Vaginal Entladung

Vaginal Entladung

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Vaginal Entladung

  • Ursachen für vaginalen Ausfluss
  • Epidemiologie
  • Bewertung
  • Präsentation
  • Scheidenausfluss in der Schwangerschaft
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose
  • Verhütung

Vaginalausfluss ist ein häufiges Symptom und kann entweder physiologisch oder pathologisch sein. Die häufigsten Ursachen für vaginalen Ausfluss sind der normale physiologische Ausfluss, bakterielle Vaginose und Candida-Infektionen.[1] Auch sexuell übertragbare Infektionen (STIs) und nicht infektiöse Ursachen sollten in Betracht gezogen werden.

Eine normale physiologische Entladung ist eine weiße oder klare, nicht anstößige Entladung, die mit dem Menstruationszyklus variiert.[2]

Ursachen für vaginalen Ausfluss

Nicht infektiös

  • Physiologisch:
    • Neugeborene können aufgrund des hohen zirkulierenden Östrogenanteils der Mutter eine geringe Menge an vaginalem Ausfluss haben, der manchmal mit etwas Blut gemischt wird. Dies sollte im Alter von 2 Wochen verschwinden.
    • In den Fortpflanzungsjahren wirken sich die während des Menstruationszyklus schwankenden Östrogen- und Progesteronspiegel auf die Qualität und Quantität des Zervixschleims aus, die von Frauen als Veränderung ihres vaginalen Ausflusses wahrgenommen wird. Anfangs, wenn das Östrogen niedrig ist, ist der Schleim dick und klebrig. Mit steigendem Östrogenspiegel wird der Schleim zunehmend klarer, feuchter und dehnbarer. Nach dem Eisprung nimmt die Dicke und Klebrigkeit des Schleims erneut zu.
    • In den Wechseljahren nimmt der normale Ausfluss ab, wenn der Östrogenspiegel sinkt.
  • Zervikale Polypen und Ektopie.
  • Fremdkörper - zB einbehaltener Tampon.
  • Vulval Dermatitis.
  • Erosiver Lichen planus.
  • Malignität des Genitaltrakts - z. B. Gebärmutterhalskrebs, Gebärmutterhalskrebs oder Eierstock.
  • Fisteln

Nicht sexuell übertragene Infektion

  • Bakterielle Vaginose (BV) - wird am häufigsten bei sexuell aktiven Frauen beobachtet.
  • Candidale Infektionen - verursacht durch ein Überwachsen von Candida albicans.

Siehe auch die separaten Artikel über bakterielle Vaginose und Vaginal- und Vulval Candidiasis.

Sexuell-übertragbare Krankheit

  • Chlamydia trachomatis.
  • Neisseria gonorrhoeae.
  • Trichomonas vaginalis - besonders häufig bei jungen Frauen, die an der Klinik für Genitourinärmedizin (GUM) teilnehmen, und häufig in Verbindung mit einer Infektion mit N. gonorrhoeae.

Siehe auch die separaten Artikel zu Chlamydien-Genitalinfektionen, Gonorrhoe und Trichomonas Vaginalis.

Epidemiologie

  • Die häufigste Ursache für pathologischen Ausfluss bei Frauen im gebärfähigen Alter ist bakterielle Vaginose.
  • BV ist im Allgemeinen asymptomatisch und die tatsächliche Prävalenz ist unbekannt. Es ist häufiger bei Frauen mit entzündlichen Erkrankungen des Beckens (PID), es ist jedoch nicht bekannt, ob die Behandlung asymptomatischer Frauen mit BV das nachfolgende Risiko für die Entwicklung einer PID verringert.[3]
  • Vulvovaginale Candidiasis betrifft etwa 75% der Frauen zu einem bestimmten Zeitpunkt ihres Fortpflanzungslebens. 40-50% haben zwei oder mehr Episoden und 10-20% können beherbergen Candida spp. asymptomatisch zu einem beliebigen Zeitpunkt.[4]

