Aplastische Anämie

Aplastische Anämie

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Aplastische Anämie

  • Epidemiologie
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Assoziierte Krankheiten
  • Einstufung der erworbenen aplastischen Anämie
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose
  • Verhütung

Aplastische Anämie ist eine seltene und heterogene Erkrankung. Es wird definiert als Panzytopenie mit hypozellulärem Knochenmark ohne abnormes Infiltrat oder Knochenmarkfibrose. Um eine aplastische Anämie zu diagnostizieren, müssen mindestens zwei der folgenden Gründe erfüllt sein[1]:

  • Hämoglobinkonzentration unter 100 g / l.
  • Thrombozytenzahl unter 50 x 109/ L.
  • Neutrophilenzahl unter 1,5 x 109/ L.

Epidemiologie[1, 2]

  • In Europa liegt die Inzidenz bei 2-3 pro Million, in Ostasien jedoch höher.
  • Es gibt eine zweiphasige Verteilung mit Peaks zwischen 10 und 25 Jahren und über 60 Jahren.
  • Bestimmte Histokompatibilitäts-Locus-Spezifitäten, insbesondere HLA-DR2, sind mit einer zugrunde liegenden Prädisposition für die erworbene aplastische Anämie verbunden.

Ursachen[1]

Die Mehrzahl der Fälle (70-80%) ist idiopathisch. Der Rest besteht hauptsächlich aus vererbten Knochenmarkversagen. Umweltauslöser umfassen Drogen, Viren und Toxine.

  • Angeboren oder vererbt - z. B. Fanconi-Anämie, Diamond-Blackfan-Syndrom: Die angeborene aplastische Anämie ist sehr selten. Der häufigste Typ ist die Fanconi-Anämie (erblich als autosomal-rezessive Erkrankung).
  • Erworben:
    • Idiopathisch.
    • Infektion: 5-10% der schweren erworbenen Fälle gehen von seronegativer Hepatitis aus[3].
    • Ebstein-Barr-Virus, HIV, Parvovirus und Mykobakterien.
    • Giftige Exposition: Strahlung, Chemikalien (z. B. Benzol).
    • Arzneimittel - z. B. Chloramphenicol, Sulfonamide, Gold, Penicillamin, Indometacin, Diclofenac, Naproxen, Piroxicam, Phenytoin, Carbamazepin, Carbimazol, Thiouracil, Dosulepin, Phenothiazine, Chlorpropamid, Chloroquin.
    • Transfusions-Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit.
    • Schwangerschaft.
    • Sichelzellenanämie: Aplastische Krise im Zusammenhang mit Parvovirus-Infektion.
    • Es wurden genetische Faktoren identifiziert, die die Regenerationsfähigkeit des Knochenmarks beeinflussen[3].

Präsentation[1]

  • Eine Familiengeschichte von Zytopenien sollte den Verdacht auf eine Erbkrankheit auslösen, auch wenn keine körperlichen Anomalien vorliegen[4]. Bei Kindern und jungen Erwachsenen deuten Minderwuchs, Café au Lait-Flecken und Skelettanomalien auf die Möglichkeit einer angeborenen Form einer aplastischen Anämie hin[5].
  • Eine Vorgeschichte von Gelbsucht, in der Regel 2-3 Monate vorher, kann auf eine posthepatitische aplastische Anämie hindeuten.
  • Die Vorgeschichte sollte Drogenexposition und Beruf (Exposition gegenüber Chemikalien oder Pestiziden) umfassen.
  • Eine aplastische Anämie kann sich über Wochen oder Monate abrupt oder schleichend entwickeln. Klinische Manifestationen sind proportional zu den peripheren Blutzytopenien und umfassen:
    • Bei Patienten mit aplastischer Anämie treten am häufigsten Symptome einer Anämie (Blässe, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Dyspneoen, Müdigkeit oder Knöchelödem) und Thrombozytopenie (Haut- oder Schleimhautblutung, Sehstörungen aufgrund von Netzhautblutungen, Petechialausschlag) auf.
    • Infektion - eine weniger verbreitete Darstellung.
    • Es gibt keine Lymphadenopathie oder Hepatosplenomegalie (ohne Infektion).

