Endophthalmitis

Endophthalmitis

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Endophthalmitis

  • Beschreibung
  • Epidemiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Assoziierte Krankheiten
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose
  • Verhütung
  • Ein Hinweis auf sympathische Ophthalmie

Beschreibung

Endophthalmitis ist eine schwere Entzündung der vorderen und / oder hinteren Augenkammer. Obwohl es steril sein kann, ist es normalerweise bakteriell oder pilzartig, wobei die Infektion den Glaskörper und / oder wässrigen Humor mit einbezieht.

Die meisten Fälle sind exogen und treten nach Augenoperationen (einschließlich Kataraktoperationen) oder durchdringendem Augentrauma oder als Verlängerung einer Hornhautinfektion auf. Eine zunehmende Anzahl von Fällen tritt nach intravitrealen Injektionen von Medikamenten gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (Anti-VEGF) auf. Endophthalmitis kann auch endogen sein und durch bakteriämische oder fungämische Impfung des Auges entstehen.[1]

Akute bakterielle Endophthalmitis ist ein medizinischer Notfall, da eine Verzögerung der Behandlung zum Verlust des Sehvermögens führen kann.[2]

Wenn sich Entzündungen über den gesamten Erdball ausbreiten und alle Schichten umfassen - das periokulare Gewebe -, spricht man von Panophthalmitis, einem verheerenden fulminanten Zustand, der eine sehr düstere Prognose hat.

Pathophysiologie

Normalerweise verhindert die Blut-Augen-Barriere die Invasion infektiöser Organismen. Wird diese jedoch verletzt (direkt durch ein Trauma oder indirekt durch eine Änderung der Permeabilität infolge einer Entzündung), kann es zu einer Infektion kommen. Endophthalmitis kann sein:

  • Im Zusammenhang mit der Operation: akut oder verzögert postoperativ.
  • Traumatisch: bakterielle oder pilzliche Endophthalmitis.
  • Endogen: bakterielle oder pilzliche Endophthalmitis.
  • Im Zusammenhang mit einer Hornhautinfektion (mikrobielle Keratitis).
  • In Verbindung mit der intravitrealen Injektion.
  • Bleb-assoziierte Endophthalmitis

Die häufigsten Erreger der Endophthalmitis unterscheiden sich je nach Ursache:[1]

  • Koagulase-negative Staphylokokken sind die häufigsten Ursachen für eine Endophthalmitis nach Katarakt.
  • Koagulase-negative Staphylokokken-Bakterien und Viridans-Streptokokken verursachen in den meisten Fällen eine post-intravitreale Anti-VEGF-Injektion Endophthalmitis.
  • Bacillus cereus ist eine Hauptursache der posttraumatischen Endophthalmitis.
  • Staphylococcus aureus und Streptococcus spp. sind wichtige Ursachen für endogene Endophthalmitis im Zusammenhang mit Endokarditis.
  • In Südostasien Klebsiella pneumoniae verursacht in den meisten Fällen endogene Endophthalmitis in Verbindung mit Leberabszess.
  • Endogene Pilzendophthalmitis bei hospitalisierten Patienten wird in der Regel durch verursacht Candida spp. insbesondere Candida albicans.
  • Andere Krankheitserreger, die man sehen kann, sind:
    • Protozoen: Toxoplasma gondii, Toxocara spp.
    • Viren: Herpes simplex.
    • Bakterien: Pseudomonas aeruginosa.

Epidemiologie

Endophthalmitis ist eine seltene Erkrankung. Die meisten Fälle von exogener Endophthalmitis sind postoperativ und treten nach etwa 0,1% der Kataraktverfahren auf. Patienten im Alter von über 85 Jahren, die an einer Kataraktoperation operiert wurden, scheinen besonders anfällig zu sein.