Bewertung

  • Eine vollständige klinische und sexuelle Geschichte sollte gesucht werden (siehe auch den separaten Artikel Sexual History Taking). Beachten Sie insbesondere die Art des Ausflusses (Veränderungen, Geruch, Beginn, Dauer, Farbe, Konsistenz) und die damit verbundenen Symptome (dazu gehören Juckreiz, oberflächliche Dyspareunie oder Dysurie, Bauchschmerzen, tiefe Dyspareunie, abnormale Blutungen, Pyrexie).[1]
  • Das STI-Risiko muss bewertet werden. Es ist höher bei Frauen unter 25 Jahren und Frauen, die einen neuen Sexualpartner haben oder in den vorangegangenen 12 Monaten mehr als einen Partner hatten. Dies kann zunächst beurteilt werden, indem die Frau einfach gefragt wird, wann sie zuletzt Sex hatte, und dann, wenn sie zuletzt mit einer anderen Person Sex hatte.
  • Berücksichtigen Sie auch den aktuellen Gebrauch von Kontrazeptiva und gleichzeitige Medikationen (z. B. Antibiotika, Kortikosteroide), frühere Behandlungen (verschreibungspflichtige und rezeptfreie Medikamente) und medizinische Bedingungen (z. B. Diabetes, Zustand des Immunsystems).
  • Zu den Symptomen, die auf eine abnorme Entladung schließen lassen, gehören:
    • Eine Entladung, die schwerer als üblich ist.
    • Eine Entladung, die dicker als üblich ist.
    • Eiterartige Entladung.
    • Weißer und klumpiger Ausfluss.
    • Grauer, grünlicher, gelblicher oder blutiger Ausfluss.
    • Übelriechendes (fischartiges oder verrottetes Fleisch).
    • Ein Ausfluss, begleitet von Blut, Juckreiz, Brennen, Hautausschlag oder Schmerzen.

Präsentation

Infektiöser (nicht sexuell übertragbarer) vaginaler Ausfluss

  • BV:
    • Verursacht einen dünnen, üppigen und nach Fisch riechenden Ausfluss ohne Juckreiz oder Schmerzen.
  • Candidiasis:
    • Dicker, normalerweise klumpenartiger, weißer, nicht anstößiger Ausfluss, der mit Juckreiz und Schmerzen in Verbindung gebracht wird.
    • Kann leichte Dyspareunie und Dysurie verursachen.

Infektiöser Ausfluss (STI)[5]

C. trachomatis, N. gonorrhoeae, und T. vaginalis kann mit vaginalem Ausfluss auftreten, kann aber auch asymptomatisch sein. Sie sind mit einem erhöhten Risiko einer HIV-Übertragung verbunden.[2]

  • C. trachomatis:
    • Kann einen üppigen vaginalen Ausfluss verursachen, der jedoch bei 80% der Frauen asymptomatisch ist.
  • T. vaginalis:
    • Kann einen offensiven gelben Ausfluss aus der Scheide verursachen, der oft reichlich und schaumig ist und mit Vulvus-Juckreiz und Schmerzen, Dysurie, Bauchschmerzen und oberflächlicher Dyspareunie in Verbindung gebracht wird.[6]
  • N. gonorrhoeae:
    • Kann mit einem eitrigen vaginalen Ausfluss vorhanden sein, ist jedoch bei bis zu 50% der Frauen asymptomatisch.[2]

Nicht infektiöse Ursachen für Ausfluss

  • Zurückgehaltene Fremdkörper führen zu einem übelriechenden serosanguinösen Ausfluss. Die Diagnose wird bei der Untersuchung bestätigt.
  • Zervikale Polypen und Ektopie neigen dazu, asymptomatisch zu sein, es kann jedoch zu vermehrtem Ausfluss und zwischenmenstruellen Blutungen kommen. Die Diagnose wird bei der Spekulumuntersuchung gestellt.
  • Malignität des Genitaltrakts - unterschiedliche Darreichungsformen, und in einigen Fällen kann ein anhaltender Ausfluss aus der Scheide, der nicht auf eine konventionelle Behandlung anspricht, der erste Hinweis sein. Die Diagnose wird bei Untersuchung und Biopsie gestellt.
  • Fisteln - die Geschichte eines Traumas oder einer Operation ist suggestiv. In Verbindung mit wiederkehrenden Infektionen der Harnwege kann es zu einer üblen oder faulen Entladung kommen.
  • Allergische Reaktionen - Diagnose wird vermutet, wenn die Anamnese genommen wird - z. B. Verwendung reizender Chemikalien beim Duschen, Kontakt mit Latex und Samen.
  • Bei der Untersuchung ist ein Vulva lichen planus und eine Vulvadermatitis zu erkennen, die Biopsie kann jedoch zur Bestätigung der Diagnose erforderlich sein.

Scheidenausfluss in der Schwangerschaft[1, 7]

Qualität und Quantität der vaginalen Entladung ändern sich häufig während der Schwangerschaft, wobei die meisten Frauen während der Schwangerschaft mehr Entlastung erzeugen.

