Systemische Sklerose Sklerodermie

Systemische Sklerose Sklerodermie

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Systemische Sklerose

Sklerodermie

  • Arten von systemischer Sklerose
  • Epidemiologie
  • Ätiologie
  • Klinische Merkmale
  • Untersuchungen
  • Diagnose
  • Differenzialdiagnose
  • Allgemeine Herangehensweise an das Management
  • Management von Organkrankheiten
  • Komplikationen
  • Schwangerschaft
  • Prognose

Systemische Sklerose (SSc) ist eine Autoimmunkrankheit mit mehreren Systemen, bei der die Aktivität der Fibroblasten erhöht ist, was zu einem abnormalen Wachstum des Bindegewebes führt. Dies führt zu Gefäßschäden und Fibrose. Die Fibrose tritt in der Haut, im Gastrointestinaltrakt (GI), im Herzen, in der Lunge und in anderen inneren Organen auf. Die vaskulären Manifestationen umfassen das sekundäre Raynaud-Phänomen, die Ischämie der Extremitäten, die pulmonale arterielle Hypertonie und die Nierenerkrankung.

Der Name Sklerodermie stammt aus dem Griechischen für "harte Haut" und betont die dermatologische Komponente der Krankheit. Es wurde von Hippokrates beschrieben. Es gibt eine lokalisierte Form der Sklerodermie, die auch als Morphoea bezeichnet wird. Siehe separaten Artikel von Morphoea.

Arten von systemischer Sklerose1

SSc wird je nach Ausmaß der Hautbeteiligung in zwei Haupttypen eingeteilt. Die Klassifizierung ist wichtig, da die Entwicklung der Erkrankung - und daher die frühzeitige Behandlung - davon abhängt, welcher Typ diagnostiziert wird.

Begrenzte kutane systemische Sklerose (lcSSc) oder begrenzte Sklerodermie

  • Die häufigere Art von SSc.
  • Betroffene Hautbereiche umfassen nur Gesicht, Unterarme und Unterschenkel bis zum Knie.
  • Der ältere Begriff für Sklerodermie ist das CREST-Syndrom (CAlcinose, RAynaud-Krankheit (O)ESophageal Motilitätsstörung, Sklerodaktylie TElangiektasie).

Diffuse kutane systemische Sklerose (dcSSc) oder diffuse Sklerodermie

  • Das ist seltener.
  • Die betroffenen Hautbereiche umfassen auch die Oberarme, Oberschenkel oder den Rumpf.
  • Es besteht ein höheres Sterblichkeitsrisiko.

Andere Arten

Überlappungs-SSc macht vermutlich bis zu 20% der Fälle aus.

Es gibt seltenere Typen, einschließlich systemische Sklerose sine sklerodermie, bei dem es zu einer inneren Organbeteiligung kommt, ohne dass sich die Haut verändert.

Epidemiologie1, 2

SSc ist auf der ganzen Welt präsent und in allen ethnischen Gruppen vertreten. Inzidenz- und Prävalenzzahlen variieren stark und es scheint eine große geografische Abweichung zu geben. In Großbritannien wird eine jährliche Inzidenz von 3,7 pro Million und die Prävalenz von 31 bis 88 pro Million angegeben. Weltweit schwankt die Prävalenz zwischen 30 und 240 pro Million. Es scheint in Nordamerika und Australien häufiger zu sein als in Europa. Frauen sind häufiger betroffen als Männer und auch Frauen afrikanischer Herkunft. Das Höchstalter des Auftretens liegt bei 40-50 Jahren, kann jedoch jede Altersgruppe betreffen. Es ist selten bei Kindern.

Ätiologie3, 4

Die Hauptmerkmale von SSc sind:

  • Übermäßige Produktion und Ablagerung von Kollagen.
  • Gefäßschaden.
  • Aktivierung des Immunsystems über die Autoantikörperproduktion und zellvermittelte Autoimmunmechanismen.

Diese drei pathogenen Faktoren verursachen die heterogenen klinischen Manifestationen.

