Neutropenic Patienten und Neutropenic Regimes

Neutropenic Patienten und Neutropenic Regimes

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Neutropenic Patienten und Neutropenic Regimes

  • Zufällige Neutropenie
  • Febrile-Neutropenie
  • Verwaltung
  • Nachverfolgen
  • Prognose
  • Verhütung

Neutropenie bedeutet eine niedrige Neutrophilenzahl. Der normale Bereich für Neutrophile beträgt 2,5 bis 7,5 x 109/ L. Moderate Neutropenie wird als Neutrophilenzahl von 0,5-1,0 × 10 definiert9/ L. Schwere Neutropenie ist eine Zählung von <0,5 x 109/ L.

Wenn die Anzahl der Neutrophilen abnimmt, sind die Neutrophilen vor allem dann, wenn sie <1 x 10 sind9/ L ist ein Patient immungeschwächt und hat das Risiko schwerer Infektionen, die tödlich sein können.

Bei einem Patienten mit Neutropenie ist es wichtig, folgende Fragen zu beantworten:

  • Was ist die Ursache für Neutropenie?
  • Was ist die Ursache einer neutropenischen Sepsis, falls vorhanden?

Neutropenische Patienten können daher in drei klinische Gruppen unterteilt werden:

  • Ansonsten gut Patienten mit Neutropenie. Es ist bekannt, dass diese Patienten zuvor neutropenisch sind oder de novo darstellen und eine Untersuchung erforderlich machen, um nach einer zugrunde liegenden Diagnose zu suchen.
  • (Zuvor) Immunokompetent Patienten, die jetzt mit Neutropenie konfrontiert und kompromittiert sind und dringend behandelt werden müssen.
  • (Bekannte) Immunokompromittiert Patienten mit Neutropenie und Kompromissbereitschaft, die eine dringende Behandlung erfordern.

Zufällige Neutropenie

Neutropenie ist ein häufiger Befund bei Routine-FBC. Patienten können wiederkehrende Infektionen, Autoimmunkrankheiten, eine zuvor diagnostizierte hämatologische Erkrankung oder einen soliden Tumor aufweisen, was auf einen offensichtlichen krankheitsbedingten Zustand hindeutet. Bei unerwarteten Befunden ist jedoch der erste Schritt eine gründliche Abwägung möglicher Ursachen.[1]

Angeboren

  • Seltene Störungen der Produktion von Neutrophilen (von Geburt an vorhanden) - z. B. Kostmann-Syndrom, X-gebundene Agammaglobulinämie, Shwachman-Diamond-Syndrom, Chédiak-Higashi-Syndrom, Myelokathexis und zyklische Neutropenie.
  • Ethnische Variation - besonders bei Patienten afrikanischer Herkunft.
  • Zyklische Neutropenie bei Kindern (selten - wiederkehrende Episoden einer schweren Neutropenie, begleitet von Unwohlsein, Fieber, Adenopathie, Anorexie und Schleimhautgeschwüren).

Erworben

  • Verminderte oder unwirksame Produktion von Neutrophilen:
    • Knochenmarkinfiltration mit Malignität.
    • Aplastische Anämie.
    • Vitamin B12- oder Folsäure- oder Eisenmangel.
    • Chemotherapie - Zytotoxika und Immunsuppressiva.[2]
    • Exposition gegenüber chemischen Mitteln - zB Benzol, Organophosphat.
    • Strahlentherapie.
    • Drogen - zB Phenytoin, Chloramphenicol, Alkohol (Missbrauch).
    • Autoimmune Neutropenie.
    • Infektionen - z. B. infektiöse Mononukleose, Hepatitis B oder C, humanes Immundefizienzvirus, Zytomegalievirus-Infektion, Typhus.
  • Beschleunigter Neutrophilenumsatz im Blut:
    • Felty-Syndrom (rheumatoide Arthritis, Splenomegalie und Granulozytopenie).
    • Hypersplenismus
    • Malaria und akute bakterielle Infektionen.
  • Veränderungen in der Verschiebung von Zellen von den zirkulierenden zu den Randblutpools:
    • Dengue-Fieber, Masern und Virusinfektionen.
  • Unklare oder Kombination von Mechanismen:
    • Toxoplasmose, Malaria, Kalaazar.
    • Behandlung mit einer Vielzahl von Analgetika, Entzündungshemmern, Antikonvulsiva, Antibiotika, Antihistaminika, Diuretika, Hypoglykämika und Antidepressiva.
    • Funktionsstörung der Schilddrüse
    • Autoimmune Neutropenie.

