Hämorrhoiden Haufen
Gastroenterologie

Hämorrhoiden Haufen

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Hämorrhoiden

Pfähle

  • Epidemiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose
  • Verhütung

Hämorrhoiden sind ungewöhnlich vergrößerte Gefäßschleimhautkissen im Analkanal. Diese Schleimhautkissen sind "normale Befunde" - sie helfen, die anale Kontinenz aufrechtzuerhalten[1]. Erst wenn sie sich vergrößern und Symptome verursachen, werden sie zu Hämorrhoiden.

Hämorrhoiden entstehen entweder über der Dentatlinie (interne Hämorrhoiden) oder unterhalb der Dentatlinie (externe Hämorrhoiden). Die Dentatlinie liegt 2 cm über der Analkante und ist die anatomische Abgrenzung zwischen dem oberen und unteren Analkanal[1].

Interne Hämorrhoiden

Werden nach dem Grad des Vorfalls klassifiziert, obwohl dies nicht immer die Schwere der Symptome widerspiegelt[1, 2]:

  • Hämorrhoiden ersten Grades (Grad I): Prolaps nicht.
  • Hämorrhoiden zweiten Grades (Grad II): Prolaps beim Straining; spontan reduzieren.
  • Hämorrhoiden dritten Grades (Grad III): Prolaps beim Dehnen; kann manuell reduziert werden.
  • Hämorrhoiden vierten Grades (Grad IV): dauerhaft ausgeprägt; kann nicht reduziert werden.

Sie sind schmerzlos, wenn sie nicht stranguliert werden. Dies liegt daran, dass der obere Analkanal keine Schmerzfasern aufweist.

Äußere Hämorrhoiden

  • Legen Sie sich unter die Perianalhaut, nur innerhalb und außerhalb der Analkante unterhalb der Dentatlinie.
  • Sind von Plattenepithel bedeckt und haben sensorische Innervation, so dass es schmerzhaft und juckend werden kann.
  • Kann bei äußerer Untersuchung sichtbar sein.

Interne und externe Hämorrhoiden können nebeneinander bestehen.

Epidemiologie[1]

Gemeinschaftsbasierte Studien im Vereinigten Königreich berichteten, dass Hämorrhoiden 13-36% der Gesamtbevölkerung betreffen. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass diese Schätzung über der tatsächlichen Prävalenz liegen kann, da sich die Studien hauptsächlich auf die Selbstberichterstattung stützten und viele anorektale Symptome häufig falsch auf Hämorrhoiden zurückgeführt werden.

Risikofaktoren

Vorgeschlagene Faktoren sind Verstopfung, längeres Anstrengen und Zeit auf der Toilette, erhöhter Druck im Unterleib wie bei Aszites oder während der Schwangerschaft und bei der Geburt, schweres Heben, chronischer Husten, Alterung und erbliche Faktoren[2].

Präsentation

Symptome

  • Eine Person kann asymptomatisch sein.
  • Das häufigste Symptom ist eine hellrote, schmerzlose rektale Blutung mit Stuhlgang[2]. Es kann sich um Streifen auf dem Toilettenpapier oder um in die Toilette tropfendes Blut handeln. Blut kann Stühle überziehen, wird aber nicht eingemischt.
  • Juckreiz und Irritationen im Analbereich können durch chronische Schleimhautreizung der perianalen Haut verursacht werden[1].
  • Das Gefühl einer rektalen Fülle, eines Unwohlseins oder einer unvollständigen Evakuierung des Stuhlgangs kann auftreten, wenn bei einer Belastung Prolaps auftritt.
  • Bei Prolapsed-Hämorrhoiden kann es zu einem Klumpen an der Analkante kommen.
  • Es können auch Verschmutzungen durch Schleimabfluss oder Kontinenzstörungen auftreten.
  • Bei inneren Hämorrhoiden sind Schmerzen selten zu spüren, es sei denn, der Hämorrhoiden prolimiert und wird stranguliert.
  • Strangulierte Hämorrhoiden können Thrombose verursachen, was sehr schmerzhaft ist.
  • Äußere Hämorrhoiden verursachen normalerweise keine Symptome, es sei denn, es tritt eine Thrombose auf, die akute starke Schmerzen und einen sichtbaren / tastbaren perianalen Klumpen verursacht.