Die Ursache ist unbekannt; genetische, infektiöse und umweltbedingte Faktoren scheinen jedoch alle eine Rolle zu spielen. Mögliche Faktoren, die impliziert wurden, umfassen:

  • Genetische Veranlagung. Eine Familiengeschichte von SSc erhöht das Risiko.
  • Infektionserreger. Verschiedene Mittel, einschließlich Cytomegalovirus. Parvovirus B19, Helicobacter pylori, Hepatitis-B-Virus, Epstein-Barr-Virus, Toxoplasma gondii und Chlamydien wurden als mögliche Auslöser in Betracht gezogen.
  • Chemikalien (wie Polyvinyltrichlorethylen, einige Pestizide, organische Lösungsmittel, Haarfärbemittel und Kieselsäure).
  • Drogen (wie Kokain, Pentazocin, Bleomycin, Penicillamin und Vitamin K).
  • Strahlentherapie.
  • Körperliches Trauma
  • Mangel an Vitamin D. Es gibt eine starke Verbindung, und viele Menschen mit SSc haben einen Vitamin-D-Mangel nachgewiesen.

Klinische Merkmale5, 6

Häufig auftretende Symptome sind das Raynaud-Phänomen (das einigen Jahren anderen Symptomen vorausgehen kann), Hautverhärtung in Händen oder im Gesicht sowie ösophageale Symptome. Frühe Symptome können auch unspezifisch sein - z. B. Müdigkeit, Muskel-Skelett-Schmerzen und Schwellungen der Hand. Sowohl begrenzte als auch diffuse Sklerodermie kann innere Organe betreffen; Die Schwere der Hautveränderungen spiegelt nicht unbedingt die Schwere der inneren Organbeteiligung wider.

LcSSc

  • Im Allgemeinen eine mildere Erkrankung mit weniger Hautbeteiligung, langsamem Einsetzen und langsamer Progression.
  • Der langsame Beginn kann bedeuten, dass die Symptome relativ unbemerkt bleiben, bis interne Komplikationen auftreten.

DcSSc

  • Normalerweise ein schnellerer Beginn, wobei die Haut verdickt und das Raynaud-Phänomen zusammen oder innerhalb eines kurzen Intervalls auftritt. Die Hautveränderungen können sich innerhalb weniger Monate nach Beginn der Erkrankung schnell ausbreiten.
  • Die Symptome sind in den ersten 3 bis 5 Jahren der Erkrankung am schlimmsten. Danach gibt es eine stabile Phase und eine weitere Verschlechterung ist unwahrscheinlich. Die Erkrankung kann sich dann etwas erholen, die Haut wird weicher und die Beweglichkeit verbessert.
  • Interne Organbeteiligung ist häufiger.

Allgemeine Merkmale

  • Ermüden.
  • Gewichtsverlust.

Hautfunktionen

  • Zeichen in der Hand:
    • Schwellung (Nicht-Lochfraß) der Finger und Zehen - ein häufiges frühes Zeichen; Ziffern können wie Wurst aussehen; Handbewegung kann eingeschränkt sein.
    • Die Haut wird hart und verdickt - dies kann die Gelenkbewegung einschränken oder Gelenkkontrakturen verursachen. in den Fingern wird dies als Sklerodaktylie bezeichnet.
    • Schwellungen und Sklerose reduzieren die Handbewegungen, so dass Patienten möglicherweise keine Faust bilden oder die Handflächen zusammenlegen können - das Gebetszeichen.
    • Fingerspitzen können Lochfraß, Geschwüre oder Volumenverlust durch Fingerpads aufweisen. Digitale Geschwüre sind häufig und treten in fast der Hälfte der Fälle auf7.
    • Raynauds Phänomen. Dies ist das häufigste Symptom und tritt in 90% der Fälle irgendwann auf. Raynauds Phänomen mit geschwollenen Fingern gilt als ein Kardinalzeichen wahrscheinlicher SSC8.
  • Calcinose - Knötchen oder Klumpen aus kreidigem Material, die durch die Haut brechen können.
  • Gesicht und Mund:
    • Straffung der Gesichtshaut.
    • Enge Lippen (Microstomie) - können die Zahnhygiene schwierig machen.
  • Teleangiektasie
  • 'Salz und Pfeffer' Aussehen der Haut, bedingt durch Bereiche der Hypopigmentierung und Hyperpigmentierung.
  • Trockene oder juckende Haut; reduzierte Haare über den betroffenen Hautpartien.