Ein erster Ansatz kann daher Anamnese, Untersuchung und Blutuntersuchungen umfassen, die von klinischem Verdacht geleitet werden. Anfängliche zusätzliche Tests (falls nicht bereits getestet) können vernünftigerweise U & Es, Serumfolat, Vitamin B12, Eisen und Ferritin, Serumleberenzyme, Serumproteine, antinukleäre und Anti-DNA-Antikörper sowie Rheumafaktor und TFTs umfassen.

Viele der Fälle sind vorübergehend oder werden behoben, wenn die zugrunde liegende Ursache behandelt oder beseitigt wird. Ungefähr 34% der Fälle sind chronisch und idiopathisch.[1] Derzeit gibt es keine Belege für die Unterstützung prophylaktischer Antibiotika bei asymptomatischen Patienten mit idiopathischer Neutropenie.

Febrile-Neutropenie

Febrile-Neutropenie ist definiert als eine orale Temperatur von ≥ 38,5 ° C oder zwei aufeinanderfolgende Messungen von ≥ 38,0 ° C für zwei Stunden und einer absoluten Neutrophilenzahl von ≤ 0,5 x 109/ L oder voraussichtlich unter 0,5 x 10 fallen9/ L.[3]Erfolgreiches Management hängt von der Früherkennung ab. Die Patienten sollten dazu erzogen werden, ihre Symptome (einschließlich der Körpertemperatur) zu überwachen, und sie sollten klare schriftliche Anweisungen erhalten, wann und wie sie im Falle von Bedenken mit dem zuständigen Service Kontakt aufnehmen können.

Anfangsbewertung

  • Geschichte zum Einschließen:[3]
    • Ob der Patient zu einer Hochrisikogruppe gehört - z. B. aktive neoplastische Erkrankung, eine kürzlich durchgeführte Chemotherapie, immunsuppressive Therapie (z. B. Azathioprin, Steroide) oder immunsuppressive Erkrankungen wie HIV.
    • Chronisches Nierenleiden.
    • Geben Sie ggf. die Dauer seit dem letzten Chemotherapiezyklus an.
    • Jüngere Blutprodukte.
    • Alle intravaskulären Geräte - z. B. Kanülen, zentrale Leitungen, Harnkatheter.
    • Überprüfung der Ergebnisse der Mikrobiologie in der Vergangenheit auf die Geschichte resistenter Organismen.
  • Untersuchung:
    • Herz- und Atmungssystem (und gegebenenfalls Wiederbelebung). NB: Anzeichen und Symptome einer Infektion bei neutropenischen Patienten können minimal sein.
    • Allgemeine Untersuchung: Pyrexie, Stigmata infektiöser Endokarditis, Lymphadenopathie, Hautausschläge.
    • Mögliche Infektionsherde:
      • Ohr-, Mund- und Nasenuntersuchung.
      • Fundoskopie.
      • Gastrointestinaltrakt (digitale Rektaluntersuchung vermeiden, bis Antibiotika verabreicht wurden).
      • Atmungssystem.
      • Urogenitaltrakt.
      • Neurologisch - zB Nackensteifigkeit.
  • Untersuchungen:[3]
    • FBC (aktueller Neutrophilen-Level).
    • Zwei Sätze von Blutkulturen aus einer peripheren Vene und alle darin verweilenden Venenkatheter.
    • Weitere Untersuchungen, die bei einem neutropenischen septischen Patienten zu berücksichtigen sind:
      • Blutfilm-, D-Dimer- und Fibrinogentests (zur Suche nach disseminierter intravaskulärer Koagulation).
      • U & E, Kreatinin.
      • LFTs.
      • CRP und ESR.
      • Gerinnungsbildschirm.
      • CXR.
      • Serologie oder Polymerase-Kettenreaktion für Viren - z. B. Cytomegalovirus.
      • Spezialisierte Untersuchungen wie Bronchoskopie und CT-Scans.
    • Sputum, Urin, Hautabstriche und Stuhlproben wurden klinisch angezeigt.

Verwaltung

Siehe auch den separaten Artikel über Sepsis (Septikämie).

Das am häufigsten verwendete Instrument ist der Index der multinationalen Vereinigung für unterstützende Behandlung bei Krebs (MASCC).[4, 5]Es verwendet die folgenden Eigenschaften:

  • Krankheitsbelastung:
    • Keine oder milde Symptome - 5 Punkte.
    • Moderate Symptome - 3 Punkte.
    • Schwere Symptome - 0 Punkte.
  • Fehlen einer Hypotonie (systolischer Blutdruck ≥ 90 mm Hg) - 5 Punkte.
  • Fehlen einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung - 4 Punkte.
  • Vorhandensein eines soliden Tumors / Lymphoms ohne vorherige Pilzinfektion - 4 Punkte.
  • Keine Austrocknung - 3 Punkte.
  • Ambulanter Status (zu Beginn des Fiebers) - 3 Punkte.
  • Alter ≤60 Jahre - 2 Punkte.

