Keratoplastik
Generelle Operation

Keratoplastik

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Keratoplastik

  • Hintergrund
  • Struktur der Hornhaut
  • Hinweise
  • Die Verfahren
  • Komplikationen
  • Keratoprothesen

Synonyme: Hornhauttransplantat, Hornhauttransplantat

Hintergrund

Keratoplastik ist das Verfahren, bei dem abnormes Hornhautgewebe durch eine gesunde Spenderhornhaut ersetzt wird. Es wurde seit über 100 Jahren durchgeführt und war das häufigste und erfolgreichste Transplantationsverfahren. Seit der Jahrhundertwende sind beträchtliche Fortschritte bei der Behandlung der Hornhautendothelerkrankung gemacht worden.[1]Es kann sein:

  • Volldicke: Der Ersatz der gesamten Hornhaut wird als a bezeichnet durchdringende Keratoplastik.
  • Teildicke: Ersatz nur eines Teils der Hornhaut ist a lamelläre Keratoplastik.

Struktur der Hornhaut

Die Hornhaut ist eine mehrschichtige Struktur bestehend aus (von außen nach innen):

  • Vorderes Hornhautepithel: eine dünne, mehrzellige Epithelgewebeschicht, bestehend aus etwa sechs Zellschichten (nicht keratinisiertes geschichtetes Plattenepithel) von sich schnell regenerierenden Zellen, die durch Tränen feucht gehalten werden. Die Luft / Tränenfilm-Schnittstelle ist der bedeutendste Bestandteil der gesamten Brechkraft des Auges, so dass eine Unterbrechung dieser Oberfläche die Schärfe verringern kann. Das Hornhautepithel ist kontinuierlich mit dem Bindehautepithel. Es regeneriert sich ständig von der untersten Schicht.
  • Bowmansche Schicht (auch anteriore Begrenzungsmembran genannt): Dies ist eine schützende azelluläre Kollagenschicht.
  • Hornhautstroma (oder Substantia Propria): eine dickere, transparente Schicht aus Kollagen und Keratozyten, die etwa 90% der Hornhautdicke ausmacht.
  • Descemet-Membran (hintere Begrenzungsmembran): eine dünne azelluläre Schicht, die als Basismembran für das Hornhautendothel dient und hauptsächlich aus Kollagen besteht. Es kann eine noch dünnere Schutzmembran genannt werden Duas Schicht auf seiner Oberfläche. Diese Membran wurde 2013 beschrieben, ihre Existenz ist jedoch umstritten.[2]
  • Hornhautendothel: eine einfache Plattenepithel-Monoschicht aus Zellen, die den Transport von Flüssigkeit und gelöstem Stoff regulieren. Diese Zellen regenerieren sich nicht, sondern dehnen sich aus, um abgestorbene Zellen zu kompensieren.

Ein ABCDE-Gedächtnis ist:

EINnteriores Hornhautepithel, Bdie eule des owman, Corneal stroma, Descemet's membran, Endothelium.

Hinweise

Indikationen für die penetrierende Keratoplastik (Ersatz der gesamten Hornhaut) sind:[3]

  • Optische Anzeigen - Verbesserung der Sehschärfe durch Ersetzen von undurchsichtigem oder verzerrtem Wirtsgewebe durch klares Gewebe. Die häufigsten Indikationen sind:
    • Pseudophakische bullöse Keratopathie.
    • Keratoconus.
    • Hornhautdegeneration.
    • Keratoglobus
    • Hornhautdystrophie (z. B. Fuchs'sche Endotheldystrophie): Diese bilden den Großteil der älteren Patientengruppe.
    • Narben aufgrund von Keratitis oder Trauma.
  • Tektonische Angaben - zur Erhaltung der Hornhautintegrität bei Ausdünnung des Cornealstromas, Perforation der Hornhaut oder Descemetozelen (Geschwüre, die sich in das Stroma erstrecken und die Descemet-Membran freilegen).[1]
  • Therapeutische Hinweise - Dies ist selten, um entzündetes Hornhautgewebe zu entfernen, das nicht auf andere Behandlungen anspricht.
  • Kosmetische Indikationen - wenn die Hornhaut aufgrund von Narben weißlich oder undurchsichtig ist.

Lamellarkeratoplastik ist angezeigt für:

  • Trübung nur bis zu einem Drittel der Stärke des Stromas.
  • Erkrankungen des Hornhautrandes, wie Ausdünnung der Hornhaut, wiederkehrendes Pterygium oder Limbaldermoide.

