Legionärskrankheit

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Legionärskrankheit

  • Epidemiologie
  • Pathophysiologie
  • Präsentation
  • Untersuchungen
  • Differenzialdiagnose
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose
  • Verhütung

Synonym: Pontiac-Fieber

Dies ist eine meldepflichtige Krankheit in Großbritannien. Weitere Informationen finden Sie im Artikel zu meldepflichtigen Krankheiten.

Legionärskrankheit (LD) ist eine schwere, potenziell tödliche akute Pneumonie, die durch Tröpfcheninhalation von mit Bakterien der Gattung kontaminiertem Wasser erworben wird Legionellen. Es wurde 1976 nach einem schweren Ausbruch einer Lungeninfektion auf einer Convention der American Legion in Philadelphia benannt, als 29 von 182 betroffenen Personen starben. Die Legion versammelte sich zum Gedenken an den 200-jährigen Unabhängigkeitstag der USA. Der Erreger war Legionella pneumophila, ein Bakterium, das nur in Wassersystemen vorkommt und dort mit einigen Amöben symbiotisch vorkommt.

Pontiac-Fieber wurde 1968 nach einem Ausbruch in Pontiac, Michigan, benannt, der ebenfalls durch Legionellen verursacht wurde, die Lunge jedoch nicht beeinträchtigte.

Die meisten Fälle von LD werden durch verursacht L. pneumophila; Es gibt jedoch viele andere Arten des Organismus (die meisten davon auch im Boden) und milde Krankheiten, einschließlich Pontiac-Fieber, können durch diese Organismen verursacht werden[1]. Legionellen spp. sind aerobe, gramnegative Bazillen. Die Serogruppe 1 ist die häufigste Krankheitsursache, es sind jedoch 18 Serogruppen bekannt.

Außer L. pneumophila34 Legionellenarten wurden identifiziert, meistens von Patienten mit Lungenentzündung.

L. pneumophila ist in natürlichen Wasservorräten und im Boden zu finden. Es ist auch in vielen Kreislauf- und Wasserversorgungssystemen zu finden, wo es unter günstigen Bedingungen rasch brütet (optimale Bedingungen sind eine Temperatur von 35 ° C, Bereich 25-45, stehendes Wasser und Wasser, das Ablagerungen enthält, die als Brennpunkte für die Bakterienzüchtung dienen können) . Die Bakterien sind in der Umwelt weit verbreitet und können sich in natürlichen und künstlichen Wasserquellen vermehren. Sie werden jedoch nur dann zu einem Gesundheitsrisiko, wenn die Bedingungen eine schnelle Vermehrung zulassen.

Das Bakterium kann niedrige Temperaturen überstehen und vermehrt sich bei Wassertemperaturen zwischen 25 ° C und 45 ° C. Eine Temperatur von 60 ° wird als bakterizid angesehen, obwohl die Bakterien schließlich zurückkehren, wenn die Temperatur abgesenkt wird[2].

Das Infektionsrisiko hat Anhaltspunkte für die erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen zur Minimierung dieses Risikos gegeben[1]. Diese Leitlinien finden Sie im Approved Code of Practice (ACOP) für Legionärskrankheiten auf der Health and Safety Executive-Website. Die Anleitung wurde im November 2013 aktualisiert.Dazu gehört, dass Wasser in Bewegung bleibt und sauber bleibt und Temperaturen unter 20 ° C oder über 60 ° C gehalten werden[2].

Epidemiologie

LD ist eine ungewöhnliche Form der Lungenentzündung. Die Krankheit hat keine besonderen klinischen Merkmale, die sie deutlich von anderen Lungenentzündungen unterscheiden. Daher müssen Laboruntersuchungen durchgeführt werden, um eine Diagnose zu erhalten. Epidemiologische Definitionen sind in der nachstehenden Tabelle aufgeführt.