Fälle mit niedrigem Risiko sind solche, die ≥21 erreichen.

Die orale antibakterielle Therapie kann bei einigen Patienten mit fieberhafter fieberhafter Neutropenie mit geringem Risiko sicher angewendet werden, obwohl die Anwendung in Großbritannien noch immer gering ist.[6] Dies sind Patienten, die hämodynamisch stabil sind, keine akute Leukämie oder Anzeichen von Organversagen haben und keine Lungenentzündung, einen Venenverweilkatheter oder eine schwere Weichteilinfektion haben.

Chinolon mit Amoxicillin plus Clavulansäure ist angesichts des Anstiegs der Gram-positiven febrilen Neutropenie-Episoden die bevorzugte Wahl.[3] Die orale Chinolontherapie sollte nicht bei Patienten angewendet werden, die zur Prophylaxe eine antibakterielle Behandlung mit Chinolon erhalten haben.

Das National Institute for Health & Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass alle Patienten, die eine intravenöse Behandlung benötigen, mit einer Beta- Laktam-Monotherapie mit Piperacillin und Tazobactam begonnen werden.[7]Aminoglykoside sollten NICHT für die initiale empirische Therapie verwendet werden, es sei denn, es liegen spezifische Gründe für den Patienten oder die örtlichen Gegebenheiten vor.

Abdeckung für Meticillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA) oder resistente gramnegative Bakterien können erforderlich sein. Wenn eine Lungenentzündung diagnostiziert wird, muss der Antibiotika-Schutz zur Behandlung atypischer Organismen wie z Legionellen spp. und Mykoplasmen spp. durch Zugabe eines Makrolid-Antibiotikums.[3]

Granulozytenkoloniestimulierender Faktor[8]

Rekombinanter humaner Granulozytenkoloniestimulationsfaktor (rhG-CSF) wird subkutan verabreicht und stimuliert die Produktion von Neutrophilen im Knochenmark.[9] rhG-CSF kann die Dauer einer durch Chemotherapie induzierten Neutropenie und damit die Inzidenz einer assoziierten Sepsis reduzieren. Derzeit gibt es keine Hinweise auf eine Verbesserung des Gesamtüberlebens.

In einigen Fällen (aber nicht routinemäßig) wird rhG-CSF prophylaktisch verwendet, z. B. nach einer Chemotherapie.[10, 11]rhG-CSF kann auch zusammen mit Antibiotika gegen Infektionen verabreicht werden.

Filgrastim (unglykosylierter rhG-CSF) und Lenograstim (glykosylierter rhG-CSF) haben ähnliche Wirkungen, weisen jedoch keine eindeutigen Routineindikationen auf. Bei angeborener Neutropenie erhöht Filgrastim in der Regel die Neutrophilenzahl mit einer angemessenen klinischen Reaktion. Pegfilgrastim ist ein Derivat von Filgrastim mit einer längeren Wirkungsdauer. Lipegfilgrastim ist auch eine Ableitung von Filgrastim.

Nachverfolgen

  • Die Häufigkeit sollte nach Schweregrad bestimmt werden, kann jedoch alle 2 bis 4 Stunden erforderlich sein, wenn eine Reanimation erforderlich ist.
  • Die tägliche Beurteilung der Fiebertrends, des Knochenmarks und der Nierenfunktion ist angezeigt, bis der Patient apyrexial ist und die Neutrophilenzahl ≥ 0,5 x 10 ist9/ L.
  • Wenn der Patient apyrexial ist und die Neutrophilenzahl ≥ 0,5 x 10 ist9/ L nach 48 Stunden können Patienten mit niedrigem Risiko ohne offensichtliche Ursache durch orale Antibiotika ersetzt werden.[3] Bei Patienten mit hohem Risiko, bei denen keine Ursache festgestellt wurde, kann das Aminoglykosid abgesetzt werden. Wenn eine Ursache gefunden wurde, sollten sie mit einer geeigneten spezifischen Therapie fortfahren.
  • Wenn die Anzahl der Neutrophilen normal ist, der Patient asymptomatisch ist und 48 Stunden lang nicht mehr im Blut war und die Blutkulturen negativ sind, können antibakterielle Mittel abgesetzt werden. Wenn die Anzahl der Neutrophilen immer noch niedrig ist, der Patient jedoch keine Komplikationen hatte und 5-7 Tage lang keine Aderhaut hatte, können antibakterielle Mittel abgesetzt werden. In einigen Hochrisikofällen (akute Leukämie und nach einer Hochdosis-Chemotherapie) werden Antibiotika oft bis zu 10 Tage oder bis die Neutrophilenzahl normal ist, fortgesetzt.
  • In Bezug auf die künftige Prophylaxe kann eine sorgfältige Abwägung (und entsprechende mikrobiologische Beratung) erforderlich sein.