  • BV:[8]
    • Ist mit schlechten perinatalen Ergebnissen verbunden, insbesondere Frühgeburten.
    • Ein routinemäßiges Screening während der Schwangerschaft auf asymptomatische BV wird nicht empfohlen, da nicht gezeigt wurde, dass es das Risiko einer Frühgeburt verringert. Es kann jedoch eine Rolle für das Screening von Frauen spielen, die ein hohes Risiko für eine vorzeitige Entbindung haben und diese vor der 20. Schwangerschaftswoche behandeln. Die Beweise sind jedoch widersprüchlich.
  • Candidiasis:[4]
    • Häufig in der Schwangerschaft (30-40%) und häufig asymptomatisch. Es gibt keine Hinweise auf eine Schädigung des Fötus.
  • C. trachomatis:
    • Die Inzidenz ist bei Personen unter 20 Jahren am höchsten, wo sie bei fast 13% liegt.[9]
    • Beeinflusst das Ergebnis der Schwangerschaft nicht, aber die Übertragung von Mutter zu Baby kann bei der Entbindung auftreten und bei 15-25% Ophthalmia neonatorum oder bei 5-15% der Neugeborenen eine Pneumonitis verursachen. Es kann mit einer postpartalen Endometritis verbunden sein.[10]
  • T. vaginalis:
    • In zunehmendem Maße wird davon ausgegangen, dass dies mit Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht zusammenhängt.

Scheidenausfluss nach Fehlgeburt, Fehlgeburt oder Geburt

  • Diese Patienten sollten umfassend untersucht und empirisch behandelt werden, während die Ergebnisse der Abstriche abgewartet werden.
  • BV ist nach Abort mit Endometritis und PID assoziiert, jedoch sollten bei allen Frauen Retentionsprodukte in Betracht gezogen werden, insbesondere bei starkem Wachstum von Coliformen.

Untersuchungen

  • Patienten, bei denen typische Symptome auftreten, die auf BV oder vulvovaginale Candidiasis hindeuten, die ein geringes STI-Risiko haben, kann ohne Probenahme behandelt werden.[1]
  • Ansonsten sollten STI-Screening und Abstriche angeboten werden:
    • Endozervikaler Abstrich in Transportmedium (vorzugsweise Holzkohle) zur Diagnose von Gonorrhoe.
    • Endozervikaler Abstrich für einen Chlamydien-Nukleinsäureamplifikationstest (NAAT) zur Diagnose von Chlamydien.
    • Wenn die Untersuchung abgelehnt wird, ist ein selbst genommener vulvovaginaler Abstrich für C. trachomatis und N. gonorrheae für NAAT kann eine Option sein und ist bei Frauen empfindlicher als Urintests.[1].
    • Blutuntersuchungen auf HIV und Syphilis.
  • Vaginaler pH-Test (mit schmalem pH-Wert-Papier) ist ein schneller, billiger und einfacher Test, der helfen kann, zwischen BV zu unterscheiden, der den normalen Säuregehalt der Vagina (pH 4,5 oder darüber) und vulvovaginale Candidiasis (pH <4,5) verringert.[2]Es kann jedoch nicht zur Unterscheidung zwischen BV und BV verwendet werden T. vaginalis.

NB: Ein hoher vaginaler Abstrich (HVS) ist nur bei wiederkehrenden Symptomen, Versagen der Behandlung oder in der Schwangerschaft, nach der Geburt, nach einem Schwangerschaftsabbruch oder nach Instrumentierung sinnvoll.[1]

Verwaltung

  • Achten Sie besonders auf die Geschichte, um Hinweise auf das Vorhandensein eines STI zu erhalten. Wenn Sie Anhaltspunkte für eine STI oder wiederkehrende Infektionen haben, wenden Sie sich an einen GUM-Dienst der Stufe 1, 2 oder 3.
  • Die Feststellung einer STI sollte die Aufklärung und Beratung der Patienten, ein Screening auf andere STI (einschließlich Chlamydien, Gonorrhoe, Syphilis und HIV) sowie die Verfolgung von sexuellem Kontakt zum Testen und angemessenem Management veranlassen.