Zeichen bei der Prüfung

Äußere Prüfung

  • Nicht vorgezogene innere Hämorrhoiden sind bei einer externen Untersuchung nicht erkennbar und bei einer digitalen Rektaluntersuchung schwer zu fühlen.
  • Bei chronischem Schleimhautausfluss können lokale perineale Reizungen auftreten.
  • Wenn Sie den Patienten zur Belastung auffordern, können Hämorrhoiden an der Analkante sichtbar werden. Sie erscheinen als bläuliche, mit Schleimhaut bedeckte, prall gefärbte Gefäße.
  • Thrombosierte Hämorrhoiden werden als violette, geschwollene, akut zarte perianale Klumpen gesehen.

Digitale rektale Untersuchung
Die Durchführung einer digitalen Rektaluntersuchung ist unerlässlich, auch wenn interne Hämorrhoiden nicht tastbar sind. Andere Pathologien müssen ausgeschlossen werden.

Differenzialdiagnose

  • Analkarzinom.
  • Darmkrebs.
  • Entzündliche Darmerkrankung: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa.
  • Rektaler Prolaps
  • Adenomatöse Polypen.
  • Analfissur.
  • Condylomata acuminata (Feigwarzen).
  • Anorektaler Abszess.
  • Analfistel
  • Andere Ursachen für Pruritus ani - z. B. Fadenwürmer, Kontaktdermatitis.

Untersuchungen[2]

  • Proktoskopie sollte durchgeführt werden. Wenn in der Grundversorgung keine Einrichtungen zur Verfügung stehen, kann eine Überweisung an die Sekundärversorgung erforderlich sein. Hämorrhoiden werden als rosa Schleimhautschwellungen gesehen.
  • Selbst wenn Hämorrhoiden bei der Proktoskopie beobachtet werden, schließt dies andere Pathologien nicht unbedingt aus. Erkundigen Sie sich, ob bei der Diagnose Zweifel bestehen oder wenn die Symptome wiederkehren[1].
  • Alle Patienten mit einer Änderung der Darmgewohnheiten, Tenesmus-Symptome, Bauchschmerzen oder anderen Symptomen des unteren Gastrointestinaltrakts sollten zur fachärztlichen Beurteilung überwiesen werden.
  • Die Richtlinien des National Institute for Health & Care Excellence (NICE) für Verdacht auf Krebserkrankungen sollten befolgt werden - siehe "Weiterführende Literatur & Referenzen" unten.
  • Analkrebs kann einem Prolaps-Hämorrhoiden ähneln.
  • Eine flexible Sigmoidoskopie und mögliche Koloskopie können durchgeführt werden, um andere Pathologien auszuschließen.
  • Anorektale physiologische Studien und anorektaler Ultraschall können bei Verschmutzungen oder Inkontinenz hilfreich sein.
  • FBC kann Anämie oder Infektion aufdecken.

Verwaltung

Die Behandlung hängt vom Grad des Vorfalls und vom Schweregrad der Symptome ab. Wenden Sie sich unter Verwendung des Verdachts auf Überweisung durch einen Krebs (für einen Termin innerhalb von zwei Wochen) an, wenn Verdacht auf Anal- oder Darmkrebs besteht[3]. Wenden Sie sich an einen geeigneten Spezialisten, wenn Sie eine andere schwere Erkrankung, wie eine entzündliche Darmerkrankung oder eine sexuell übertragbare Infektion, vermuten.

Vorbeugung und Behandlung von Verstopfung[1]

  • Flüssigkeits- und Faseraufnahme erhöhen. Versuchen Sie täglich 25-30 g unlösliche Ballaststoffe (rohes Obst, Gemüse, Ballaststoffzusätze) und 6-8 Gläser Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Vermeiden Sie zu viel Koffein.
  • Massenbildende Abführmittel wie Ispaghulahülsen oder Sterculia werden bevorzugt, wenn Verstopfung behandelt werden muss. Alternativen sind Lactulose oder Natriumdususat.