In einer großen chinesischen Studie trat eine posttraumatische Endophthalmitis bei 11,1% der Verletzungen der offenen Welt auf.[3]

Eine Serie von 10.000 Patienten, die sich einer intravitrealen Injektion unterzogen, deutete auf eine Inzidenz von Endophthalmitis von etwa 0,04%.[4]

Die endogene Endophthalmitis ist noch seltener als die exogene Endophthalmitis (ca. 2-15% aller Fälle von Endophthalmitis). Eine amerikanische Studie berichtete von einer durchschnittlichen jährlichen Inzidenz von 5 bei 10.000 stationären Patienten.

Risikofaktoren

  • In der Chirurgie:
    • Frühere Infektionen (z. B. bakterielle Konjunktivitis).
    • Schlechte Operationstechnik.
    • Kontaminierte Intraokularlinse.
  • Bei versehentlichen verletzungen:
    • Zurückgehaltenes infiziertes Fremdmaterial, insbesondere wenn es sich um organische Stoffe handelt.
  • Ophthalmische Risikofaktoren:
    • Kontaktlinsenverschleiß (bei schlechter Hygiene).
    • Chronische Hornhautgeschwüre.
  • Nicht ophthalmische Risikofaktoren:
    • Schwäche.
    • Ferninfektion (zB Verweilkatheter).
    • Immunsuppression
    • Intravenöser Drogenkonsum.
    • AIDS.

Präsentation[2]

  • Die Präsentation ist normalerweise akut, mit Augenschmerzen und eingeschränktem Sehvermögen.
  • Das Augenlid kann geschwollen sein (etwa ein Drittel der Fälle)
  • Gelegentlich ist der Zustand nicht schmerzhaft.
  • Hypopyon ist ein verbreiteter Befund, und das Aussehen des Auges kann verschwommen sein.
  • Bei der exogenen Endophthalmitis ist die Infektion auf das Auge beschränkt. Es gibt kein Fieber und nur eine minimale periphere Leukozytose.

Im Zusammenhang mit der Operation

Akute postoperative Endophthalmitis
Dies ist die häufigste Form der Endophthalmitis. Sie tritt ein bis mehrere Tage nach der Operation auf, die meisten treten nach 1-2 Wochen auf. Es kommt zu einem plötzlichen Sehverlust und zunehmenden Augenschmerzen. Die Patienten bemerken auch rote Augen, Augenausfluss und Unschärfe.

  • Schilder - ohne die Spaltlampe sehen Sie möglicherweise:
    • Deckelödem
    • Intensive Injektion von Bindehaut und Chemose.
    • Hornhautödem.
    • Hypopyon (Eiter in der Vorderkammer, der wie ein weißer Flüssigkeitsstand an der Basis der Iris aussieht).
    • Roter Reflex verringert.
    • Verminderte Sehschärfe
    • Bei der Spaltlampenuntersuchung werden schwere Entzündungen in der Vorderkammer und im Glaskörper mit Zellen und Fibrin, Glaskörperentzündungen und Retinitis festgestellt.

Verzögerte postoperative Endophthalmitis
Dies entwickelt sich eine Woche bis einen Monat (oder mehr) nach der Operation. Es kann sogar Jahre dauern, sich zu entwickeln, aber der Durchschnitt liegt bei neun Monaten. Es gibt eine heimtückische Sehverminderung, allmählich zunehmende Rötung und minimale oder keine Schmerzen.

  • Schilder - ohne Spaltlampe:
    • Konjunktivalspritze
    • Hypopyon
    • Exsudatklumpen (kleine weiße Flecken) in der Vorderkammer, die Sie an der Iris oder am Pupillenrand sehen können.
    • Die Hornhaut sieht bewölkt aus (aufgrund von Ödemen).
    Mit der Spaltlampe sind alles Vorstehende klar zu sehen, ebenso die vorderen Kammer- und Glaskörperreaktionen.