Infektiöse, nicht sexuell übertragbare Ursachen für vaginalen Ausfluss

  • Metronidazol und Clindamycin, die entweder oral oder vaginal verabreicht werden, sind bei der Behandlung von BV wirksam.[3]
    • Frauen mit BV, die schwanger sind (oder stillen), können 400 mg Metronidazol zweimal täglich für 5 bis 7 Tage oder intravaginale Therapien anwenden. Eine Dosis von 2 g stat wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen.
    • Die Prüfung und Behandlung von männlichen Sexualpartnern ist nicht indiziert, sollte jedoch bei weiblichen Sexualpartnern in Betracht gezogen werden.
  • Vaginale und orale Azol-Antimykotika sind bei der Behandlung von vaginaler Candidiasis gleichermaßen wirksam:[4]
    • Orale Behandlung sollte in der Schwangerschaft vermieden werden.
    • Bei Frauen, bei denen Vulvalsymptome einer Candidiasis auftreten, können zusätzlich lokale Antimykotika angewendet werden, bis die Symptome verschwinden.
    • Bei der Behandlung von Candidiasis ist keine routinemäßige Untersuchung oder Behandlung von Sexualpartnern erforderlich.
    • Latexkontrazeptiva können durch vaginale Antipilzbehandlungen geschwächt werden.

Sexuell übertragbare Ursachen für vaginalen Ausfluss

Siehe die einzelnen Artikel unter "Ursachen für Ausfluss".

Nicht infektiöse Ursachen für Ausfluss

  • Zurückgehaltene Fremdkörper:
    • Die meisten können manuell entfernt werden, aber diese können gelegentlich sehr klein sein (faseriges Material oder kleine Perlen in der Scheide eines Kindes, ein kleines Stück zerrissenes Kondom) und daher nicht ohne weiteres sichtbar sein und eine Spülung erfordern (bei Kindern kann dies eine Sedierung erfordern).
    • Wenn größere oder unregelmäßig geformte Objekte Krämpfe der Vaginalwände verursachen, kann auch eine Sedierung oder Anästhesie erforderlich sein.
    • Ein kurzer Antibiotika-Kurs kann erforderlich sein, wenn das Objekt lange genug vorhanden war, um eine Sekundärinfektion auszulösen.
  • Zervikale Polypen können normalerweise leicht entfernt werden. Der Polyp sollte zur Histologie geschickt werden.
  • Zervikale Ektopie kann zu einer Erhöhung der physiologischen Entladung führen:
    • Nach dem Ausschluss der zervikalen Pathologie stehen dem Gynäkologen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, wie z. B. Kryokauterie und Silbernitrat. Es gibt jedoch keine guten Belege für ihre Wirksamkeit bei der Verringerung der Ableitung.[1]
    • Ektopie tritt häufiger bei Frauen auf, die eine kombinierte hormonelle Kontrazeption erhalten.[11]Die Option zur Verhütung der Empfängnisverhütung kann auf eine nicht-östrogenhaltige Methode umgestellt werden.
  • Allergische Reaktionen - Die Behandlung umfasst die Identifizierung und Beseitigung der Ursache.

Management der wiederkehrenden Entlastung

Wenn die Symptome wiederkehren und die Behandlung zuvor empirisch war, sollten eine Untersuchung und geeignete Tests empfohlen werden.

Bei rezidivierenden BV kann eine unterdrückende Behandlung mit Metronidazol-Vaginalgel in Betracht gezogen werden. Beweise für die Unterstützung anderer Behandlungspläne sind begrenzt.

Wiederholte Candidiasis ist definiert als vier oder mehr dokumentierte Episoden pro Jahr. 90% der Frauen bleiben während der Behandlung alle drei Tage mit 150 mg Fluconazol krankheitsfrei, gefolgt von 150 mg einmal wöchentlich für sechs Monate.[4]

Management der dauerhaften Entlastung[1]

  • In einigen Fällen führen wiederholte Untersuchungen und Vorsorgeuntersuchungen zu keinen positiven Ergebnissen, dennoch klagt der Patient immer noch über vaginalen Ausfluss.
  • Es ist dann angebracht, mit dem Patienten die Art der Entladung zu untersuchen und diese mit der normalen physiologischen Entladung in Verbindung zu bringen, die Hygienegewohnheiten zu überprüfen (Duschen, parfümierte Produkte und enge synthetische Kleidung zu vermeiden) und die Möglichkeit der versteckten Beschwerde zu untersuchen. wie Depressionen, Angstzustände oder psychosexuelle Funktionsstörungen.
  • Atrophische Veränderungen nach der Menopause können Frauen zu wiederholten Vaginitis-Episoden veranlassen, die auf hormonelle Cremes oder Pessare gut ansprechen können.

