Thrombozytopenie und Funktionsstörungen der Blutplättchen

Thrombozytopenie und Funktionsstörungen der Blutplättchen

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Thrombozytopenie und Funktionsstörungen der Blutplättchen

  • Ätiologie
  • Präsentation
  • Untersuchungen
  • Differenzialdiagnose
  • Verwaltung
  • Prognose

Thrombozytopenie bedeutet eine Verringerung der Thrombozytenzahl unter die normale Untergrenze, die normalerweise als 150 x 10 definiert ist9/ L.[1]Dies kann verschiedene Ursachen haben, einschließlich einer Verringerung der Blutplättchenproduktion, einer Verringerung des Blutplättchenüberlebens und einer Verdünnung der Blutplättchenzahlen infolge der Transfusion von Blut, das Blutplättchen enthält. Das Blutungsrisiko beruht nicht nur auf der Thrombozytenzahl. Alter, Komorbidität, die Notwendigkeit einer Antikoagulation, ein Risiko für ein Trauma und die Notwendigkeit einer Operation sollten bei der Behandlung von Patienten mit Thrombozytopenie in Betracht gezogen werden.[2]

Anomalien der Thrombozytenfunktion (Thrombozytopathie) umfassen eine Reihe vererbter und erworbener Defekte der Thrombozytenfunktion. Eine Thrombozytopathie kann eine Thrombose oder eine Blutungsneigung verursachen oder Teil einer größeren Erkrankung wie Myelodysplasie sein.

Ätiologie

Eine niedrige Thrombozytenzahl kann verschiedene Ursachen haben, z. B. die anfängliche Manifestation von Infektionen wie HIV und Hepatitis-C-Virus oder die Aktivität lebensbedrohlicher Erkrankungen wie der thrombotischen Mikroangiopathien.[3]

Störungen der Thrombozytenproduktion

Angeboren

  • Megakaryozytäre Hypoplasie - Unterentwicklung von Megakaryozyten, die sich normalerweise im Knochenmark entwickeln und Fragmente bilden, um Blutplättchen zu bilden - in der Regel autoimmunen oder infektiösen Ursprungs.
  • Thrombozytopenie / fehlende Radien (TAR-Syndrom) - radiale Aplasie oder Hypoplasie und Thrombozytopenie.
  • Bernard-Soulier-Syndrom (BSS).
  • Wiskott-Aldrich-Syndrom (WAS) - eine X-chromosomale rezessive Erkrankung, die durch Thrombozytopenie, Lymphopenie und unterdrückte zelluläre Immunität, Ekzem, malignes Lymphom gekennzeichnet ist.
  • May-Hegglin-Anomalie: Thrombozytopenie, Riesenplättchen und Leukozyteneinschlüsse (Döhle-Leukozyteneinschlüsse).
  • Angeborene Leukämie - zB in Verbindung mit dem Down-Syndrom.
  • Fanconi-Anämie.

Verminderte Produktion (Erkrankungen des Knochenmarks)
Siehe auch den separaten Artikel über Knochenmark- und Knochenmarkversagen.

  • Virusinfektionen - z. B. Herpes simplex, Cytomegalovirus, Varicella-Zoster, Epstein-Barr, Röteln, Enterovirus, Mumps, Hepatitis, HIV.
  • Aplastische Anämie.
  • Markinfiltration durch Malignität - z. B. Leukämie, Lymphom, Myelom, maligne metastatische Erkrankung.
  • Drogen - zB Chemotherapie.
  • Alkohol.
  • Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.
  • Megaloblastische Anämie.
  • Myelofibrose
  • Miliartuberkulose