Bleb-assoziierte Endophthalmitis
Wenn die medikamentöse Therapie bei der Behandlung des Glaukoms versagt, können sich die Patienten einer Operation unterziehen. Eine Trabekulektomie ist eine Prozedur, die eine Fistel erzeugt, die das Abfließen des wässrigen Wassers aus der Vorderkammer ermöglicht. Über diesem Bereich bildet sich ein sogenannter Blase, der als glatter, erhabener Fleck knapp oberhalb der Hornhaut unter dem oberen Lid zu sehen ist. Gelegentlich wird dies infiziert ('Blebitis'), aber wenn auch der Glaskörper beteiligt ist, wird er zu einer mit Blähungen assoziierten Endophthalmitis.

  • Anzeichen - es gibt eine kurze Geschichte von sich rasch verschlechterndem Schmerz und Sehvermögen, mit deutlicher Rötung, und die Blase selbst erscheint milchig weiß. Es kann auch ein Hypopyon geben.

Nicht mit der Operation verbunden

Traumatische Endophthalmitis

  • Zeichen - dies sind die gleichen wie bei akuter postoperativer Endophthalmitis. Einige Organismen (z. B. Bazillus spp.) kann zu einer schweren Reaktion führen und zu Pyrexie, Leukozytose, Proptose und einem Hornhautabszess führen.

Endogene bakterielle Endophthalmitis
Eine verminderte Sicht bei einem akut erkrankten Patienten sollte zu Gedanken an eine endogene bakterielle Endophthalmitis führen. Es tritt auch typischerweise bei einem immungeschwächten individuellen oder intravenösen (IV) -Nutzer auf. S. aureus ist der am häufigsten vorkommende Organismus, gefolgt von Streptococcus pneumoniae und Streptococcus viridans. Gramnegative Organismen wie z Escherichia coli kann auch eine Ursache sein.

  • Anzeichen - dies können Lid- und Bindehautödeme sein und die Hornhaut kann trüb erscheinen. Bei der Ophthalmoskop-Untersuchung können auch flammenförmige Netzhautblutungen festgestellt werden. Wenn eine Spaltlampenuntersuchung möglich ist, können Sie Hypopyon, eine Vorderkammer und Glaskörperentzündungsreaktionen sowie Mikroabdomänen an der Iris sehen. Panophthalmitis kann folgen.

Candida-assoziierte Endophthalmitis[5]
Intraokulare Candida-Infektionen, obwohl selten, können bilateral sein. Candidale Chorioretinitis und Endophthalmitis sind Komplikationen der systemischen Candidiasis mit Ausdehnung der Pilzpathogene auf die Uvea und die Retina. Der Zustand kann auch unter ähnlichen Bedingungen wie die endogene bakterielle Endophthalmitis auftreten, einschließlich des Einsatzes von IV-Arzneimitteln. Es ist auch zu vermuten, dass in der Vergangenheit eine durchdringende Verletzung mit einem organischen Fremdkörper (z. B. von Pflanzen oder Boden kontaminierten Objekten) vorlag. Überraschenderweise scheint es keinen Zusammenhang mit AIDS oder anderen immungeschwächten Zuständen zu geben. Es gibt jedoch einen Zusammenhang mit Bauchoperationen, und es gibt eine Theorie, dass Candida-Überwucherung involviert ist. Diabetes ist ein weiterer Risikofaktor, und bei Patienten mit Candida-assoziierter Endophthalmitis wurde ein Anstieg der Glukose festgestellt.

  • Anzeichen - Symptome sind Sehstörungen, Schwimmer und Schmerzen. Es ist normalerweise bilateral und kann einem indolenten Verlauf folgen. Bei der Ophthalmoskopie werden flauschige gelb-weiße Netzhautläsionen (die ein bisschen wie Wattebäusche aussehen) ± Netzhautblutungen sichtbar. Wenn Sie den Patienten mit einer Spaltlampe untersuchen können, sehen Sie eine weit verbreitete Entzündung und ein Hypopyon.