Muskuloskelettale Merkmale

  • Gelenkschmerzen und Schwellungen.
  • Myalgie (wegen entzündlicher Myopathie).
  • Einschränkung von Gelenkbewegungen, Kontrakturen und Muskelatrophie aufgrund von Hautsklerose.
  • Sehnenreibung reibt - tastbar / hörbar über die Beuges- / Strecksehnen der Hände, Knie und Knöchel.

GI-Funktionen

GI-Symptome treten bei SSc extrem häufig auf, treten in der Mehrzahl der Fälle auf und sind oft eine der früheren Manifestationen7. Die Symptome sind hauptsächlich auf Motilitätsstörungen aufgrund von Kollagenablagerung und Funktionsverlust der glatten Muskulatur zurückzuführen. Jeder Abschnitt des GI-Trakts kann betroffen sein. Mögliche GI-Manifestationen sind:

  • Sodbrennen und Refluxösophagitis.
  • Ösophagus-Narben und Dysphagie.
  • Verzögerte Magenentleerung - zB Fülle nach den Mahlzeiten.
  • "Wassermelonenmagen" (ventrikuläre Ektasie des Magens antral) - kann zu GI-Blutungen und Anämie führen.
  • Reduzierte Beweglichkeit des Dünndarms - kann bakterielles Überwachsen mit Blähungen, Malabsorption, Durchfall und Unterernährung verursachen. (Unterernährung kann auch durch Schluckprobleme verursacht werden.)
  • Verstopfung aufgrund verminderter Kolonbeweglichkeit.
  • Obstruktion und Pseudo-Obstruktion können aufgrund einer verringerten Motilität und eines bakteriellen Überwuchses auftreten. Darauf können Perforation und Peritonitis folgen.
  • Anorektale Dysfunktion: In einigen Fällen sind Rektum und After betroffen, was zu Stuhlinkontinenz oder Rektumprolaps führt.

Lungenfunktionen

Die zwei Hauptprobleme der Lungenerkrankung im Zusammenhang mit SSc sind:

  • Lungenfibrose (interstitielle Lungenerkrankung):
    • Kommt zu 80% vor und ist in etwa einem Drittel klinisch signifikant1.
    • Verursacht restriktive Lungenkrankheit.
    • Symptome und Symptome: Belastungsdyspnoe, Husten, grobes Grundknistern.
  • Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH):
    • Kommt bei bis zu 12% der Patienten mit Sklerodermie vor9.
    • Eine der häufigsten Todesursachen bei SSC. Das Vorhandensein von PAH verringert die Überlebensrate (50% Mortalität innerhalb von drei Jahren nach Diagnose der PAH) drastisch9. Das Ergebnis ist schlechter als bei anderen Ursachen für PAK).
    • Symptome und Symptome: Belastungsdyspnoe, Synkope, rechtsventrikuläre Dehnungsmerkmale.
    • Die Forschung hat versucht, vorhersagende Screening-Tools zu definieren. Dazu gehören die Überwachung der Lungenfunktion, des EKG, des Echokardiogramms, der Uratspiegel und des N-terminalen Prohormons des natriuretischen Peptids des Gehirns (NT-proBNP) sowie die Berücksichtigung der Anwesenheit von Antizentromer-Antikörpern (ACA) und der Vorgeschichte oder Anwesenheit von Teleangiektasien10.

Andere potenzielle pulmonale Komplikationen sind:

  • Aspirationspneumonie durch starken Reflux.
  • Schwäche der Atemmuskulatur bei schwerer Myositis oder ausgedehnter Hautkrankheit, die die Brust betrifft.
  • Pneumothorax.