Vermindertes Überleben von Blutplättchen

  • Immun-idiopathische Thrombozytopenie purpura (ITP), systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Antiphospholipid-Syndrom.
  • Thrombozytopenische Purpura nach der Transfusion (PTTP):
    • Antigene auf transfundierten Thrombozyten können nicht nur die transfundierten Thrombozyten, sondern auch die eigenen Thrombozyten des Patienten zerstören.
    • Es beginnt etwa 10 Tage nach der Transfusion, kann jedoch mehrere Wochen oder sogar mehrere Monate dauern.
  • Neugeborene alloimmune Thrombozytopenie (NAIT):
    • Tritt auf, wenn die Mutter mit väterlichen Antigenen Antikörper gegen fötale Blutplättchen produziert.
    • Es ist die häufigste Ursache einer schweren neonatalen Thrombozytopenie.
    • Häufig folgt eine scheinbar ereignislose Schwangerschaft, das Risiko einer intrakraniellen Blutung ist jedoch hoch und die Mortalität ist ebenfalls hoch.
    • Im Gegensatz zu einer hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen tritt sie häufig in der ersten Schwangerschaft auf.
  • Arzneimittelinduziert - z. B. Heparin, Carbamazepin, Ibuprofen, Chinidin, Chinin, Rifampin, Sulfamethoxazol, Trimethoprim und Vancomycin.[4, 5]
  • Thrombotische thrombozytopenische Purpura.
  • Hämolytisches urämisches Syndrom.
  • Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.
  • Schwangerschaft - HELLP-Syndrom, gekennzeichnet durch:
    • HAemolyse.
    • EL (erhöhte Leber) Enzyme.
    • LP (niedrige Thrombozytenzahl).
  • Herz-Lungen-Bypass.
  • Splenomegalie und Hypersplenismus, die mit einer Vielzahl von Erkrankungen in Verbindung gebracht werden können, z. B. Zirrhose, Malaria, Lymphom.
  • Kasabach-Merritt-Syndrom (kavernöse Hämangiome mit schwerer Thrombozytopenie und Merkmalen einer disseminierten intravaskulären Gerinnung).

Dilutionale Thrombozytopenie
Dies wird durch die Transfusion großer Blutvolumen verursacht, die aufgrund einer längeren Lagerung an funktionierenden Blutplättchen aufgebraucht sein können.

Störungen der Thrombozytenfunktion
Vererbte Thrombozytenfunktionsstörungen:[6]

  • Schwere Störungen der Thrombozytenfunktion: WAS, Glanzmann-Thrombasthenie (GT),[7]BSS.
  • Störungen der Rezeptoren und Signaltransduktion: Thrombozyten-Cyclooxygenase-Mangel, Thromboxansynthase-Mangel, Thromboxan-A2-Rezeptor-Defekt, ADP-Rezeptor-Defekt.
  • Störungen der Thrombozytenadhäsion: von-Willebrand-Krankheit (vWD).
  • Störungen der Thrombozytengranulate: idiopathische dichtkörnige Erkrankung (d-storage pool disease), Hermansky-Pudlak-Syndrom, Chediak-Higashi-Syndrom, Gray-Thrombozyten-Syndrom, Paris-Trousseau / Jacobsen-Syndrom.
  • Idiopathische alpha- und dichtkörnige Speicherpoolerkrankung.
  • Störungen der Phospholipid-Exposition; Scott-Syndrom

Erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion:[8]

  • Medikamente und Chemikalien - z. B. Aspirin, andere nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Clopidogrel, Dipyridamol, Beta-Lactam-Antibiotika, Dextran, Alkohol.
  • Einige Kräuterergänzungen und Nahrungsmittel - z. B. Ginkgo Biloba, Knoblauch, Heidelbeere, Ingwer, Ginseng.
  • Chronisches Nierenleiden.
  • Herzklappenerkrankung, kardiopulmonaler Bypass, extrakorporale Membranoxygenierung.
  • Erworbene vWD kann bei Patienten mit Aortenstenose auftreten und wurde auch in Verbindung mit anderen Erkrankungen beschrieben - z. B. Wilms-Tumor, Hypothyreose.
  • Myeloproliferative Erkrankungen - zB essentielle Thrombozythämie, Polyzythämie vera.
  • Myelodysplastische Syndrome.
  • Paraproteine, insbesondere multiples Myelom und Waldenström-Makroglobulinämie.
  • Antikörperinduzierte Thrombozytenfunktionsstörung: Blutungen bei Patienten mit ITP treten normalerweise bei sehr niedrigen Thrombozytenzahlen auf. Gelegentlich haben Patienten Blutungssymptome mit nur leichter bis mäßiger Thrombozytopenie.