Andere Pilzendophthalmitis
Infektion mit Candida spp. ist bei weitem die häufigste Ursache für Pilzendophthalmitis, aber gelegentlich werden auch andere Pilze gefunden - insbesondere Aspergillus spp. Kryptokokken (vorwiegend in Taubenkot) und im Coccidioides spp. (Land- und Bauarbeiter sind gefährdet). Diese Infektionen sind nach wie vor selten, obwohl die Inzidenz zunimmt, möglicherweise im Zusammenhang mit dem Konsum von IV-Medikamenten, der Verwendung von Chemotherapie bei Krebserkrankungen und der immunsuppressiven Therapie bei Transplantationspatienten sowie der zunehmenden Überlebensrate von geschwächten Patienten.

  • Zeichen - Darstellungsmerkmale sind wie bei den anderen Formen der Endophthalmitis, der visuelle Verlust kann jedoch weniger bedeutsam sein.

Endophthalmitis bei mikrobieller Keratitis
Die Hornhaut kann sich in einer Vielzahl von Situationen infizieren, insbesondere beim Tragen von Kontaktlinsen (zu den Risikofaktoren zählen verlängerte Abnutzung und schlechte Hygiene), bei denen Hornhauterkrankungen vorkommen und gelegentlich auch bei anderen Erkrankungen (z. B. chronische Blepharokonjunktivitis oder Dacrocystitis, Tränenfilmmangel oder topische Steroidtherapie). Wenn dies schwer ist, kann es zu einer fortschreitenden Ulzeration der Hornhaut kommen, die zu einer bakteriellen Endophthalmitis führen kann. Solche Patienten werden in der Regel bereits von einem Augenteam betreut.

Differenzialdiagnose

Es gibt eine Reihe von Ursachen für rote Augen postoperativ, einschließlich:

  • Erhöhter Augeninnendruck - als direkte Folge des Verfahrens.
  • Zurückgehaltenes Linsenmaterial - Wenn die Augenlinse zum Zeitpunkt der Kataraktoperation nicht vollständig entfernt wird, kann das kleine verbleibende Stück eine intraokulare Entzündungsreaktion verursachen. Dies ist eine Autoimmunreaktion auf das freiliegende Linsenprotein. Das Linsenmaterial kann oft mit einer Spaltlampe gesehen werden, wenn der Patient aufgefordert wird, seine Augen zu bewegen (es wird gesehen, wie er im wässrigen oder gläsernen Glaskörper nach oben schwebt, bevor er sich wieder niederlässt, wenn das Auge noch ruhig ist).
  • Aseptische Endophthalmitis - tritt häufiger nach längerem Eingriff auf und resultiert aus übermäßiger Gewebemanipulation. Symptome und Anzeichen sind normalerweise mild.
  • Entzündungsreaktionen - können gelegentlich als Reaktion auf Substanzen auftreten, die bei der Kataraktoperation verwendet werden (z. B. solche, die zur Sterilisation der Intraokularlinse verwendet werden).
  • Bei einem immungeschwächten Wirt, bei dem Pilzendophthalmitis auftreten könnte - andere Unterschiede umfassen Cytomegalovirus-Retinitis, Toxoplasmose und eine Reihe anderer Erkrankungen, die ähnliche Läsionen aufweisen und vom Augenarzt untersucht werden (z. B. Infektionen mit Herpes simplex, Nocardia, Aspergillus und Cryptococci). .

Denken Sie daran, dass postoperative und Traumapatienten aufgrund eines neuen Problems, das nicht mit dem Eingriff oder Trauma zusammenhängt, auch rote Augen entwickeln können.

Ausführlichere Informationen zu den allgemeinen Ursachen dieses Zustands finden Sie im separaten Artikel Red Eye.

