisches Beatmungsversagen trotz optimaler medikamentöser Therapie.
    • NIV sollte in einem speziellen Rahmen von geschultem, erfahrenem Personal bereitgestellt werden, das sich seiner Grenzen bewusst ist.
    • Erforderlichenfalls sollte eine Behandlung auf Intensivstationen einschließlich invasiver Beatmung zur Verfügung gestellt werden.
    • Betrachten Sie Doxapram nur, wenn NIV nicht verfügbar ist.
  • Beurteilen Sie die Notwendigkeit einer Intubation anhand des Alters, des erzwungenen exspiratorischen Volumens in einer Sekunde (FEV1), des Funktionsstatus, des Body-Mass-Index (BMI), des Bedarfs an Sauerstoff, wenn dies stabil ist, Komorbiditäten und früherer Einweisungen in Intensivstationen.
  • Erwägen Sie eine Physiotherapie, bei der positive exspiratorische Druckgeräte für ausgewählte Personen mit COPD-Verschlimmerung eingesetzt werden, um das Auswaschen zu erleichtern

Überwachung der Wiederherstellung:

  • Beurteilen Sie regelmäßig die Symptome und beobachten Sie die Funktionsfähigkeit. Führen Sie nicht routinemäßig eine tägliche Überwachung des exspiratorischen Flusses oder des FEV1 durch.
  • Wiederholen Sie die arteriellen Blutgasmessungen regelmäßig entsprechend der Reaktion auf die Behandlung.
  • Verwenden Sie die Pulsoximetrie, um die Erholung nach einem nicht-hyperkapnischen, nicht-azidotischen Atemstillstand zu überwachen.
  • Verwenden Sie intermittierende arterielle Blutgasmessungen, um die Erholung von hyperkapnischem oder azidotischem Atmungsversagen zu überwachen, bis die Person stabil ist.
  • Wechseln Sie zu Handheld-Inhalatoren, wenn der Zustand stabil ist.

Vor der Entladung:

  • Überprüfen Sie, ob die Ergebnisse der Oxymetrie oder des arteriellen Blutgases bei Patienten mit Atemstillstand zufriedenstellend sind.
  • Spirometrie durchführen.
  • Stellen Sie eine optimale Erhaltungstherapie wieder her und beurteilen Sie die Routinepflege.
  • Vereinbaren Sie Follow-up und häusliche Pflege.
  • Geben Sie klare Anweisungen zur korrekten Anwendung von Medikamenten (einschließlich Sauerstoff) und zum Absetzen der Kortikosteroidbehandlung. Stellen Sie sicher, dass die Patienten über die optimale Behandlungsdauer und die nachteiligen Auswirkungen einer längeren oralen Kortikosteroidtherapie informiert sind.
  • Bewerten Sie die täglichen Lebensformen formal, wenn weiterhin Bedenken bestehen, wie die Person zu Hause zurechtkommt.

Prognose

  • COPD-Exazerbationen gehen mit einer erhöhten Mortalität, einer beschleunigten Abnahme der Lungenfunktion und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität einher[7].
  • Exazerbationen der COPD, die eine Krankenhauseinweisung erfordern, sind mit einer stationären Sterblichkeitsrate von 3 bis 4% verbunden, die bei Personen, die auf einer Intensivstation behandelt werden müssen, auf 11 bis 24% ansteigt[4]. Die britische nationale vertrauliche Untersuchung der Ergebnisse von Patient Outcome and Death 2015 ergab, dass mehr als 25% der Patienten, die akute NIV erhielten, wegen COPD-Verschlimmerung im Krankenhaus starben[8].
  • Die Grundfunktion der Lungenfunktion ist der beste Prädiktor für Mortalität und wiederholte Aufnahme[9].
  • Rezidivierende Exazerbationen führen zu einer beschleunigten Abnahme der Lungenfunktion[10].
  • Während einer COPD-Exazerbation halten die Symptome in der Regel 7-10 Tage an, können jedoch länger dauern[2]. Nach acht Wochen sind 20% nicht in ihren Zustand vor der Exazerbation zurückgekehrt.
  • Eine Untersuchung von über 73.000 Patienten in Kanada ergab, dass weniger als die Hälfte der Patienten, die wegen einer Verschlimmerung ins Krankenhaus eingeliefert wurden, weitere fünf Jahre überlebte[11].