Eine tiefe lamellare Keratoplastik ist angezeigt bei Erkrankungen der vorderen Hornhaut (bis zu 95%), bei denen das Endothel geschont wird, z. B. bei chronisch entzündlichen Erkrankungen (die ein hohes Risiko für eine Abstoßung des Transplantats mit sich bringen: siehe "Komplikationen" unten).

Die Verfahren

Keratoplastik wird im Allgemeinen als Tagesetui durchgeführt. Es kann unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt werden und kann eine Übernachtung beinhalten. Es dauert ein bis zwei Stunden, bis die erste postoperative Überprüfung durchgeführt wird. Es ist ungewöhnlich, dass Patienten postoperativ starke Schmerzen verspüren (einige Schwellungen und leichte Beschwerden sind zu erwarten).

Spendergewebe

Spendergewebe wird innerhalb von 24 Stunden nach dem Spendertod geerntet. Wie bei allen Transplantaten gelten bestimmte Beschränkungen, um das positive Ergebnis zu maximieren. Wie andere Transplantationsverfahren wird beispielsweise Gewebe nicht akzeptiert, wenn der Tod unbekannter Ursache vorliegt. Bei der Keratoplastik können Spender nicht sehr jung sein (die Hornhaut ist schlaff und kann zu schlechten refraktiven Ergebnissen führen), über 70 Jahre alt (niedrige Endothelzellzahlen) oder bei intrinsischer Augenerkrankung oder bei vorherigen intraokularen Operationen.

Durchdringende Keratoplastik
Dies beginnt mit der Bestimmung der Pfropfgröße (präoperativ) und der Vorbereitung des Spendermaterials. Schritte sind dann:

  • Exzision des erkrankten Wirtsgewebes mit einem Trepan (der Rest des Globus muss geschützt werden).
  • Fixierung des Spendergewebes mit unterbrochenen oder kontinuierlichen nicht resorbierbaren Nähten (um eine angemessene Heilungszeit des Gewebes zu ermöglichen).
  • Nachbearbeitung: Das Auge ist mit viskoelastischer Flüssigkeit gefüllt.

Typischerweise erhält der Patient antibiotische Augentropfen und ein Pflaster und wird am nächsten Tag entlassen.

Lamellenkeratoplastik
Dies ist eine ähnliche Technik, aber nur ein Teil der Dicke der Hornhaut wird gepfropft. Diese Methode bietet eine verbesserte tektonische (strukturelle) Integrität, obwohl das Verfahren technisch schwierig ist. Das Ergebnis in Bezug auf die optische Leistung ist möglicherweise weniger gut als beim Austausch der gesamten Dicke.[4]

Tiefe vordere lamelläre Keratoplastik
Dies beinhaltet das Entfernen eines größeren Anteils der vorderen Hornhautschichten (hinterlässt das Endothelium und die Descemet-Membran) mit einer komplizierteren Sequenz von Hornhautschichtsektion, Trephination und Transplantatplatzierung. Diese Technik wird bei anterioren Hornhauttrübungen, Narben und ektatischen Erkrankungen wie Keratokonus angewendet. Das Verfahren ist länger als die penetrierende Keratoplastik, ist jedoch mit einem geringeren Risiko der Abstoßung verbunden.[1]

Endotheliale Keratoplastik der tiefen Lamellen (DLEK)
DLEK ist eine Variante, bei der nur das Endothel ersetzt wird.

Endotheliale Keratoplastik für Descemet-Stripping (DSEK)
DSEK hat breite Akzeptanz gefunden. Es kombiniert eine vereinfachte Technik zum Ablösen des dysfunktionellen Epithels von der Wirtshornhaut mit einer Mikrodissektion des Spendergewebes. Die endotheliale Keratoplastik ersetzt das Endothel des Patienten durch eine transplantierte Scheibe des posterioren Stromas / Descemets Membran / Endothel. Dies reduziert die Komplikationen der Augenoberfläche im Allgemeinen im Vergleich zur penetrierenden Keratoplastik.