Differenzialdiagnose

  • Hypersplenismus
  • Hypozelluläre Myelodysplasie, akute myeloische Leukämie.
  • Hypozelluläre akute lymphoblastische Leukämie.
  • Haarzellen-Leukämie.
  • Lymphom
  • Mykobakterielle Infektionen.
  • Anorexia nervosa oder längerer Hunger.
  • Myelom
  • Systemischer Lupus erythematodes.

Untersuchungen[1, 3]

  • FBC, Retikulozytenzahl, Blutfilm.
  • HbF-Schätzung bei Kindern.
  • Knochenmarkaspirat und Trepanbiopsie, einschließlich Zytogenetik.
  • Periphere Blutzytogenetik zum Ausschluss der Fanconi-Anämie, wenn sie unter 35 Jahre alt ist.
  • Die Durchflusszytometrie hat den Ham-Test weitgehend ersetzt, um paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) -Klone auszuschließen (50% der Patienten mit aplastischer Anämie haben kleine PNH-Klone).
  • Der Ham-Test wurde für die Diagnose von PNH verwendet. Rote Blutkörperchen werden zu einer milden Säure hinzugefügt. Der Test ist in PNH positiv (erhöhte Fragilität der roten Blutkörperchen). Der Test wird wegen der geringen Empfindlichkeit und Spezifität nur noch selten verwendet.
  • Urin-Hämosiderin, wenn der Ham-Test positiv ist oder ein Phosphatidylinositolglykan-verankerter Proteinmangel vorliegt.
  • Vitamin B12 und Folsäure.
  • LFTs.
  • Virusstudien: Hepatitis A, B und C, Epstein-Barr-Virus, Cytomegalovirus (CMV).
  • Antinukleärer Antikörper und Anti-dsDNA.
  • CXR: um eine Infektion auszuschließen.
  • Ultraschalluntersuchung des Abdomens: Eine vergrößerte Milz und / oder vergrößerte Lymphknoten erhöhen die Möglichkeit einer malignen hämatologischen Störung als Ursache der Panzytopenie. Bei jüngeren Patienten sind abnorme oder anatomisch verschobene Nieren Merkmale der Anämie von Fanconi

Assoziierte Krankheiten

Das gleichzeitige myelodysplastische Syndrom und die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie treten häufig auf.

Einstufung der erworbenen aplastischen Anämie[1]

  • Eine breite Palette von Krankheitsaktivitäten von sehr mild bis schwer.
  • Das Risiko für Morbidität und Mortalität aufgrund einer aplastischen Anämie korreliert besser mit der Schwere der Zytopenien als mit der Zellularität des Knochenmarks.
  • Erworbene aplastische Anämie wird auf der Grundlage des Umfangs der Pankytopenie im peripheren Blut als nicht schwer, schwer oder sehr schwer eingestuft:
    • Nicht schwerwiegend:
      • Hypozelluläres Knochenmark, aber die Zytopenien erfüllen nicht die Kriterien für eine schwere Erkrankung.
    • Schwer:
      • Knochenmarkzellularität <25% oder 25-50% mit <30% verbleibenden hämatopoetischen Zellen.
      • Zwei von drei der folgenden:
        • Neutrophile <0,5 x 109/ L
        • Blutplättchen <20 x 109/ L
        • Retikulozyten <20 x 109/ L
    • Sehr ernst:
      • Wie bei schweren Neutrophilen <0,2 x 109/ L.

Verwaltung[1, 6]

Der Verlauf einer nicht schweren aplastischen Anämie ist variabel. Die Mehrzahl der Fälle verläuft relativ indolent und mild und erfordert keine Behandlung. In einer Studie entwickelten sich jedoch 18,8% der Patienten mit nicht schwerer Krankheit zu einer schweren Erkrankung[7].