Pseudothrombozytopenie

  • Dies kann vorkommen, wenn Blutplättchen ein Phänomen aufweisen, das als "Verklumpung" bezeichnet wird. In dieser Situation haften die Blutplättchen aneinander und verursachen einen falschen Messwert, wenn sie durch einen automatischen Analysator geleitet werden.
  • Der Zustand wird durch die Wirkung von Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) verursacht, die als Antikoagulans verwendet wird. Es tritt in etwa 0,1% der Bevölkerung auf, kann aber auch mit Infektionen mit HIV, Röteln, Cytomegalovirus, Autoimmunerkrankungen, neoplastischen Erkrankungen, thrombotischen Erkrankungen und möglicherweise einem Trauma assoziiert sein.
  • Es ist kein Hinweis auf eine Blutungsdiathese oder eine Plättchenfunktionsstörung. Wenn eine abnorm niedrige Thrombozytenzahl bei Fehlen einer suggestiven Anamnese festgestellt wird, sollte die Untersuchung eines peripheren Blutausstrichs an einer frisch entnommenen Probe durchgeführt werden.[9]

Präsentation

Sorgfältige und gründliche Anamnese und Untersuchung, einschließlich aller Merkmale, die mit einer Thrombozytenfunktionsstörung verbunden sind, und jeglicher Hinweis auf die zugrunde liegende Ursache[10]

Geschichte

  • Epistaxis, besonders wenn sie übermäßig, häufig oder länger andauert.
  • Zahnfleischbluten oder Blutungen aus Zahnextraktionen.
  • Hämoptyse, Hämatese, Hämaturie, Hämatochezie (Durchtritt von hellrotem Blut mit Stuhlgang) und Melaena - in der Regel nicht im Anfangsstadium zu sehen, aber eine Blutgerinnungsstörung kann sie verschlimmern, wenn eine sekundäre Pathologie vorliegt.
  • Metromenorrhagie - besonders bei vWD und wird oft verschlimmert, wenn ein NSAID zur Behandlung von Dysmenorrhoe verabreicht wird.
  • Postpartale Blutung.
  • Übermäßige Blutungen während oder nach der Operation - auch geringfügig (angeborene Blutungsstörung tritt häufig als übermäßige Blutung nach der Beschneidung auf).
  • Blutung nach Aspirin.
  • Spontane Blutergüsse

Untersuchung

Dies kann zu Petechien (<2 mm), Purpura (0,2-1 cm) und Ekchymosen auf der Haut führen.

Andere Abnormalitäten bei der Untersuchung können einen Hinweis auf eine zugrunde liegende Ursache geben. Es ist wichtig, nach Hinweisen auf Lymphadenopathie und / oder Hepatosplenomagalie zu suchen.

Untersuchungen[8]

Eine gründliche Anamnese und Untersuchung sind von wesentlicher Bedeutung, unter Berücksichtigung einer Anamnese oder eines Hinweises auf eine mögliche zugrunde liegende Ursache und eine Anomalie von abnormalen Blutungen.

Wenn eine niedrige Thrombozytenzahl zufällig erfasst wird, muss die FBC wiederholt und ein Blutausstrich durchgeführt werden.[2]

Der erste Labortest sollte eine FBC mit Differential- und Blutfilm, Prothrombinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Nierenfunktion und TFTs umfassen.

Eine Knochenmarkuntersuchung ist für Patienten über 60 Jahre (hauptsächlich zum Ausschluss von Dysplasie) und für Patienten mit systemischen Symptomen oder Anzeichen von hämatologischem Krebs erforderlich.[2]

Spezifische Assays zur erblichen Thrombozytenfunktionsstörung umfassen[11]

  • Lichttransmissionsaggregometrie: Bewertet die Aggregation oder Verklumpung von Blutplättchen als Reaktion auf Aggregationsreize.
  • Durchflusszytometrie: sollte zur Untersuchung oder Bestätigung des GT-, BSS- und Scott-Syndroms verwendet werden und kann auch zur Untersuchung von Abnormalitäten in den Kollagen- und Thrombinrezeptoren verwendet werden.
  • Messung der Gesamt- und freigesetzten Nukleotide: Stellt ein wichtiges zusätzliches Diagnoseinstrument dar, das in der Regel in Verbindung mit der Aggregometrie zur Bestimmung dient, ob ein spezifischer Mangel bei der Dichte der Granula oder deren Inhalt (z. B. Speicherpoolkrankheit) oder ein oder mehrere spezifische Defekte bei der Degranulation ( zB Freigabefehler).
  • Thrombozyten-Alpha-Granulat-Proteine ​​und Beta-Thromboglobulin können durch ELISA, Radioimmunoassay oder Western-Blotting gemessen werden und können für die Diagnose einer Quebec-Thrombozytenstörung hilfreich sein.
  • Die Elektronenmikroskopie ist sehr nützlich, um ultrastrukturelle Anomalien im Zusammenhang mit einer Vielzahl von Thrombozytenfehlern zu definieren.
  • Die molekulargenetische Diagnose erblicher Thrombozytenstörungen kann eine wertvolle Bestätigung für die Diagnose bei betroffenen Individuen, bei Familienmitgliedern, bei denen die phänotypische Untersuchung von Thrombozyten nicht praktikabel ist, sowie für die Diagnose vorgeburtlicher Erkrankungen bieten.
  • Eine Knochenmarkuntersuchung ist normalerweise nicht erforderlich, außer bei Patienten mit atypischem Verlauf, großer Milz oder wenn eine Splenektomie in Betracht gezogen wird.
  • Testen auf arzneimittelabhängige Thrombozytenantikörper - dies ist nicht allgemein verfügbar, kann jedoch bei schweren Erkrankungen nützlich sein, bei denen die Diagnose nicht sicher ist.[12]

