Hypertonie-Behandlung
Herzkreislauferkrankung

Hypertonie-Behandlung

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Hypertonie-Behandlung

  • Lifestyle-Interventionen
  • Beginn der Hypertonie-Behandlung
  • Hypertonie-Behandlungsziele
  • Vorteile der Behandlung von Bluthochdruck
  • Fachliche Überweisung
  • Hypertonie im Zusammenhang mit Multimorbidität

Siehe die separaten Artikel über Hypertonie und Hypertonie in Schwangerschaften. Dieser Artikel basiert hauptsächlich auf den aktuellen Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Großbritannien, nämlich der Klinischen Richtlinie, dem Hypertonie-Pathway und dem Qualitätsstandard für Bluthochdruck bei Erwachsenen[1, 2, 3].

Kommentare des klinischen Herausgebers (Oktober 2017)
Dr. Hayley Willacy empfiehlt dieses kürzlich veröffentlichte Konsenspapier der europäischen kardiovaskulären Gesellschaften, das die Risikobewertung bei Menschen mit hohem Blutdruck untersucht[4]. Die Risikostratifizierung bei Bluthochdruckpatienten ist von entscheidender Bedeutung für das Management der Behandlung und die Verhinderung unerwünschter Ereignisse. Die asymptomatische Beteiligung verschiedener Organe bei Patienten, die von Hypertonie betroffen sind, stellt eine unabhängige Determinante des CV-Risikos dar. Die Identifizierung von Zielorganschäden wird empfohlen, um das Risiko des Patienten weiter zu klassifizieren. Die nicht-invasive CV-Bildgebung wird zunehmend eingesetzt und bietet weiterhin neue technologische Möglichkeiten zur frühzeitigen Bewertung von Schäden an Endorganen. Das Papier bietet denjenigen, die diese Personen verwalten, ein Update zum angemessenen und berechtigten Einsatz nichtinvasiver Bildgebungstests in der wachsenden Bevölkerung von Bluthochdruckpatienten.

Lifestyle-Interventionen[1, 5]

Diskutieren Sie Lebensstil-Maßnahmen bei Patienten, die sich einer Beurteilung oder Behandlung von Bluthochdruck unterziehen. Informieren Sie sich über lokale Initiativen und ergänzen Sie die Beratung mit Flugblättern oder audiovisuellen Informationen.

Gesunde Ernährung

Ratschläge von NICE beinhalten:

  • Falls erforderlich, sollte eine Gewichtsreduzierung vorgeschlagen werden, um einen idealen Body-Mass-Index (BMI) von 18,5 bis 24,9 kg / m aufrechtzuerhalten2[6]. Bieten Sie einen Diätplan und / oder einen Diättermin an. Diätetische Selbsthilfe (z. B. Diätclubs, für die möglicherweise lokale Überweisungsoptionen bestehen) kann angemessen sein. Ermutigen Sie körperliche Aktivität neben Ernährungsumstellung. NICE-Richtlinien für Fettleibigkeit geben gegebenenfalls weitere Empfehlungen zu pharmazeutischen und chirurgischen Optionen.
  • Verwendung von Vollkornsorten mit stärkehaltigen Lebensmitteln (z. B. Reis, Nudeln, Brot), sofern möglich.
  • Reduktion von gesättigten Fetten und Erhöhung von einfach ungesättigten Fetten mit Oliven- oder Rapsöl und Brotaufstrichen.
  • Verringerung der Zuckeraufnahme und der von Lebensmitteln, die raffinierten Zucker enthalten.
  • Essen Sie mindestens fünf Portionen Obst und Gemüse pro Tag.
  • Essen Sie mindestens zwei Portionen Fisch pro Woche, einschließlich einer Portion fettiger Fische.
  • Essen Sie mindestens 4-5 Portionen ungesalzene Nüsse, Samen und Hülsenfrüchte pro Woche
  • Verringerung des übermäßigen Koffeinkonsums.
  • Diätetisches Salz (siehe Abschnitt unten).
  • Halten des Alkohols innerhalb der aktuell empfohlenen nationalen Werte. (Derzeit nicht mehr als 14 Einheiten pro Woche für Männer und Frauen, verteilt auf die Woche, mit mindestens zwei Tagen alkoholfrei)[7].)
  • Calcium-, Magnesium- oder Kaliumpräparate werden nicht empfohlen.