Schmerz und Linderung der Symptome[1]

  • Einfache Analgesie - zum Beispiel Paracetamol. Vermeiden Sie Verstopfung der Codein-Analgesie.
  • Topische Therapien:
    • Anästhetika können Schmerzen, Brennen und Juckreiz lindern. Sie sollten nur für einige Tage angewendet werden, da sie die anale Haut sensibilisieren können.
    • Topische Kortikosteroide können Entzündungen und Schmerzen reduzieren. Lokale Infektionen müssen vor der Anwendung ausgeschlossen werden und sollten nur bis zu sieben Tage angewendet werden, da eine längere Anwendung zu Hautatrophie, Kontaktdermatitis und Hautsensibilisierung führen kann.
  • Eine gute perianale Hygiene kann hilfreich sein, um eine symptomatische Linderung zu erreichen und eine Dermatitis perineal zu verhindern.
  • Eine Belastung des Stuhls sollte vermieden werden, da dies die Symptome verschlimmern kann.

Nicht chirurgische Behandlungen

Gummibandligatur[4]

  • Eine Bande wird an der Basis des Hämorrhoids angelegt, die nach einigen Tagen nekrotisch wird und abfällt.
  • Bis zu drei Hämorrhoiden können gleichzeitig gebändert werden.
  • Eine gute Behandlung für Hämorrhoiden der Stufe II mit ähnlichen Ergebnissen wie die Hämorrhoidektomie, jedoch ohne die gleichen Schmerzen und anderen Nebenwirkungen.
  • Es besteht ein höheres Rezidivrisiko als bei einer Hämorrhoidektomie.
  • Schmerzen und Blutungen sind mögliche Komplikationen[2]. Die Blutung kann sich verzögern (bis zu 5-10 Tage nach dem Eingriff).

Infrarot-Koagulation / Photokoagulation
Infrarotenergie verursacht eine Gewebefibrose, die zu einer Schleimhautfixierung und einer geringeren Wahrscheinlichkeit eines Prolapses der Hämorrhoiden führt.

Injektionssklerotherapie[2]

  • 5% öliges Phenol wird um die Basis der Hämorrhoiden injiziert, was zu einer Hämorrhoidenatrophie aufgrund einer Fibrose der Blutgefäße führt.
  • Weniger effektiv als Gummibandverbindung.
  • Wird nicht bei großen prolapsierenden Hämorrhoiden verwendet.

Bipolare Diathermie; Gleichstrom-Elektrotherapie

  • Die angewendete Wärme verursacht eine Gewebefibrose.
  • Nicht so weit verbreitet.
  • NICE empfiehlt, dass die Elektrotherapie als Behandlungsoption für die Behandlung von Hämorrhoiden der Grade I bis III in Betracht gezogen werden kann[5].

Chirurgische Behandlungen

Diese sind für große, symptomatische Hämorrhoiden reserviert, die nicht auf andere Behandlungen ansprechen[2].

Hämorrhoidektomie

  • Dies ist ein schmerzhafter Eingriff, der unter Vollnarkose durchgeführt wird.
  • Verschiedene operative Techniken wurden beschrieben, z. B. die offene Hämorrhoidektomie von Milligan-Morgan.
  • Eine exzessive Hämorrhoidektomie ist langfristig wirksamer als die weniger invasive Technik der Gummibandligatur, zumindest für Hämorrhoiden der Stufe III, jedoch auf Kosten von erhöhten Schmerzen, höheren Komplikationen und mehr Arbeitsunterbrechung[4].
  • Komplikationen können Infektionen, sekundäre Blutungen, Harnverhalt, Abszessbildung, Stuhlinkontinenz, Fistel und Analstenose sein[2].

Kreisförmig geheftete Hämorrhoidektomie[6]

  • Dies ist eine mögliche Behandlung für vorzeitige, symptomatische innere Hämorrhoiden.
  • Eine spezielle kreisförmige Heftpistole ermöglicht die Entfernung eines Schleimhautkringels aus dem oberen Analkanal. Dies unterbricht die Blutzufuhr zu den Hämorrhoiden und bewirkt, dass die vorgelagerte Schleimhaut nach oben gezogen wird.
  • Scheint weniger schmerzhaft zu sein und ermöglicht eine schnellere Rückkehr zu den üblichen Aktivitäten und zur normalen Arbeit als die herkömmliche Hämorrhoidektomie[7].
  • Im Vergleich zur konventionellen Hämorrhoidektomie gibt es eine höhere Rate an Prolaps und Re-Interventionen[8].