  • Die Behandlung sollte sich nach dem Grad der Zytopenie richten, nicht nach der Zellularität des Marks. Patienten mit asymptomatischen Zytopenien benötigen wahrscheinlich keine Behandlung.
  • Indikationen für eine hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT):
    • HLA-identischer Geschwisterspender: Schwere aplastische Anämie bei jungen und erwachsenen Patienten, die einen passenden Geschwisterspender haben.
    • Nicht verwandter Spender: Schwere aplastische Anämie, nachdem auf eine immunsuppressive Therapie nicht angesprochen wurde.
    • Ein alternativer Spender, der entweder Nabelschnurblut, einen haploidentischen Familienspender oder einen 9/10-passenden nicht verwandten Spender verwendet, kann unter anderen Behandlungsoptionen in Betracht gezogen werden, nachdem auf eine immunsuppressive Therapie nicht angesprochen wurde und ein passender Geschwisterspender und ein passender passender, nicht verwandter Spender fehlten Spender.
    • Syngenes Spender (identischer Zwilling): In der seltenen Situation, in der ein syngener Spender zur Verfügung steht, sollte die HSCT bei allen Patienten unabhängig vom Alter in Betracht gezogen werden.
  • Eine immunsuppressive Therapie wird als First-Line-Therapie empfohlen bei:
    • Nicht schwere aplastische Anämie, die einer Behandlung bedarf.
    • Patienten mit schwerer oder sehr schwerer aplastischer Anämie, denen ein passender Geschwisterspender fehlt; und
    • Schwere oder sehr schwere Patienten mit aplastischer Anämie im Alter von über 35-50 Jahren.
    Die immunsuppressive Therapie der ersten Wahl ist das Antithymozytenglobulin von Pferden (ATG) in Kombination mit Ciclosporin. Andere Mittel wie Alemtuzumab werden ebenfalls verwendet.

Unterstützende Pflege[1, 6]

  • Zur Verbesserung der Lebensqualität sollten Bluttransfusionen verabreicht werden. Die Hämoglobinkonzentration sollte entsprechend den Komorbiditäten angepasst werden. Zur Verminderung des Alloimmunisierungsrisikos sollte ein übereinstimmendes Blut von Phänotypen (Rh und Kell) in Betracht gezogen werden.
  • Prophylaktische Blutplättchentransfusionen sollten Patienten mit stabiler aplastischer Anämie verabreicht werden, die eine aktive Behandlung erhalten. Eine Thrombozytenzahl vor der Transfusion von 10 x 109/ L sollte verwendet werden. Bei Patienten, bei denen festgestellt wurde, dass sie zusätzliche Risikofaktoren für Blutungen haben, wie Fieber oder Sepsis, eine höhere prophylaktische Transfusionsschwelle von 20 x 109/ L wird empfohlen. Routineprophylaktische Blutplättchentransfusionen werden nicht für Patienten mit stabiler aplastischer Anämie empfohlen, die nicht aktiv behandelt werden.
  • Vor der Verabreichung von ATG wurde eine tägliche Thrombozytenzahl (vor der Transfusion) von 20 x 10 gemessen9/ L sollte für die Dauer des ATG-Kurses verwendet werden.
  • Alle Patienten, die sich einer immunsuppressiven Therapie (ATG oder Alemtuzumab) unterzogen haben, und Patienten, die sich einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSCT) unterziehen, sollten bestrahlte Blutprodukte erhalten.
  • Die Notwendigkeit einer Eisenchelatientherapie sollte auf individueller Patientenbasis entschieden werden. Patienten mit Eisenüberladung nach erfolgreicher HSCT sollten sich einer Venesektion unterziehen.
  • Patienten mit schwerer Neutropenie, die an aplastischer Anämie leiden, sollten gemäß den örtlichen Bestimmungen prophylaktische Antibiotika und Antimykotika erhalten.
  • Patienten mit aplastischer Anämie, die eine immunsuppressive Therapie erhalten, sollten auch prophylaktische antivirale Wirkstoffe erhalten, obwohl sie gegen eine Routineprophylaxe gerichtet sind Pneumocystis jirovecii ist nicht nötig.