Descemets Membranendothel-Keratoplastik (DMEK)
DMEK ist eine weitere Variante von DSEK, bei der das Endothel des Patienten durch eine transplantierte Scheibe aus Descemets Membran / Endothel (DMEK) ersetzt wird. Dies ist ein technisch schwierigeres Verfahren, reduziert jedoch die immunvermittelte Abstoßung durch Transplantation von nacktem Endothel und Descemet-Membran ohne Stroma. Es verringert den Bedarf an langfristigen topischen Steroiden als Maßnahme zur Ablehnung und verringert somit auch die Häufigkeit von sekundärem Glaukom.[4, 5]

Hinweis: DESK / DMEK haben die Behandlung von Erkrankungen des Hornhautendothels revolutioniert. Die Operation kann mit nur einer oder zwei Nähten durchgeführt werden (im Gegensatz zur penetrierenden Keratoplastik). Die Patienten können das funktionelle Sehvermögen innerhalb von Tagen bis Wochen wiedererlangen, im Gegensatz zu einem Jahr bei durchdringender Keratoplastik (Volldicke).

Postoperative medizinische Versorgung

Die Patienten erhalten konservierungsmittelfreie topische Steroid- / Antibiotika-Tropfen, die sich allmählich verjüngen, jedoch bei niedrigen Dosen über ein Jahr oder länger fortgesetzt werden können. Sie können auch einen Kurs von Mydriatika erhalten. Bei vorbestehender Herpes-simplex-Keratitis kann es auch zu einem oralen Verlauf von Aciclovir kommen. Orales Acetazolamid kann bei Patienten mit gleichzeitig vorhandenem Glaukom gegeben werden.[1]

Follow-up ist häufig, normalerweise an den Tagen 1, 7 und 28 und zwei bis drei Monate danach. Die Entfernung der Nähte ist bei unterbrochenen Nähten fortschreitend und wird in der Regel etwa 12 Monate nach dem Eingriff abgeschlossen. Bei einigen Patienten kann das Tragen von Kontaktlinsen erforderlich sein.

Postoperative nichtmedizinische Versorgung

Sobald Sie zu Hause sind, kann das normale Baden und Duschen wieder aufgenommen werden. Es muss jedoch darauf geachtet werden, dass Sie für einen Monat kein Wasser ins Auge bekommen. Wenn das Auge klebrig wird, wird ein sanftes Waschen mit abgekühltem, gekochtem Wasser empfohlen. Augenlid Make-up sollte auch für diese Zeit vermieden werden. Sonnenbrillen können die Beschwerden auf ein Minimum reduzieren, Kontaktlinsen sollten jedoch mindestens acht Wochen lang vermieden werden. Es ist sehr wichtig, dass der Patient das Auge in den ersten Wochen postoperativ nicht reibt. Dem Patienten wird ein Augenschild für mehrere Wochen zur Verfügung gestellt, wenn er schläft, um ein versehentliches Reiben zu vermeiden.

Schwimmen sollte mindestens einen Monat lang vermieden werden. Kontaktsportarten sollten vermieden werden, bis sie vom OP-Team genehmigt werden. Leichte Arbeit kann in 2-3 Wochen und manuelle Arbeit in 3-4 Monaten wieder aufgenommen werden. Das Autofahren kann durch eine Änderung der Sehschärfe beeinträchtigt werden, und der Patient sollte den Rat des Teams einholen, bevor er wieder in Betrieb geht. Es kann Monate oder länger dauern, bis sich die Sehkraft wiederhergestellt hat.

Komplikationen[1, 3]

Bei Verdacht auf eine der unten aufgeführten Komplikationen ist eine Überweisung am selben Tag obligatorisch.

  • Anhaltende Epitheldefekte (> 2 Wochen): Symptome und Anzeichen wie bei einem Hornhautabrieb.
  • Reizung durch hervorstehende Nähte: präsentiert sich mit einem roten Auge mit dem damit verbundenen Fremdkörpergefühl. Umkippen Sie die Augenlider nicht, wenn Sie das Auge untersuchen.
  • Wundleck: Suchen Sie nach einer flachen Vorderkammer und führen Sie einen Seidel-Test durch. Siehe separate Untersuchung des Auges.
  • Irisprolaps (durch die Operationswunde): Eine pigmentierte Masse innerhalb der Operationswunde mit einer damit verbundenen Pupillenverformung.
  • Uveitis: rote Augen, Photophobie, Schmerzen, Sehstörungen ± Kopfschmerzen.
  • Erhöhter Augeninnendruck: Siehe separaten Artikel zum Glaukom.
  • Keratitis oder Endophthalmitis: selten, aber letzteres ist sehendrohend und daher ein Notfall.