Komplikationen

  • Unbehandelt können sich einige vaginale Infektionen auf den oberen Fortpflanzungsbereich ausbreiten und ernsthafte Erkrankungen und langfristig Unfruchtbarkeit verursachen.
  • Ein zurückbehaltener Fremdkörper kann zu einem toxischen Schocksyndrom führen.
  • Zervikale Polypen sind im Allgemeinen harmlos, können jedoch zu Unfruchtbarkeit führen, wenn sie sehr groß werden. In seltenen Fällen können sie sich bösartig verändern (0,1%).[12]NHS Scotland empfiehlt die Entfernung in der Allgemeinmedizin, auch wenn dies asymptomatisch ist.
  • Wie oben beschrieben, gibt es spezifische Komplikationen im Zusammenhang mit dem Infektionsabfluss in der Schwangerschaft.

Prognose[1]

  • BV hat eine Heilungsrate von 70-80% mit dem obigen Schema nach einem Behandlungszyklus (dies tritt jedoch häufig wieder auf).
  • Candidiasis hat eine Heilungsrate von 80-95%.
  • Trichomoniasis hat eine Heilungsrate von ungefähr 90%.[14]

Verhütung

  • Grundlegende persönliche Hygiene (Sauberkeit ohne Verwendung von Duschen und parfümierten chemischen Mitteln, einschließlich sogenannter "Frauenhygiene"), unter Vermeidung von festsitzender synthetischer Kleidung. Emollients können als Seifenersatz und Feuchtigkeitsspender verwendet werden, um Trockenheit zu verhindern und die natürlichen Barrierefunktionen der Haut aufrechtzuerhalten.[15]
  • Behandlung von Sexualpartnern, soweit angebracht.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Sexuell übertragbare Infektionen in der Primärversorgung; Royal College of Allgemeinmediziner und Britische Vereinigung für sexuelle Gesundheit und HIV (Apr 2013)

  • Management- und Labordiagnostik des abnormalen Ausflusses; Kurzanleitung zur Grundversorgung, GOV.UK, 2014

  • Management sexuell übertragbarer Infektionen und damit zusammenhängender Zustände bei Kindern und Jugendlichen; Britische Vereinigung für sexuelle Gesundheit und HIV (2010)

  1. Umgang mit vaginaler Entladung in nicht-genitalmedizinischen Einstellungen; Fakultät für sexuelle und reproduktive Gesundheitspflege (Feb 2012)

  2. Spence D, Melville C; Scheidenausfluss. BMJ. 2007 Dez 1335 (7630): 1147-51.

  3. Management der bakteriellen Vaginose; Britische Vereinigung für sexuelle Gesundheit und HIV (Mai 2012)

  4. Management der vulvovaginalen Candidiasis; Britische Vereinigung für sexuelle Gesundheit und HIV (2007)

  5. Scheidenausfluss; NICE CKS, Mai 2013 (nur UK-Zugang)

  6. Management von Trichomonas vaginalis; Britische Vereinigung für sexuelle Gesundheit und HIV (Feb 2014)

  7. Schwangerschaftsvorsorge für unkomplizierte Schwangerschaften; NICE Clinical Guideline (März 2008, aktualisiert 2018)

  8. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, et al; Antibiotika zur Behandlung von bakterieller Vaginose in der Schwangerschaft. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 311: CD000262. doi: 10.1002 / 14651858.CD000262.pub4.

  9. Adams EJ, Charlett A, Edmunds WJ, et al; Chlamydia trachomatis im Vereinigten Königreich: systematische Überprüfung und Analyse von Prävalenzstudien. Sex Transm Infect. Okt. 2004 (5): 354-62.

  10. Brocklehurst P, Rooney G; Interventionen zur Behandlung der Infektion mit dem genitalen Chlamydia trachomatis in der Schwangerschaft. Cochrane Database Syst Rev. 2000 (2): CD000054.

  11. Bright PL, Norris Turner A, Morrison CS et al; Hormonelle Kontrazeption und Bereich der zervikalen Ektopie: eine Längsschnittbewertung. Empfängnisverhütung. 2011, November 84 (5): 512-9. Doi: 10.1016 / j.contraception.2011.02.002. Epub 2011 23. März

  12. Schnatz PF, Ricci S., O'Sullivan DM; Zervikale Polypen bei Frauen nach der Menopause: Gibt es einen Unterschied im Risiko? Menopause. Mai-Jun16 2009 (3): 524-8. doi: 10.1097 / gme.0b013e3181927286.

  13. Trichomoniasis; NICE CKS, März 2015 (nur UK-Zugang)

  14. Britische nationale Richtlinie zum Umgang mit Vulvabedingungen; Britische Vereinigung für sexuelle Gesundheit und HIV (2014)

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