Die Daten zu Public Health England (PHE) stammen aus im Labor bestätigten Berichten und Folgefragebögen, in denen Informationen darüber erfasst werden, ob es sich um einen von der Gemeinschaft erworbenen, vom Krankenhaus erworbenen oder einen mit dem Reiseverkehr verbundenen Fall handelt[1]. Zwischen 1980 und 2011 erhielt die Health Protection Agency Berichte von durchschnittlich 240 Fällen pro Jahr, wobei 2006 ein Höchststand von über 500 Fällen erreicht wurde. 2011 gab es 239 Fälle[1]. Aus diesen Zahlen kann abgeleitet werden:

  • LD ist 2- bis 5-mal häufiger bei Männern als bei Frauen.
  • Die Sterblichkeitsrate bei diagnostizierten Infektionen beträgt 10-15% (dies entspricht etwa 10% bei Personen, die früher gesund waren, und bis zu 80% bei älteren Menschen).
  • 40-50% aller Fälle beziehen sich auf Reisen, meist im Ausland, wo Klimaanlagen und gespeichertes Wasser möglicherweise weniger gut reguliert sind.
  • Diese Zahlen sind wahrscheinlich ein Unterschätzungswert, da weniger schwere Fälle nicht diagnostiziert wurden und daher keine Berichte vorliegen (Centers for Disease Control und Prevention (CDC) schätzen, dass <10% der Fälle gemeldet werden).
  • Ältere Menschen, Raucher und Menschen mit eingeschränkter Immunität sind häufiger infiziert und sterben häufiger.
  • Die Fallzahlen sind zwischen Juni und September am höchsten.
  • Die meisten Fälle sind isoliert - Ausbrüche sind seltener.

Pathophysiologie

L. pneumophilie lebt natürlich im Wasser. Es verursacht Krankheiten, wenn Wassertröpfchen, die eine ausreichende Anzahl von Bakterien enthalten, als feine Partikel oder in einem Aerosol in die Atmosphäre gelangen, wodurch sie tief in die Lunge eingeatmet werden können. Dort dringen sie in Lungenepithelzellen und Makrophagen ein und replizieren sich intrazellulär. Kühltürme sind oft eine Infektionsquelle, da sie ein sehr feines Aerosol erzeugen. In der Vergangenheit wurden auch Whirlpools, Sprühmaschinen und Duschen als Infektionsquellen identifiziert. Das gilt auch für Klimaanlagen, besonders wenn sie schlecht gewartet werden. Die Krankheit wird nicht von Person zu Person übertragen. Es ist auf der ganzen Welt zu finden.

50% der Pontiac-Fieber-Ausbrüche wurden mit Whirlpools oder Whirlpools in Verbindung gebracht.

Risikofaktoren

Dies sind alles Faktoren, die die Immunität beeinträchtigen. Dazu gehören:

  • Rauchen.
  • Malignität (insbesondere Lungenkrebs und hämatologische Malignität).
  • AIDS.
  • Endstadium einer chronischen Nierenerkrankung.
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).
  • Fortgeschrittenes Alter.
  • Alkoholmissbrauch.
  • Letzte Operation

Präsentation

Geschichte

Zwei verschiedene klinische Syndrome können durch verschiedene Spezies verursacht werden, "pneumonic" (LD) und "non-pneumonic" (hauptsächlich Pontiac-Fieber).

Pneumonic - die schwerere, auch Legionärskrankheit (LD) genannt

  • Die Inkubationszeit beträgt normalerweise 2-10 Tage (durchschnittlich 6-7 Tage).
  • Es gibt ein Prodrom für ein oder zwei Tage mit leichten Kopfschmerzen und Myalgie, gefolgt von hohem Fieber, Schüttelfrost, Härte und Husten.
  • 90% vorhanden mit Husten. Dies ist in der Regel zunächst trocken, kann aber zu grünem oder blutbeflecktem Auswurf führen.
  • Bis zu einem Drittel der Patienten leiden an Dyspnoe, pleuritischen Brustschmerzen und Hämoptysen.
  • Gastrointestinale Symptome treten in einem Drittel auf und umfassen Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Appetitlosigkeit.
  • Kopfschmerzen sind üblich. Es können auch Verwirrung, Wahrnehmungsstörungen und Ataxie auftreten.
  • Patienten zeigen oft eine relative Bradykardie trotz Fieber.
  • Symptome außerhalb der Brust überwiegen im Frühstadium, später jedoch die Lungensymptome.