Spät:

  • Astigmatismus (± Notwendigkeit für Kontaktlinsen oder refraktive Chirurgie).
  • Wiederauftreten des ursprünglichen Krankheitsprozesses - dies ist bei viraler Keratitis üblich.
  • Späte Wundseparation und Nahtprobleme.
  • Glaukom.
  • Zystoides Makulaödem.

Komplikationen der endothelialen Keratoplastik hinzugefügt:

  • Verdrängung des Spendergewebes, das eine Neupositionierung erfordert ("Wiederflotation"). Dies ist bei DMEK häufiger als bei DSEK. Falten im Spendergewebe können auch die Sichtqualität beeinträchtigen und müssen repariert werden.
  • Eine allmähliche Verringerung der Endothelzelldichte im Laufe der Zeit kann zu einem Verlust der Klarheit führen und eine Wiederholung des Verfahrens erfordern.

Frühe Ablehnung des Transplantats

  • Dies geschieht normalerweise am ersten operativen Tag.
  • In einem ansonsten "ruhigen" Auge befindet sich eine trübe Hornhaut (nicht rot, schmerzhaft usw.).
  • Dies ist in der Regel auf defektes Spenderendothel oder operatives Trauma zurückzuführen.

Späte Transplantatabstoßung

  • Etwa 50% treten innerhalb der ersten sechs postoperativen Monate auf, die überwiegende Mehrheit mit einem Jahr.
  • Unterschiedliche Typen (Endothel gegen Epithel) können zu unterschiedlichen Krankheitsbildern führen.
  • Suchen Sie nach Hinweisen auf ein rotes Auge, eine Hornhauttrübung ± Uveitis, die mit einer verminderten Sehschärfe einhergeht.
  • Dies ist normalerweise auf eine immunologische Transplantatabstoßung zurückzuführen.
  • Die Behandlung erfolgt mit intensiven topischen Steroiden ± periokularen Steroiden ± systemischer Immunsuppression.

Prognose[1]

Eine schlechte Prognose wird bei Patienten mit

  • Zusätzliche Hornhautprobleme wie Vaskularisation oder periphere Ausdünnung.
  • Assoziierte Augenerkrankungen wie Herpes, aktive Entzündung oder unkontrolliertes Glaukom.

Patienten mit endothelialen Transplantaten erzielen häufig ein optimales Sehvermögen im Bereich von 20/30 bis 20/40, obwohl einige 20/20 erreichen. Optische Unregelmäßigkeiten an der Transplantat / Host-Schnittstelle können die Sicht unter 20/20 einschränken.

Keratoprothesen[3]

Dies sind künstliche Hornhautimplantate. Sie werden bei Patienten eingesetzt, die für die Keratoplastik ungeeignet sind. Bei dieser komplexen Operation werden die eigene Zahnwurzel und der Alveolarknochen des Patienten zur Unterstützung der Prothese verwendet. Es wird in zwei Schritten im Abstand von 2-4 Monaten durchgeführt und ist auf Patienten mit folgenden Nebenwirkungen beschränkt:

  • Bilaterale Blindheit mit normaler Netzhaut und Sehnerv.
  • Schwere, schwächende, aber inaktive Erkrankung des anterioren Segments (z. B. Verätzungen).
  • Mehrere zuvor gescheiterte Hornhauttransplantate.
  • Patienten mit guter Motivation.

Etwa 80% der Patienten erleben eine visuelle Verbesserung. Bei denjenigen, die dies nicht tun, wird häufig ein Sehnerv oder eine Netzhautfunktionsstörung festgestellt.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Oxford Handbook of Ophthalmology

  2. Dua HS, Faraj LA, Said DG et al; Anatomie der menschlichen Hornhaut neu definiert: eine neuartige Pre-Descemet-Schicht (Dua-Schicht). Augenheilkunde. 2013, September 120 (9): 1778–85. Doi: 10.1016 / j.ophtha.2013.01.018. Epub 2013 25. Mai

  3. Klinische Augenheilkunde: Ein systematischer Ansatz

  4. Fernandez MM, Afshari NA; Endotheliale Keratoplastik: Vom DLEK zum DMEK. Naher Osten Afr J Ophthalmol. 17. Januar 2010 (1): 5-8. doi: 10.4103 / 0974-9233.61210.

  5. Preis FW Jr, Preis MO; Entwicklung der endothelialen Keratoplastik. Hornhaut. November 2013, Suppl 1: S28-32. doi: 10.1097 / ICO.0b013e3182a0a307.

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