Mit dem Rauchen aufhören

Patienten sollten mit dem Rauchen aufhören (Hilfe anbieten - Nikotinersatztherapie). Siehe den separaten Artikel zur Raucherentwöhnung.

Übung fördern

  • Machen Sie körperliche Aktivitäten zu einem Teil des Alltags (z. B. zu Fuß oder mit dem Fahrrad zur Arbeit, nutzen Sie die Treppe anstelle des Aufzugs, gehen Sie zur Mittagszeit spazieren) und nehmen Sie jede Woche angenehme Freizeitaktivitäten auf (z. B. Wandern, Radfahren, Gartenarbeit, Schwimmen, Aerobic) , usw).
  • Minimieren Sie sitzende Tätigkeiten (z. B. beschränken Sie das Fernsehen oder schauen Sie am Computer oder spielen Sie Videospiele).
  • Suchen Sie nach lokalen Aktivitäten, nehmen Sie an einer Sportgruppe teil, nutzen Sie die Schnupperkurse und gewöhnen Sie sich regelmäßig, am besten mehrmals in der Woche.

Salz[8, 9]

  • Salzverringerung auf 4,4 g pro Tag führt zu einer Verringerung des Blutdrucks (BP) von ~ 4/2 mm Hg.
  • Richtlinien empfehlen, dass wir nicht mehr als 5-6 Gramm Salz pro Tag haben sollten.
  • Die Patienten sollten angewiesen werden, den Lebensmitteln kein Salz zuzusetzen und verarbeitete Lebensmittel zu vermeiden.
  • Die Kennzeichnung von Lebensmitteln erleichtert die Bestimmung des Salzgehalts von Lebensmitteln.

Beginn der Hypertonie-Behandlung[1, 9]

Betrachten Sie sofort eine Behandlung, wenn der Blutdruck in der Klinik ≥ 180/110 mm Hg beträgt. Andernfalls sollten Sie nach den Ergebnissen des ambulanten Blutdruckmonitors (ABPM) oder des Blutdruckmonitorings (HBPM) zu Hause Blutuntersuchungen und eine kardiovaskuläre Risikobewertung durchführen.

Hypertonie diagnostizieren, wenn der Durchschnitt der ABPM- oder HBPM-Werte ≥135 / 85 mm Hg beträgt (Ignorieren Sie die Messwerte am ersten Tag und mitteln Sie den Rest - siehe den separaten Artikel über Hypertonie).
  • Stufe 1 Hypertonie - klinische Ablesungen ≥ 140/90 mm Hg und ABPM / HBPM ≥ 135/85 mm Hg.
  • Stufe 2 Hypertonie - klinische Werte ≥ 160/100 mm Hg und ABPM / HBPM ≥ 150/95 mm Hg.

Bei Patienten unter 80 Jahren mit Bluthochdruck im Stadium 1 und Anzeichen einer Endorganschädigung (bekannte Herz-Kreislauf- oder Nierenerkrankung) oder bei Diabetes mellitus oder einem 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (≥20%) sollte mit einer Hypretitationsbehandlung begonnen werden. Die Behandlung bei milder Hypertonie ohne Zielorganschäden oder kardiovaskuläres Risiko bleibt umstritten[10].

Die Behandlung sollte bei allen Patienten (in jedem Alter) mit Hypertonie im Stadium 2 begonnen werden. Behandeln Sie isolierte systolische Hypertonie auf dieselbe Weise.