Untersuchungen

Die Erstdiagnose wird bei der Spaltlampenuntersuchung gestellt. Eine Ultraschalluntersuchung kann auch hilfreich sein. Die Diagnose wird jedoch letztlich bestätigt, indem eine Probe des Glaskörpers für die mikrobiologische Kultur entnommen wird (diagnostische chirurgische Vitrektomie). Dies geschieht im Theater und kann auch ein therapeutisches Verfahren sein, wenn der Glaskörper vollständig entfernt wird (um die Infektionsbelastung zu reduzieren); Intraokulare Antibiotika können gleichzeitig verabreicht werden.

Bei endogener bakterieller Endophthalmitis und Candida-assoziierter Endophthalmitis ist ein vollständiger Infektionsbildschirm erforderlich (FBC, Blutkulturen und Kultur aller Verweilzeilen und Katheter). Letzteres kann auch eine Suche nach einem möglichen Immunkompromiss veranlassen.

Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) kann hilfreich sein, um zwischen einer Pilz- und einer bakteriellen Infektion zu unterscheiden.

Andere Untersuchungen können erforderlich sein, um Differentialdiagnosen (z. B. Erythrozytensedimentationsrate (ESR) zum Ausschluss rheumatoider Arthritis) und damit zusammenhängende Zustände (z. B. Kreatinin zur Beurteilung der Nierenfunktion) auszuschließen.

Eine CT- oder MRI-Untersuchung des Orbits kann helfen, andere ophthalmische Zustände auszuschließen.

Assoziierte Krankheiten

Diese unterscheiden sich je nach Art der Endophthalmitis, wie oben unter "Risikofaktoren" und "Darstellung" beschrieben.

Verwaltung

Endophthalmitis ist ein medizinischer und ophthalmologischer Notfall.

  • Bei Verdacht auf eine akute Endophthalmitis ist eine Notfallaufnahme erforderlich.
  • Verdacht auf eine verzögerte postoperative Endophthalmitis muss innerhalb von 24 Stunden dringend überwiesen werden.
  • Die meisten Patienten werden für eine diagnostische Aufarbeitung und eine antimikrobielle Behandlung aufgenommen.

Bakterielle Endophthalmitis

Die Behandlung der bakteriellen Endophthalmitis umfasst die direkte Injektion von Antibiotika in den Glaskörper und in schwerwiegenden Fällen die Vitrektomie.

  • Systemische Antibiotika sind bei endogener Endophthalmitis angezeigt; Ihre Rolle bei der exogenen bakteriellen Endophthalmitis ist umstritten.
  • Das visuelle Ergebnis hängt von der Virulenz des bakteriellen Pathogens und der Geschwindigkeit, mit der die Behandlung verabreicht wird, ab.[2]
  • Wiederholte intravitreale Injektionen von Antibiotika können erforderlich sein, wenn auf die initiale Therapie keine Reaktion erfolgt.
  • Viele Augen, die umgehend und angemessen behandelt werden, erhalten eine sinnvolle Sicht.[1]
  • Einige Patienten werden zusätzlich Steroide verschrieben, wenn eine Pilzinfektion ausgeschlossen ist. Diese sollen die Menge an entzündungsbedingten Schäden begrenzen.
  • Aktuelle Cyclopegics spielen auch eine Rolle bei der Kontrolle der Symptome.

Candide Endophthalmitis

Die Behandlung der Candida-Endophthalmitis wurde in klinischen Studien nicht vollständig bewertet.[5, 6] Traditionelle systemische Therapien waren Amphotericin mit oder ohne Flucytosin oder Fluconazol.

  • Die Vitrektomie mit oder ohne intravitreale Amphotericin-Injektionen wurde empfohlen, insbesondere bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Vitritis und erheblichem Sehverlust.
  • Informationen über neue Antimykotika für Endophthalmitis sind begrenzt.
  • Voriconazol kann bei fluconazolresistenten Stämmen hilfreich sein.
  • Im Allgemeinen scheint es, dass Infektionen mit Chorioretinitis mit den meisten systemischen Antipilzmitteln leichter geheilt werden können, während bei Patienten mit Endophthalmitis mit Vitritis eine aggressivere Behandlung erforderlich ist, die häufig Vitrektomie mit oder ohne intravitreale Antimykotikum-Verabreichung umfasst.