Nicht-pneumonische (Pontiac-Krankheit)

  • Dies hat eine kürzere Inkubationszeit (1-2 Tage) als die pneumatische Form.
  • Eine grippeähnliche Erkrankung mit Myalgie, Fieber und Kopfschmerzen ist nahezu unveränderlich.
  • Nur 50% haben Husten.
  • Die Krankheit ist selbstlimitierend.
  • Diese Ähnlichkeit mit anderen Viruserkrankungen bedeutet, dass viele Fälle übersehen werden und die Erkrankung sicherlich relativ unbekannt ist.

Untersuchung

  • Pyrexie und Tachypnoe sind häufig, aber für das Temperaturniveau gibt es oft eine relative Bradykardie. Dies bedeutet, dass die Pulsfrequenz nicht so hoch ist, wie dies für diesen Temperaturwert zu erwarten wäre, und nicht, dass sie langsamer ist als üblich.
  • Patienten sehen klassisch unwohl aus.
  • Es gibt keine Abnormalitäten in den oberen Atemwegen, aber die Untersuchung des Brustkorbs kann Rale, Rhonchi oder Konsolidierung zeigen.
  • Seltene Funktionen umfassen Perikarditis, Hepatomegalie und Beeinträchtigung des psychischen Zustands.

Untersuchungen

Richtlinien der British Thoracic Society (BTS)[3]Untersuchungen für eine Legionelleninfektion für alle Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie, für andere Patienten mit spezifischen Risikofaktoren und für alle Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie während Ausbrüchen empfehlen[3].

Zur Bestätigung eines Falls erfordert die PHE eine der folgenden Möglichkeiten:

  • Der Goldstandard: Isolierung und Kultivierung von Legionellenarten aus klinischen Proben, in der Regel Sputum. Fälle von Pontiac-Fieber sind fast überall kulturnegativ.
  • Serokonversion, dh mindestens vierfacher Titeranstieg des indirekten Immunfluoreszenz-Antikörpertests (IFAT), der ein einwertiges Verfahren enthält L. pneumophila Serogruppe 1-Antigen durch eine validierte Technik.
  • Bestätigung von L. pneumophila Urinantigen unter Verwendung validierter Reagenzien oder Kits. Sputum- und Serologiekulturen sind seit vielen Jahren die Standardtests, aber die Entwicklung von Urintests führt zu schnelleren Ergebnissen, verbessert die Rate der korrekten Diagnose und ermöglicht aufgrund der schnelleren Ergebnisse eine frühere korrekte Behandlung, was zu einer niedrigeren Mortalität führt[4].

Die HPA hält einen Fall für mutmaßlich, wenn einer der folgenden Fälle vorliegt:

  • Eine klinische Diagnose einer Pneumonie mit einem einzigen hohen Titer von 128 unter Verwendung von IFAT oder einem einzelnen Titer von 64 bei einem Ausbruch.
  • Eine positive direkte Fluoreszenz (DFA) an einer klinischen Probe unter Verwendung validierter monoklonaler Antikörper (auch als positives Ergebnis durch direkte Immunfluoreszenz bezeichnet).

Es gibt keine kommerziellen Tests zur Bestätigung spezifischer nichtpneumophiler Infektionen, und die serologischen Umwandlungsraten sind variabel. Die Verlagerung hin zu Urintests wird die Erkennung nichtpneumophiler Fälle wahrscheinlich weiter einschränken, sofern nicht bessere Tests für das gesamte Spektrum der Legionellenarten entwickelt werden.