Erste blutdrucksenkende Entscheidungen
Wenn der Patient jung ist (≤55 Jahre) und nicht schwarz ist, beginnen Sie mit:
  • (EIN) Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer oder kostengünstiger Angiotensin-II-Rezeptorantagonist (AIIRA) - auch Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) genannt.
  • Ein Betablocker kann bei jüngeren Erwachsenen angebracht sein, wenn ein ACE-Hemmer nicht vertragen wird, bei Frauen, die schwanger werden könnten, oder wenn Anzeichen für einen erhöhten Sympathikus vorliegen. Beta-Blocker waren das B im vorherigen ABCD-Bluthochdruck-Ratschlag, werden jedoch nicht mehr bevorzugt behandelt, da die Ergebnisse darauf hindeuten, dass sie anderen Wirkstoffen unterlegen sind[11].
Wenn der Patient älter als 55 Jahre ist oder eine schwarze Person afrikanischer oder karibischer Herkunft ist, verwenden Sie diese Option:
  • (C) Kalziumkanalblocker (CCB).
  • (D) Thiazid-artiges Diuretikum, wenn CCB nicht geeignet ist. Chlortalidon (12,5-25,0 mg einmal täglich) oder Indapamid (1,5 mg einmal täglich oder 2,5 mg einmal täglich) werden besonders empfohlen.
Schritt 2 Auswahlmöglichkeiten
  • (A + C) ACE-Hemmer oder AIIRA mit CCB.
  • Verwenden Sie einen ACE-Hemmer / AIIRA und ein Thiazid-ähnliches Diuretikum (D) wenn CCB nicht toleriert wird (oder Anzeichen von Herzversagen vorliegen).
  • Wenn Sie anfangs mit einem Beta-Blocker begonnen haben, fügen Sie anstelle einer thiazidähnlichen diuretischen zweiten Linie eine CCB hinzu (reduzieren Sie das Diabetikerrisiko).
  • Betrachten Sie eher einen AIIRA als einen ACE-Hemmer mit einer CCB bei schwarzen Menschen afrikanischer oder karibischer Herkunft.
Schritt 3 Auswahlmöglichkeiten
  • (A + C + D) ACE-Hemmer oder AIIRA und ein CCB und ein Thiazid-ähnliches Diuretikum (Chlortalidon oder Indapamid).
Schritt 4 Auswahlmöglichkeiten
  • Erwägen Sie einen vierten Agenten oder eine Überweisung für fachkundige Beratung.
  • (A + C + D) ACE-Hemmer oder AIIRA und ein CCB und ein Thiazid-ähnliches Diuretikum sowie ein weiteres Diuretikum (Thiazid-ähnliches Diuretikum oder Spironolacton mit höherer Dosis, abhängig von Kalium). Nierenfunktion und Elektrolyte überwachen.
  • Wenn das Diuretikum mit höherer Dosis nicht vertragen wird, sollten Sie einen Alpha-Blocker oder einen Beta-Blocker in Betracht ziehen oder sich von einem Experten beraten lassen.

Anmerkung des Herausgebers

Dr. Sarah Jarvis, März 2019.

Dual-Therapie bei Patienten mit schwarzer afrikanischer Hypertonie.

Eine neue Studie im NEJM hat die Wirksamkeit von A-, C- und D-Kombinationen bei Patienten mit Ursprung in Schwarzafrika verglichen. Die verwendeten Medikamente waren Ace-Inhibitor (Perindopril), Calciumkanalblocker (Amlodipin) und Diuretikum (Hydrochlorothiazid).

Die Ergebnisse zeigten, dass A + C oder C + D bei der Kontrolle des systolischen Blutdrucks von 24 Stunden, des diastolischen Blutdrucks im Büro und im ambulanten Bereich, der Gesamtblutdruckkontrolle und der Reaktionsraten wirksamer als A + D war[12].