Prognose

Die Mortalität durch fieberhafte Neutropenie hat sich verringert, bleibt jedoch signifikant. Durch den aggressiven Einsatz stationärer intravenöser Antibiotika wurde der Bedarf an Intensivpflege auf weniger als 5% der Fälle in England reduziert.[7] Die Gesamtsterblichkeitsrate beträgt bei Patienten mit soliden Tumoren etwa 5%, bei einigen hämatologischen Malignomen kann sie sogar 11% betragen.[3] Die Rate schwerwiegender medizinischer Komplikationen bei Personen mit einem MASCC-Risiko von ≥21 wird auf 6% und die Mortalität auf 1% geschätzt.

Am schlechtesten ist die Prognose bei Patienten mit nachgewiesener Bakteriämie. Die Mortalitätsrate liegt bei 18% bei Gram-negativen und 5% bei Gram-positiven Bakteriämien.[3]

Verhütung

Erwachsene Patienten (über 18 Jahre) mit akuten Leukämien, Stammzelltransplantationen oder soliden Tumoren, die sich einer Chemotherapie unterziehen, die wahrscheinlich eine Periode signifikanter Neutropenie verursacht (Neutrophilenzahl 0,5 x 10)9 oder niedriger) sollte eine Prophylaxe mit einem Fluorchinolon angeboten werden. Dies sollte nur während der Zeit der Neutropenie erfolgen.[7]

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Lewis MA, Hendrickson AW, Moynihan TJ; Onkologische Notfälle: Pathophysiologie, Präsentation, Diagnose und Behandlung. CA Cancer J Clin. 2011 19. August. Doi: 10.3322 / caac.20124.

  • Neutropenische Sepsis: Prävention und Management bei krebskranken Menschen; NICE klinische Richtlinie (September 2012)

  1. Lima CS, Paula EV, Takahashi T, et al; Ursachen der zufälligen Neutropenie im Erwachsenenalter. Ann Hematol. 2006, Okt. 85 (10): 705-9. Epub 2006 29. Juni

  2. Villafuerte-Gutierrez P, Villalon L, Losa JE, et al; Behandlung der febrilen Neutropenie und Prophylaxe bei malignen hämatologischen Erkrankungen: eine kritische Überprüfung und Aktualisierung. Adv Hematol. 20142014: 986938. Doi: 10.1155 / 2014/986938. Epub 2014 27. November

  3. Behandlung der febrilen Neutropenie: Richtlinien für klinische Praxis von ESMO; Europäische Gesellschaft für medizinische Onkologie (2010)

  4. Klastersky J, Paesmans M; Der Risikokennzahl-Index des multinationalen Verbandes für unterstützende Behandlung bei Krebs (MASCC): 10 Jahre Verwendung zur Ermittlung von Patienten mit niedrigem Risiko für fieberhafte neutropenische Krebspatienten. Stützkrebs unterstützen. 2013 Mai 21 (5): 1487–95. doi: 10.1007 / s00520-013-1758-y. Epub 2013 27. Februar

  5. M. Paesmans, J. Klastersky, J. Maertens et al; Vorhersagen von Patienten mit niedrigem Risiko für febrile Neutropenien mithilfe des MASCC-Scores: Ist Bakteriose wichtig? Stützkrebs unterstützen. 19. Juli 2011 (7): 1001–8. Epub 2010 2. Juli.

  6. Ziglam HM, Gelly K, Olver W; Ein Überblick über das Management des neutropenischen Fiebers in Onkologieeinheiten in Großbritannien. Int J Antimicrob Agents. 29. April 2007 (4): 430-3. Epub 2007 12. Februar

  7. Neutropenische Sepsis: Prävention und Management bei krebskranken Menschen; NICE klinische Richtlinie (September 2012)

  8. Britische Nationalformel (BNF); NICE Evidence Services (nur Zugang für Großbritannien)

  9. Mehta HM, Malandra M, Corey SJ; G-CSF und GM-CSF bei Neutropenie. J Immunol. 2015 Aug 15195 (4): 1341-9. doi: 10.4049 / jimmunol.1500861.

  10. Cooper KL, Madan J., Whyte S., et al; Granulozytenkoloniestimulierende Faktoren für die Prophylaxe der febrilen Neutropenie nach einer Chemotherapie: systematische Überprüfung und Metaanalyse. BMC-Krebs. September 2311: 404.

  11. Renner P., Milazzo S., Liu JP, et al; Primäre prophylaktische koloniestimulierende Faktoren zur Verhinderung von Chemotherapie-induzierter febriler Neutropenie bei Brustkrebspatientinnen. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Okt 1710: CD007913. doi: 10.1002 / 14651858.CD007913.pub2.

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