PHE betrachtet Fälle, in denen ein Krankenhaus erworben wurde, wenn die Patienten die gesamten 10 Tage vor Beginn der Symptome im Krankenhaus verbracht haben. Fälle gelten als wahrscheinlich im Krankenhaus erworben, wenn ein Teil dieser Zeit im Krankenhaus verbracht wurde UND entweder andere Fälle von Legionellen in derselben Einrichtung oder übereinstimmende Organismen, die aus dem Wassersystem kultiviert wurden.

Andere Untersuchungen umfassen:

  • FBC zeigt Leukozytose und kann disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC) aufweisen.
  • U & E und Kreatinin, da Austrocknung auftreten kann. Eine Infektion kann gelegentlich zu einer unangemessenen Sekretion von ADH führen, die Hyponatriämie verursacht.
  • Alkalische Phosphatase kann niedrig sein: Zusammen mit anormalen LFTs ist dies ein ungewöhnliches Merkmal einer Lungenentzündung, das auf die Diagnose einer LD hindeuten kann.
  • Blutgase zur Beurteilung der Lungenfunktion und des klinischen Zustands bei Lungenentzündung.
  • Der CXR ist nicht spezifisch, kann aber eine uneinheitliche oder basale Konsolidierung zeigen: Bis zur Hälfte der Patienten ist ein Pleuraerguss erforderlich, dessen Auflösung bis zu vier Monate dauern kann.
  • Bei einer Änderung des psychischen Zustands können eine Lumbalpunktion und ein CT-Kopfscanner erforderlich sein, um andere Ursachen auszuschließen. Sie sind beide in LD normal.

Differenzialdiagnose

  • Andere Ursachen von Lungenentzündungen, insbesondere Mykoplasmen oder Viren.
  • Linksherzinsuffizienz.
  • Schweres akutes respiratorisches Syndrom (SARS).

LD muss in der Differentialdiagnose für jede ambulant erworbene Pneumonie stehen. Man geht davon aus, dass selbst bei einem hohen Maß an Wachsamkeit bis zu 90% der Fälle übersehen werden.

Nützliche Untersuchungen zur Diagnose atypischer Pneumonien
Ursache einer Lungenentzündung:Mycoplasma pneumoniaeLegionella pneumophilaChlamydophila pneumoniae
BluttestsEs kann zu einem erhöhten ÖRK oder zu (seltenen) Anzeichen einer hämolytischen Anämie kommen. ESR kann erhöht sein. Serologietiter und ergänzende Fixationstests / ELISA können helfen, die Diagnose zu bestätigen.FBC zeigt möglicherweise Linksverschiebung. In schwerwiegenden Fällen kann DIC auf FBC / INR offensichtlich sein. Hyponatriämie kann aufgrund eines Syndroms einer ungeeigneten ADH-Sekretion auftreten. Harnstoff / Kreatinin kann erhöht werden, wenn dies durch akutes Nierenversagen oder Dehydrierung erschwert wird. LFTs sind oft unspezifisch gestört. CK kann bei Rhabdomyolyse erhöht sein. Serologische Tests von Blut oder Urin können zur Bestätigung der Diagnose verwendet werden.Normalerweise unspezifisch und nicht hilfreich. Serologietiter oder Polymerase-Kettenreaktionstests können verwendet werden, um die Diagnose zu bestätigen.
CXRIn der Regel ein einzelnes Unterlappenbronchopneumonie-Muster mit Lobar-Konsolidierung selten. Andere mögliche Muster sind Atelektase, noduläre Infiltration ähnlich Tuberkulose / Sarkoidose, hiläre Adenopathie und (selten) Pleuraerguss.50% haben Pleuraerguss. Es können fleckige Alveolarinfiltrate auftreten. Es kann bis zu vier Monate dauern, bis sich der CXR wieder normalisiert, und er kann trotz Therapie zunächst fortschreiten.Einlappensegmentiertes Infiltrat der unteren Lappen. Pleuraerguss in bis zu einem Viertel der Fälle gefunden. Kann bis zum akuten Atemnotsyndrom voranschreiten. Die Auflösung von CXR-Änderungen kann bis zu drei Monate dauern.