Die Kombination eines ACE-Hemmers mit einem AIIRA wird nicht zur Behandlung von Hypertonie empfohlen.

Die PATHWAY-2-Studie, die 2015 veröffentlicht wurde, legte nahe, dass Spironolacton der wirksamste Wirkstoff der vierten Linie gegen resistente Hypertonie ist[13]. Ein Update zur Arzneimittelsicherheit der Zulassungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte (MHRA) aus dem Jahr 2016 warnt vor dem Risiko einer Hyperkaliämie, wenn ein ACE-Hemmer oder AIIRA mit Spironolacton kombiniert wird[14]. Die routinemäßige Anwendung dieser Kombination wird nicht empfohlen, aber wenn dies der Fall ist, sollte die niedrigstmögliche Dosis verwendet und die Elektrolyte genau überwacht werden.

Hypertonie-Behandlungsziele

Aktuelle Ziele[1, 9]

  • Personen im Alter von <80 Jahren: Klinik <140/90 mm Hg, ABPM / HBPM <135/85 mm Hg.
  • Menschen ab 80 Jahren: Klinik <150/90 mm Hg, ABPM / HBPM <145/85 mm Hg.

Überwachen Sie regelmäßig mit Blutdruckkontrollen sowie entsprechenden Bluttests (z. B. U & E und Nierenfunktion des ACE-Hemmers). Betrachten Sie eine cholesterinsenkende Behandlung, wenn das CVD-Risiko ≥20% beträgt. Siehe den Artikel zu Lipid regulierenden Medikamenten (einschließlich Statinen). Möglicherweise ist weiteres ABPM / HBPM erforderlich, um eine Überbehandlung aufgrund von „White-Coat-Hypertonie“ zu vermeiden.

Neueste Forschung

Neuere Forschungen deuten darauf hin, dass in der Zukunft möglicherweise aggressivere Ziele für die Behandlung von Bluthochdruck angebracht sein könnten.

  • Die 2015 veröffentlichte Studie zur systolischen Blutdruckinterventionsstudie (SPRINT) hat gezeigt, dass ein Ziel unter 120 mm Hg statt unter 140 mm Hg für den systolischen Blutdruck zu einer signifikanten Reduktion von Todesfällen und kardiovaskulären Ereignissen führte, jedoch mit einer erhöhten Inzidenz von Nebenwirkungen[15].
  • Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse, die 2016 im Lancet veröffentlicht wurde (ohne die SPRINT-Studie), zeigte ebenfalls eine deutliche Verringerung der kardiovaskulären Ereignisse bei intensiverer Behandlung[16].

Vorteile der Behandlung von Bluthochdruck

Die Forschung zeigt weiterhin die erheblichen Vorteile einer Senkung des Bluthochdrucks. Eine umfangreiche systematische Überprüfung und Meta-Analyse für 2016 hat gezeigt[17]:

  • Jede Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mm Hg ging mit einer relativen Reduktion des Risikos eines schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisses um 20% und einer Senkung der Mortalität um 13% einher.
  • Es gab keine Anzeichen für ein Niveau der BP-Senkung, unterhalb dessen kein weiterer Nutzen besteht.
  • Es gab keine Anzeichen für ein erhöhtes Risiko bei niedrigeren Blutdruckwerten.
  • CCBs waren am wirksamsten bei der Verringerung des Schlaganfallrisikos, während Diuretika am wirksamsten bei der Verringerung des Risikos von Herzversagen waren.

Die Selbstüberwachung kann zu einer besseren Kontrolle des Blutdrucks führen[18].

Fachliche Überweisung

Informieren Sie sich, ob der Bluthochdruck trotz der obigen Schritte schwer zu kontrollieren ist[19].