Weitere Untersuchungen und das Management hängen von der vermuteten oder bestätigten zugrunde liegenden Ursache ab. Siehe die Links im Abschnitt "Ätiologie" oben.

Differenzialdiagnose

Siehe den separaten Artikel über Blutgerinnungsstörungen.

Verwaltung[2]

  • Patienten mit mäßiger isolierter Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl 100-150 × 10)9/ L) ohne atypische Merkmale (z. B. Lymphadenopathie oder Fieber) ist keine Überweisung in ein Krankenhaus erforderlich, insbesondere wenn das Blutbild stabil ist.
  • Es ist ratsam, die FBC gelegentlich in der Grundversorgung erneut zu überprüfen, um sicherzustellen, dass sich die Blutwerte nicht verschlechtern oder ein anderer Zustand erkennbar wird.
  • Wenn sich die Ergebnisse der FBC nach sechs Wochen wiederholen, ist es normalerweise sicher, das Follow-up-Intervall auf mehrere Monate zu verlängern.
  • Die Patienten müssen sich bewusst sein, dass sie sofort gesehen werden sollten, wenn neue Symptome wie Blutergüsse oder Blutungen auftreten.
  • Indikationen für eine dringende Überweisung umfassen eine schwere Thrombozytopenie (<20 × 10)9/ L), starke Blutungen und rote Blutkörperchen oder Blasten im Blutfilm.
  • Eine Überweisung ist auch dann geboten, wenn der Patient bei der Untersuchung (z. B. Lymphknoten oder Splenomegalie) oder im Blutfilm (z. B. dysplastische Veränderungen) Konstitutionssymptome, Blutergüsse, geringfügige Blutungen oder Anomalien aufweist.
  • Eine Überweisung oder ein Gespräch mit einem Hämatologen ist sinnvoll, wenn die Thrombozytenzahl unter 100 × 10 liegt9/ L oder der Patient hat auch Anämie, Neutropenie oder andere Veränderungen im Blutbild - z. B. die Makrozytose.

Das weitere Management hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.

Management von erblichen Thrombozytenstörungen[13]

  • Thrombozyten-Transfusionen werden häufig für Patienten mit schwerer Thrombozytenfunktionsstörung benötigt, sind jedoch in der Regel für leichte bis mäßige Blutungen nicht erforderlich. Sie sollten wegen des Alloimmunisierungsrisikos gegen HLA-Antigene und / oder Thrombozytenglykoproteine ​​selektiv und sparsam eingesetzt werden. Um das Risiko zu verringern, sollten HLA-spezifische Thrombozytenspender verwendet werden. Wenn solche Spender nicht verfügbar sind, sollten Leukozyten-erschöpfte Blutkomponenten verwendet werden.
  • Aktuelle Maßnahmen (Kompression mit mit Tranexamsäure getränkter Gaze, Fibrinkleber, Schienen für Zahnentfernung und Nasenblutenpackung).
  • Antifibrinolytika sind nützlich für kleinere Operationen und als Zusatz für andere Behandlungsmodalitäten.
  • Desmopressin erhöht die Plasmaspiegel von vWF und Faktor VIII, was zu einer erhöhten Adhäsivität der Blutplättchen und einer Aggregation führt, die mit einer verkürzten Blutungszeit verbunden ist.
  • Die Stammzell- oder Knochenmarkstransplantation war bei verschiedenen Krankheiten erfolgreich, und die Gentherapie hat sich bei der Behandlung von WAS als vielversprechend erwiesen.[14]
  • Weibliche Hormone: Übermäßige Blutungen während der Menarche bei Patienten mit GT oder BSS können durch hohe Östrogendosen gefolgt von hohen oralen Östrogenprogestogen-Dosen kontrolliert werden. Menorrhagie im späteren Leben kann durch kontinuierliche orale Kontrazeptiva behandelt werden. Depo-Medroxyprogesteronacetat, das alle drei Monate verabreicht wird, ist eine Alternative, wenn kombinierte orale Kontrazeptiva kontraindiziert sind.
  • Maßnahmen zur Verhinderung von Blutungen umfassen die Impfung gegen Hepatitis B, die Vermeidung von NSAIDs, eine gute Zahnhygiene und die Korrektur von Eisenmangel.