Verwaltung

Bei Schmerzen und Temperatur können Medikamente wie Paracetamol erforderlich sein, und bei Hypoxie kann Sauerstoff oder sogar Beatmung angezeigt sein.

Das Antibiotikum der Wahl ist Erythromycin, obwohl gastrointestinale Störungen durch die Krankheit und die Tendenz, dass das Medikament das gleiche tut, möglicherweise weniger attraktiv sein. Azithromycin, Clarithromycin, Levofloxacin, Ciprofloxacin und Doxycyclin sind ausgezeichnete Alternativen[5]. Tetracyclin, Ciprofloxacin und andere Fluorchinolon- und Makrolid-Medikamente können angezeigt sein[6]. Der Kurs sollte 10-21 Tage dauern und ist zumindest anfangs intravenös[7]. Bei kritisch kranken Patienten sollten die neueren Makrolide und Fluochinone als First-Line-Therapie eingesetzt werden[8].

Die meisten Patienten mit LD werden in ein Krankenhaus eingeliefert, da in der Regel eine intensive Behandlung erforderlich ist.

Komplikationen

Ateminsuffizienz, Dehydratation, Multiorganversagen, Sepsis und akute Nierenverletzung.

Prognose

Etwa 10-15% sterben insgesamt, was etwa 10% derjenigen entspricht, die behandelt werden und nicht geschwächt sind, aber bei denjenigen, die unbehandelt und geschwächt sind, auf 80% ansteigen. Die Sterblichkeitsrate bei nosokomialen Infektionen liegt bei etwa 50%, die Zahlen zu Sterblichkeitsraten sind jedoch durch andere Pathologien sehr kompliziert. Früherkennung und Behandlung verbessern das Ergebnis[9]

Verhütung

Mit dem Reisen verbundene LD ist an Aufenthalte in Ferienhäusern gebunden, bei denen die intermittierende Nutzung von Einrichtungen, Temperaturschwankungen und saisonale Schwankungen des Wasserflusses das Risiko einer bakteriellen Vermehrung und somit einer Infektion erhöhen können. Prävention muss eine Zusammenarbeit zwischen Angehörigen der Gesundheitsberufe, Regierungen und der Tourismusbranche sein, und seit die Europäische Arbeitsgruppe für Legionelleninfektionen (EWGLI) im Jahr 1986 begonnen hat, derartige Aktivitäten in Europa zu koordinieren, wurden enorme Fortschritte erzielt - als Folge einer Legionelloseüberwachung Das Netzwerk verbindet nun 36 Länder, die Fälle im Zusammenhang mit Reisen melden, in einer computergestützten Datenbank in London[10].

Reisende in den Gruppen mit dem höchsten Risiko müssen so schnell wie möglich einen Arzt aufsuchen, wenn sie vermuten, dass sie eine LD haben. Die zunehmende Anzahl von Whirlpools und Whirlpools in Hotels und Kreuzfahrtschiffen sowie die Schwierigkeit, Ausbrüche des Pontiac-Fiebers aufzuspüren, unterstreichen die Bedeutung adäquater Filtrations- und Desinfektionsmaßnahmen sowie die strikte Anwendung der Badekapazität. Wenn Ärzte Verdacht auf im Ausland erworbene Brustinfektionen haben, sind Erythromycin oder Doxycyclin Amoxicillin vorzuziehen.