Erwägen Sie eine fachkundige Bewertung von Patienten im Alter von <40 Jahren, die anscheinend Hypertonie im Stadium 1 ohne Zielorganschädigung oder Diabetes aufweisen, entweder zum Ausschluss sekundärer Ursachen von Bluthochdruck oder einer detaillierteren Beurteilung des kardiovaskulären Risikos, da das Lebenszeitrisiko durch Standardbewertungen unterschätzt werden kann diese Leute[1, 9].

Hypertonie im Zusammenhang mit Multimorbidität

Multimorbidität ist zunehmend die Norm. Eine in Großbritannien durchgeführte Studie ergab, dass zwei Drittel der Menschen mit Hypertonie eine Komorbidität haben[20]. Personen mit Multimorbidität neigen dazu, von Studien ausgeschlossen zu werden, was es schwierig macht, ein optimales Management zu bestimmen. Das Management muss auf den Einzelnen zugeschnitten sein, und NICE hat Richtlinien entwickelt, um die Bewertung und das Management von Personen mit Multimorbidität zu unterstützen[21].

Ein Papier aus dem Jahr 2016 im British Medical Journal (BMJ) fasst die Ratschläge der krankheitsspezifischen NICE-Richtlinien zusammen, um Empfehlungen für die Auswahl unter diesen Bedingungen zu geben, die andere Entscheidungen als die der NICE-Richtlinien für Bluthochdruck darstellen können[22]:

  • Chronische Herzinsuffizienz: Die Menschen würden normalerweise schon auf A und einen Betablocker sein. Fügen Sie D hinzu. Wenn Sie noch nicht kontrolliert werden, wenden Sie sich an einen Spezialisten, um Spironolacton zu berücksichtigen.
  • Diabetes: A ist die erste Zeile in Typ 1 und Typ 2. Fügen Sie D als zweite Zeile und C als dritte Zeile hinzu. Bei Typ-2-Diabetes, wenn es sich um einen afrikanischen oder karibischen Ursprung handelt, verwenden Sie A + D oder A + C in der ersten Zeile.
  • Vorhofflimmern: Wenn eine Geschwindigkeitskontrolle erforderlich ist, fügen Sie einen Beta-Blocker (aber kein Sotalol) oder eine ratenbegrenzende CCB wie Diltiazem hinzu. Wenn Sie Amlodipin einnehmen, wechseln Sie zu einem ratenbegrenzenden CCB wie Diltiazem.
  • Chronische Nierenerkrankung: Die Behandlung hängt davon ab, ob Diabetes vorliegt oder nicht und vom Albumin: Creatinin-Verhältnis (ACR). A wäre normalerweise die erste Wahl.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Hypertonie in der Schwangerschaft; NICE Clinical Guideline (August 2010, aktualisiert 2011)

  • Falaschetti E., Mindell J., Knott C., et al; Hypertonie-Management in England: eine serielle Querschnittsstudie von 1994 bis 2011. Lancet. Mai 31383 (9932), 1912-9, 2014. doi: 10.1016 / S0140-6736 (14) 60688-7.

  1. Hypertonie: Management von Hypertonie bei Erwachsenen in der Grundversorgung; NICE klinische Richtlinie (August 2011)

  2. Hypertonie-Übersicht; NICE Pathway, August 2011

  3. Hypertonie; NICE-Qualitätsstandards, März 2013

  4. Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung zur Bewertung subklinischer Zielorganschäden bei hypertensiven Patienten: Ein Konsenspapier der Europäischen Vereinigung für Kardiovaskuläre Bildgebung (EACVI), des Europäischen Rates für Bluthochdruck in Kardiologie und der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) (September 2017) )

  5. Lipidmodifikation - kardiovaskuläre Risikobewertung und die Modifikation von Blutlipiden zur Vorbeugung von primären und sekundären kardiovaskulären Erkrankungen; NICE klinische Richtlinie (Juli 2014)

  6. Adipositas: Identifizierungsbewertung und Behandlung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen; NICE klinische Richtlinie (November 2014)

  7. Überprüfung der Alkoholrichtlinien - Bericht der Richtlinienentwicklungsgruppe an die britischen Chief Medical Officers; Gesundheitsministerium, Januar 2016

  8. Er FJ, Li J, Macgregor GA; Auswirkung einer moderaten Salzreduktion über einen längeren Zeitraum auf den Blutdruck: Systematische Überprüfung und Meta-Analyse von Cochrane in randomisierten Studien. BMJ. 2013 Apr 3346: F1325. doi: 10.1136 / bmj.f1325.