Management erworbener Thrombozytenstörungen[8]

  • Die Behandlung von Patienten mit Verdacht auf eine Thrombozytenfunktionsstörung ist im Allgemeinen spezifisch für die zugrunde liegende Ursache, kann jedoch Desmopressin und Thrombozyten-Transfusion einschließen.
  • Eine antifibrinolytische Therapie (Epsilon-Aminocapronsäure oder Tranexamsäure) kann insbesondere bei Schleimhautblutungen nützlich sein, sollte jedoch nicht bei Patienten mit Hämaturie oder DIC angewendet werden.
  • rFVIIa wurde zur Behandlung von Blutungen bei Patienten mit erworbenen und erblichen Thrombozytenstörungen eingesetzt, ist jedoch mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden.

Prognose

Die Prognose ist sehr variabel und hängt von der zugrunde liegenden Bedingung ab.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Die ITP Support Association

  1. Izak M, Bussel JB; Management von Thrombozytopenie. F1000Prime Rep. 2014 Jun 26:45. doi: 10.12703 / P6-45. eCollection 2014.

  2. Bradbury C, Murray J; Untersuchung eines zufälligen Befundes einer Thrombozytopenie. BMJ. 2013 Jan 11346: F11. doi: 10.1136 / bmj.f11.

  3. Stasi R; Wie man sich Thrombozytopenie nähern. Hematology Am Soc Hematol Educ Programm. 20122012: 191-7. doi: 10.1182 / asheducation-2012.1.191.

  4. Curtis BR; Arzneimittelinduzierte Immunthrombozytopenie: Inzidenz, klinische Merkmale, Labortests und pathogene Mechanismen. Immunhämatologie. 201430 (2): 55–65.

  5. Die Behandlung von Heparin-induzierter Thrombozytopenie; Britisches Komitee für Normen in der Hämatologie (2006)

  6. Bolton-Maggs PH, Chalmers EA, Collins PW, et al; Eine Überprüfung der erblichen Thrombozytenstörungen mit Richtlinien für deren Management im Auftrag der UKHCDO. Br J Haematol. 2006 Dec135 (5): 603–33.

  7. Glanzmann-Thrombasthenie, GT (Thrombasthenie von Glanzmann und Naegeli); Mendelsche Erbschaft im Menschen (OMIM)

  8. Konkle BA; Erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion. Hematology Am Soc Hematol Educ Programm. 20112011: 391-6.

  9. Hagerman R; Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) -abhängige Pseudothrombozytopenie: Ein Fallbericht über eine zufällige, aber wichtige Erkenntnis, Priory.com 2009

  10. Rydz N., James PD; Die Entwicklung und der Wert von Blutungsbewertungsinstrumenten. J Thromb Haemost. 2012 Nov10 (11): 2223-9. doi: 10.1111 / j.1538-7836.2012.04923.x.

  11. Harrison P., Mackie I., Mumford A., et al; Richtlinien für die Laboruntersuchung erblicher Störungen der Thrombozytenfunktion. Br J Haematol. Oktober 15 (2011): 30–44.Doi: 10.1111 / j.1365-2141.2011.08793.x. Epub 2011 26. Juli

  12. Kenney B, Stapel G; Arzneimittelinduzierte Thrombozytopenie. Arch Pathol Lab Med. 2009 Feb133 (2): 309-14.

  13. Seligsohn U; Behandlung von erblichen Thrombozytenstörungen. Hämophilie. Juli 18, Ergänzung 4: 161-5. Doi: 10.1111 / J.1365-2516.2012.02842.x.

  14. Nurden AT, Nurden P; Vererbte Thrombozytopenien. Haematologica. 2007, September 92 (9): 1158–64.

Darm-, Darm- und Darmkrebs Dickdarmkrebs

Bauchaortenaneurysma