Legionellen spp. sind in der Wasserversorgung allgegenwärtig und die Rolle der Wasserversorgung von Krankenhäusern bei der Ausbreitung nosokomialer Infektionen ist unklar. Eine regelmäßige Wartung und Überprüfung von Wassersystemen, auch wenn keine bekannte Infektion vorliegt, wird im Allgemeinen empfohlen, insbesondere an Orten wie Transplantationseinheiten, an denen Patienten sehr anfällig sind[11]. Die öffentliche Meinung über die im Krankenhaus erworbenen Infektionen setzt auch den Druck für einen proaktiven Ansatz[12].

Gute Überwachung hilft auch bei der Prävention. Das Aufspüren von Ausbrüchen und das Auffinden von Clustern sind wichtig, und es können sekundäre vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden. Ein hohes Bewusstsein des medizinischen Personals erhöht die Chancen, einzelne oder verwandte Fälle zu erkennen[13]

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Leitlinien für das Management von ambulant erworbener Pneumonie bei Kindern; British Thoracic Society (2011), Thorax, Band 66, Sup 2

  • Richtlinien; legionella.org

  • Brustinfektionen - Erwachsene; NICE CKS, November 2015 (nur UK-Zugang)

  1. Legionärskrankheit: Anleitung, Daten und Analyse; Public Health England

  2. Legionärskrankheit. Die Bekämpfung von Legionellen in Wassersystemen; Anerkannter Verhaltenskodex und Anleitung, Executive Health and Safety

  3. Leitlinien für das Management von ambulant erworbener Pneumonie bei Erwachsenen; British Thoracic Society (2009), Thorax, Band 64, Sup III

  4. Den Boer JW, Yzerman EP; Diagnose einer Legionelleninfektion bei der Legionärskrankheit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Dec23 (12): 871-8.

  5. File TM Jr., Garau J., Blasi F., et al; Richtlinien für die empirische antimikrobielle Verschreibung bei ambulant erworbener Pneumonie. Brust. Mai 5, 2004 (5): 1888–901.

  6. Mills GD, Oehley MR, Arrol B; Wirksamkeit von Beta-Lactam-Antibiotika im Vergleich zu Antibiotika, die gegen atypische Pathogene bei nicht schwerer ambulant erworbener Pneumonie wirken: Meta-Analyse. BMJ. 2005, Februar 26330 (7489): 456. Epub 2005 31. Januar

  7. Amsden GW; Behandlung der Legionärskrankheit. Drogen 200565 (5): 605-14.

  8. Roig J, Rello J; Legionärskrankheit: ein rationaler Therapieansatz. J Antimicrob Chemother. Mai 2005 (5), 1119-29. Epub 2003 28. März.

  9. Lettinga KD, Verbon A, Weverling GJ, et al; Legionärskrankheit auf einer niederländischen Blumenschau: Prognostische Faktoren und Auswirkungen der Therapie. Emerg Infect Dis. 2002 Dec8 (12): 1448–54.

  10. Europäische Leitlinien für die Bekämpfung und Verhütung von Krankheiten, die mit der Legionärsreisen verbunden sind; Europäisches Überwachungssystem für Legionellen im Zusammenhang mit Reisen und die Europäische Arbeitsgruppe für Legionelleninfektionen, 2005 (archivierte Inhalte)

  11. O'Neill E, Humphreys H; Überwachung von Krankenhauswasser und Primärprävention der nosokomialen Legionellose: Wie ist der Beweis dafür? J Hosp Infect. 2005 Apr59 (4): 273-9.

  12. Stout JE, Yu VL; Im Krankenhaus erworbene Legionärskrankheit: Neue Entwicklungen. Curr Opin Infect Dis. 2003 Aug16 (4): 337–41.

  13. Den Boer JW, Verhoef L., Bencini MA, et al; Ausbruchserkennung und Sekundärprävention der Legionärskrankheit: ein nationaler Ansatz. Int J Hyg Environ Health. 2007, Januar 210 (1): 1-7. Epub 2006 7. September

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