  9. Richtlinien für die Behandlung von arterieller Hypertonie; ESH / ESC Clinical Practice Guidelines, Europäische Gesellschaft für Kardiologie (2013)

  10. Diao D, Wright JM, Cundiff DK et al; Pharmakotherapie bei leichter Hypertonie. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 158: CD006742. doi: 10.1002 / 14651858.CD006742.pub2.

  11. Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, et al; Betablocker für Bluthochdruck. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov. 1411: CD002003. doi: 10.1002 / 14651858.CD002003.pub4.

  12. Vergleich von Kombinationen von blutdrucksenkenden Medikamenten bei schwarzafrikanischen Patienten mit Hypertonie; New England Journal of Medicine (NEJM)

  13. Williams B., MacDonald TM, Morant S. et al; Spironolacton im Vergleich zu Placebo, Bisoprolol und Doxazosin zur Bestimmung der optimalen Behandlung von arzneimittelresistenter Hypertonie (PATHWAY-2): eine randomisierte, doppelblinde Crossover-Studie. Lanzette. 2015 Nov 21386 (10008): 2059–68. doi: 10.1016 / S0140-6736 (15) 00257-3. Epub 2015 20. September

  14. Drug Safety Update; Regulierungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte (MHRA) Februar 2016

  15. Wright JT Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al; Eine randomisierte Studie mit intensiver Kontrolle gegen Blutdruckkontrolle. N Engl J Med. 2015 Nov 26373 (22): 2103-16. doi: 10.1056 / NEJMoa1511939. Epub 2015 9. November

  16. Xie X, Atkins E, Lv J, et al; Auswirkungen einer intensiven Blutdrucksenkung auf kardiovaskuläre und renale Ergebnisse: Aktualisierte systematische Überprüfung und Metaanalyse. Lanzette. 2016, Januar 30387 (10017): 435–43. doi: 10.1016 / S0140-6736 (15) 00805-3. Epub 2015 7. November

  17. Ettehad D., Emdin CA, Kiran A., et al; Senkung des Blutdrucks zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tod: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Lanzette. 2016 Mär 5387 (10022): 957–67. doi: 10.1016 / S0140-6736 (15) 01225-8. Epub 2015 24. Dezember.

  18. McManus RJ, Mant J., MS Haque et al; Einfluss der Selbstüberwachung und medikamentösen Selbsttitration auf den systolischen Blutdruck bei hypertensiven Patienten mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen: die randomisierte klinische Studie TASMIN-SR. JAMA. 2014, Aug. 27312 (8): 799–808. doi: 10.1001 / jama.2014.10057.

  19. Myat A, Redwood SR, Qureshi AC et al; Beständiger Bluthochdruck. BMJ. 2012 Nov 20345: e7473. doi: 10.1136 / bmj.e7473.

  20. Brilleman SL, Purdy S., Salisbury C., et al; Auswirkungen der Komorbidität auf die Kosten der Grundversorgung in Großbritannien: eine retrospektive Beobachtungsstudie. Br J Gen Pract. 2013 Apr63 (609): e274-82. doi: 10.3399 / bjgp13X665242.

  21. Multimorbidität: klinische Bewertung und Management; NICE Guidance (September 2016)

  22. Kennard L, O'Shaughnessy KM; Behandlung von Bluthochdruck bei Patienten mit medizinischen Komorbiditäten. BMJ. 2016 Feb 16352: i101. doi: 10.1136 / bmj.i101.

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