Komplikationen

  • Zu den Hauptursachen für Morbidität und Mortalität aufgrund einer aplastischen Anämie gehören Infektionen und Blutungen.
  • Komplikationen bei der Knochenmarkstransplantation - z. B. Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit, Transplantatversagen.
  • Komplikationen der immunsuppressiven Therapie.
  • Bei Patienten mit einer aplastischen Anämie können paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, akute myeloische Leukämie und myelodysplastisches Syndrom auftreten.

Prognose

  • Die aplastische Anämie hat einen unterschiedlichen klinischen Verlauf. Einige Patienten haben milde Symptome, die wenig oder keine Therapie erfordern, während andere lebensbedrohliche Panzytopenien darstellen, die einen medizinischen Notfall darstellen[7].
  • Eine nicht schwere aplastische Anämie ist selten lebensbedrohlich und in den meisten Fällen ist keine Therapie erforderlich.
  • Die Sterblichkeitsrate von zwei Jahren bei alleiniger unterstützender Behandlung für Patienten mit schwerer oder sehr schwerer aplastischer Anämie beträgt etwa 80%; Invasive Pilzinfektionen und die überwältigende bakterielle Sepsis sind die häufigsten Todesursachen[6].
  • Verbesserungen bei der Knochenmarktransplantation und Immunsuppression haben die Anzahl der Langzeitüberlebenden von Patienten mit aplastischer Anämie erhöht.
  • In einem Review wurde berichtet, dass ältere Patienten im Allgemeinen nach immunsuppressiver Therapie und Stammzelltransplantation ein schlechteres Ergebnis haben[8].

Verhütung

Wenn ein Medikamentenauslöser identifiziert werden kann, sollte der Patient angewiesen werden, das Medikament nie wieder einzunehmen. Wenn ein Medikament mit der Entwicklung einer aplastischen Anämie in Verbindung steht, sollte dies durch das Yellow Card Scheme gemeldet werden. Eine elektronische Version ist auch online unter www.mhra.gov.uk/yellow card verfügbar.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Richtlinien für die Diagnose und Behandlung von adulter aplastischer Anämie; Britisches Komitee für Normen in der Hämatologie (2015)

  2. Biswajit H, Pratim PP, Kumar ST, et al; Aplastische Anämie: Eine häufige hämatologische Anomalie bei peripherer Panzytopenie. N Am J Med Sci. 2012, Sep4 (9): 384-8. doi: 10.4103 / 1947-2714.100980.

  3. Scheinberg P, Young NS; Wie behandele ich die erworbene aplastische Anämie? Blut. 2012, Aug 9120 (6): 1185–96. doi: 10.1182 / blood-2011-12-274019. Epub 2012 19. April

  4. Gupta V., Kumar A., ​​Saini I. et al; Zytogenetisches Profil der aplastischen Anämie bei indischen Kindern. Indian J Med Res. 2013 Mär 137 (3): 502–6.

  5. AlSuliman AM, Al Qadaiub K; Ein 15-jähriges Mädchen mit Panzytopenie und angeborenen Defekten. Ann Saudi Med. 2009 Jul-Aug29 (4): 319.

  6. Dezern AE, Brodsky RA; Klinische Behandlung von aplastischer Anämie. Sachverständiger Rev Hematol. 2. April 2011 (2): 221–30. doi: 10.1586 / ehm.11.11.

  7. Kwon JH, Kim I., Lee YG et al; Klinischer Verlauf einer nicht schweren aplastischen Anämie bei Erwachsenen. Int J Hematol. 2010 Jun91 (5): 770-5. doi: 10.1007 / s12185-010-0601-1. Epub 2010 5. Juni.

  8. Tichelli A, Marsh JC; Behandlung der aplastischen Anämie bei älteren Patienten> 60 Jahre. Knochenmarktransplantation. 2013 Feb48 (2): 180-2. Doi: 10.1038 / bmt.2012.224. Epub 2012 26. November

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