Verhütung[12]

Die Häufigkeit von Exazerbationen kann reduziert werden durch:

  • Raucherentwöhnung .
  • Lungenrehabilitation - kann die Risikofaktoren angehen, die modifiziert werden können, und die Häufigkeit von Exazerbationen reduzieren. Obwohl die Studienergebnisse gemischt sind, unterstützen sie per saldo den Einsatz der Lungenrehabilitation.
  • Geeignete Influenza-Impfung und Pneumokokken-Impfung.
  • Optimale Kontrolle der stabilen COPD. Bronchodilatator-Behandlung mit einem lang wirkenden Muskarin-Antagonisten (LAMA), lang wirkendem Beta2 Es wurde gezeigt, dass ein Agonist (LABA) oder eine Kombination aus beiden das Risiko schwerer Exazerbationen signifikant verringert. Siehe den separaten Artikel zur Verwaltung stabiler COPD.
  • Optimale Kontrolle relevanter Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit).
  • Die Verwendung kontinuierlicher prophylaktischer Antibiotika führt zu einem klinisch signifikanten Vorteil bei der Verringerung der COPD-Verschlimmerung bei Patienten mit häufigen Exazerbationen[13]. Dies muss jedoch mit den Risiken des Widerstands (sowohl des Einzelnen als auch der Gesellschaft insgesamt) und nachteiligen Auswirkungen in Einklang gebracht werden.

Die Auswirkungen von Exazerbationen können minimiert werden durch:

  • Erstellung von Selbstverwaltungsplänen, einschließlich Rat, um schnell auf die Symptome einer Verschlechterung zu reagieren.
  • Beginn einer geeigneten Behandlung mit oralen Steroiden und / oder Antibiotika.
  • Verwendung von NIV bei Indikation (dh anhaltendes hyperkapnisches Atemversagen trotz optimaler medizinischer Behandlung einschließlich Sauerstofftherapie).
  • Verwendung von Hospital-at-Home- oder Entlastungsprogrammen.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • British Thoracic Society

  1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung; NICE Guidance (Dezember 2018)

  2. Globale Strategie zur Diagnose, zum Management und zur Prävention chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen 2019; Globale Initiative für chronisch obstruktive Lungenerkrankung, 2019

  3. Merinopoulou E., Raluy-Callado M., Ramagopalan S., et al; COPD-Exazerbationen nach Schweregrad der Erkrankung in England. Int J Chron behindern Pulmon Dis. 2016 Apr 111: 697–709. doi: 10.2147 / COPD.S100250. eCollection 2016.

  4. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung; NICE CKS, Mai 2018 (nur Zugang für Großbritannien)

  5. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (akute Exazerbation): antimikrobielle Verschreibung; NICE Guidance (Dezember 2018)

  6. DJ Vollenweider, Frei A, Steurer-Stey CA, et al; Antibiotika zur Verschlimmerung chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen. Cochrane Database Syst Rev. 2018, Oktober 2910: CD010257. doi: 10.1002 / 14651858.CD010257.pub2.

  7. George C, Zermansky W, Hurst JR; Häufige Verschlimmerungen bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. BMJ. 2011 Apr 4342: D1434. doi: 10.1136 / bmj.d1434.

  8. Lane ND, Brewin K., Hartley TM et al; Spezialisierte Notfallversorgung und COPD-Ergebnisse. BMJ Open Respir Res. 2018, Oktober 145 (1): e000334. doi: 10.1136 / bmjresp-2018-000334. eCollection 2018.

  9. Flattet Y, Garin N, Serratrice J et al; Bestimmung der Prognose bei akuter COPD-Exazerbation. Int J Chron behindern Pulmon Dis. 2017, Januar 3112: 467–475. doi: 10.2147 / COPD.S122382. eCollection 2017.

  10. Qureshi H, Sharafkhaneh A, Hanania NA; Chronische obstruktive Lungenerkrankung: Exazerbationen: neueste Erkenntnisse und klinische Implikationen. Ther Adv Chronic Dis. 5. September 2014 (5): 212-27. doi: 10.1177 / 2040622314532862.

  11. Suissa S., Dell'Aniello S., Ernst P; Langzeitnaturgeschichte einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung: schwere Verschlimmerung und Mortalität. Thorax. November 2011 (11): 957–63. doi: 10.1136 / thoraxjnl-2011-201518. Epub 2012 8. Juni.

  12. Halpin DM, Miravitlles M., Metzdorf N. et al; Auswirkungen und Prävention schwerer COPD-Verschlimmerungen: eine Überprüfung der Beweise. Int J Chron behindern Pulmon Dis. 2017, Oktober 512: 2891-2908. doi: 10.2147 / COPD.S139470. eCollection 2017.

  13. Herath SC, Normansell R, Maisey S. et al; Prophylaktische Antibiotika-Therapie bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oktober 3010: CD009764. doi: 10.1002 / 14651858.CD009764.pub3.

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