Hämorrhoidale Arterienverbindung[9]

  • Dies bedeutet, dass die Blutversorgung der Hämorrhoiden unterbrochen und diese so verkleinert werden.
  • Das Verfahren wird normalerweise unter Vollnarkose durchgeführt, und mit einem Proktoskop und Doppler werden die Hämorrhoidalarterien sichtbar gemacht, die anschließend genäht werden.

Thrombosierte Hämorrhoiden[2]

  • Diese sind äußerst schmerzhaft.
  • Erwägen Sie die Zulassung für diejenigen, die sich zu einem frühen Zeitpunkt einnehmen, da einige die Exzision unter örtlicher Betäubung befürworten[1, 10]. Schnitt und Drainage des Blutgerinnsels lindern die Schmerzen, aber die Thrombose tritt häufig wieder auf und es kann zu anhaltenden Blutungen kommen.
  • Die konservative Behandlung umfasst Analgetika, Eisbeutel und Hocker. Ein topischer Calciumantagonist kann zur Schmerzlinderung beitragen.
  • Bei konservativer Behandlung setzen sich die Symptome in der Regel innerhalb von 10-14 Tagen ab.

Komplikationen[1]

  • Hautmarkierungen können sich aufgrund wiederholter Hämorrhoidendilatation entwickeln, wodurch die darüberliegende Haut vergrößert und gedehnt wird.
  • Ischämie, Thrombose und sogar Gangrän können sich entwickeln, wenn innere Hämorrhoiden stranguliert werden.
  • Perianale Sepsis kann auftreten, ist jedoch selten.
  • Schwere oder anhaltende Blutungen können zu Anämie führen.
  • Thrombosierte äußere Hämorrhoiden können Ulzerationen verursachen.

Prognose[1]

  • Das ist im Allgemeinen gut.
  • Konservative Maßnahmen sind für viele Menschen ausreichend.
  • Etwa 10% der Menschen müssen schließlich operiert werden.
  • Hämorrhoiden in der Schwangerschaft verschwinden normalerweise nach der Entbindung.

Verhütung

  • Vermeidung von Verstopfung durch eine ballaststoffreiche Diät mit hohem Flüssigkeitsgehalt.
  • Vermeidung längerer Belastung.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Hämorrhoiden; NICE CKS, Juli 2016 (nur Zugang für Großbritannien)

  2. Acheson AG, Scholefield JH; Management von Hämorrhoiden. BMJ. 2008 Feb 16336 (7640): 380-3.

  3. Verdacht auf Krebs: Anerkennung und Überweisung; NICE Clinical Guideline (2015 - Stand Juli 2017)

  4. Brown SR, Watson A; Kommentare zu 'Gummibandligatur vs. exzidiale Hämorrhoidektomie bei Hämorrhoiden'. Tech Coloproctol. 2016, September 20 (9): 659–61. doi: 10.1007 / s10151-016-1461-3. Epub 2016 29. März

  5. Elektrotherapie zur Behandlung von Hämorrhoiden; NICE-Leitlinien für Interventionsverfahren, Juni 2015

  6. Kreisförmig geheftete Hämorrhoidektomie; NICE-Leitlinien für Interventionsverfahren, Dezember 2003

  7. Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE; Heftungsverfahren für Hämorrhoiden im Vergleich zur Milligan-Morgan-Hämorrhoidektomie: randomisierte kontrollierte Studie. Lanzette. 2000 März 4355 (9206): 782-5.

  8. Burch J., Epstein D., Sari AB et al; Klammerte Hämorrhoidopexie zur Behandlung von Hämorrhoiden: eine systematische Überprüfung. Kolorektale Dis. 11. März 2009 (3): 233–43

  9. Hämorrhoidale Arterienverbindung; NICE Interventional Procedure Guidance, Mai 2010

  10. Chan KK, Arthur JD; Äußere hämorrhoidale Thrombose: Nachweis der derzeitigen Behandlung. Tech Coloproctol. 2013 Feb 17 (1): 21-5. doi: 10.1007 / s10151-012-0904-8. Epub 2012 19. Oktober

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