Komplikationen

Hierbei handelt es sich hauptsächlich um Abnahme oder Verlust der Sehkraft. Chronische Schmerzen können bei manchen Patienten zum Problem werden.

Prognose

  • Die Sehschärfe zum Zeitpunkt der Diagnose und der Erreger sind am aussagekräftigsten.
  • Akute postoperative Endophthalmitis hat eine schlechte Prognose, wobei 55% der Augen 6/60 oder weniger verwalten.
  • Chronische postoperative Endophthalmitis spricht in der Regel anfangs gut auf Steroide an, neigt jedoch dazu, auf die Behandlung abweisend zu werden.
  • Eine erfolgreich behandelte Endophthalmitis, die mit Blähungen assoziiert ist, ist das Risiko wiederkehrender Infektionen. Falls das Sehvermögen verloren geht und das Auge chronisch schmerzhaft wird, muss möglicherweise die Enukleation (Entfernung der Kugel) in Betracht gezogen werden.
  • Endogene Endophthalmitis hat eine schlechtere Prognose als exogene Endophthalmitis, und einige Patientengruppen, z.

Verhütung

In einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2013 wurde die Antibiotikaprophylaxe bei Kataraktoperationen untersucht und ein im Vergleich zu topischen Antibiotika allein reduziertes Risiko für Endophthalmitis mit Antibiotika-Injektionen während der Operation festgestellt. wurde unter Verwendung moderner chirurgischer Techniken durchgeführt und verwendete Cefuroxim, ein Antibiotikum, das in vielen Teilen der Welt häufig verwendet wird.

Klinische Studien mit seltenen Ergebnissen erfordern sehr große Stichprobengrößen und sind recht kostspielig durchzuführen. Es ist daher unwahrscheinlich, dass weitere klinische Studien zur weiteren Bewertung durchgeführt werden.[7]

Ein Hinweis auf sympathische Ophthalmie

Hierbei handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung beider Augen, die nach einer eindringenden Verletzung (versehentlicher oder chirurgischer Eingriff) an einem der Augen auftritt. Weitere Informationen finden Sie im separaten Artikel Sympathische Ophthalmie.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Durand ML; Endophthalmitis. Clin Microbiol Infect. 2013 Mär 19 (3): 227–34. doi: 10.1111 / 1469-0691.12118.

  2. Durand ML; Bakterielle Endophthalmitis Curr Infect Dis Rep. 2009 Jul11 (4): 283-8.

  3. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, et al; Endophthalmitis nach einer offenen Kugelverletzung. Br J Ophthalmol. 1. Januar 2010 (1): 111-4. Epub 2009 18. August

  4. Simcock P., Kingett B., Mann N., et al; Ein Sicherheitsaudit der ersten 10 000 intravitrealen Ranibizumab-Injektionen, die von Krankenschwestern durchgeführt wurden. Auge (Lond). 2014 18. Juli. Doi: 10.1038 / eye.2014.153.

  5. Khan FA, Slain D, Khakoo RA; Candida Endophthalmitis: Konzentrieren Sie sich auf aktuelle und zukünftige Optionen zur Behandlung von Pilzinfektionen. Pharmakotherapie 2007 Dec27 (12): 1711-21.

  6. Sallam A, Lynn W., McCluskey P, et al; Endogene Candida Endophthalmitis. Experte Rev Anti Infect Ther. 2006, 4. August 2006: 675–85.

  7. Gower EW, Lindsley K., Nanji AA, et al; Perioperative Antibiotika zur Vorbeugung gegen akute Endophthalmitis nach Kataraktoperationen. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 157: CD006364. doi: 10.1002 / 14651858.CD006364.pub2.

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