Herzfunktionen7

Die Vielfalt der Anomalien erschwert die Beurteilung der Prävalenz. Es ist wahrscheinlich, dass die subklinischen Herzbeteiligungsraten sehr hoch sind. Herzprobleme treten häufiger im diffusen Subtyp auf und sind mit einer schlechten Prognose verbunden. Eine Herzerkrankung ist auf eine fibrotische Veränderung des Myokards oder eine Folge von PAH oder Nierenproblemen zurückzuführen. Es kann asymptomatisch sein, bis es gut entwickelt ist. Die Präsentation umfasst Herzklopfen, Schmerzen im Brustbereich / Dyspnoe, Schwindel und periphere Ödeme oder kann durch die Überwachung des Echokardiogramms festgestellt werden. Mögliche Herzprobleme aufgrund von SSc umfassen11, 12:

  • Mikrovaskuläre Koronararterienerkrankung (die zu myokardialer Ischämie führt).
  • Beschleunigte Atherosklerose mit nachfolgender koronarer Herzkrankheit.
  • Myokardfibrose.
  • Linksventrikuläre (LV) systolische Dysfunktion, LV diastolische Dysfunktion.
  • Perikarditis oder Perikarderguss; Diese können zu einer Beeinträchtigung des Herzens oder zu kongestivem Herzversagen führen.
  • Arrhythmien und Leitungsstörungen (einschließlich Bradyarrhythmien und Tachyarrhythmien).
  • Endokarditis
  • Kardiale Veränderungen infolge von PAK oder schwerer Hypertonie aufgrund einer Nierenkrise.

Renale Funktionen13

  • Renale Präsentationen enthalten Anzeichen für die Entwicklung von:
    • Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper-assoziierte Glomerulonephritis.
    • Reduzierte renale Funktionsreserve - Proteinurie, Mikroalbuminurie oder reduzierte glomeruläre Filtrationsrate (GFR).
  • Nierenkrise der Sklerodermie. Dies ist eine ernste Erkrankung mit Merkmalen einer beschleunigten Hypertonie, die zu Nierenversagen führen kann, wenn sie nicht unverzüglich behandelt werden. Sie tritt bei 2-15% der Patienten mit SSc auf und tritt häufiger bei Patienten mit diffuser, schnell fortschreitender Erkrankung auf14. Es tritt in der Regel als beschleunigte Hypertonie mit Oligurie, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Ödemen, schnell ansteigendem Serumkreatininspiegel, Proteinurie und mikroskopischer Hämaturie auf. Nierenkrisen der Sklerodermie können bei offensichtlich normalem Blutdruck auftreten, der Blutdruck ist jedoch höher als der Ausgangswert - daher ist eine regelmäßige Blutdrucküberwachung wichtig.

Ursprüngliche Funktionen

  • Erektile Dysfunktion tritt bei 80-90% der Männer aufgrund von Gefäßveränderungen auf15.
  • Frauen können Dyspareunie haben.

Untersuchungen

Allgemeine Blutuntersuchungen

  • FBC.
  • ESR und CRP.
  • Baseline Biochemie und Nierenfunktion.

Autoantikörper6, 7

Diese werden nun als entscheidend für die Einstufung angesehen. Autoantikörper sind heterogen und spiegeln die Art des Zustands wider. Sie sind hilfreich bei der Subtypisierung der Krankheit, hängen mit klinischen Merkmalen und Prognosen zusammen und sind jetzt in den Diagnosekriterien enthalten. Antinukleäre Antikörper sind in der Mehrheit positiv, aber nicht spezifisch für SSc.

Die wichtigsten SSc-spezifischen Autoantikörper, die in den Diagnosekriterien enthalten sind, sind:

  • Anti-Topoisomerase 1 (auch bekannt als Anti-Scl 70) - stark assoziiert mit Lungenfibrose, Nierenerkrankungen und schlechter Prognose.
  • Anti-Zentromer-Antikörper (ACA) - Wird fast nur bei Patienten mit LcSSc beobachtet und ist mit einem erhöhten Risiko für pulmonale Hypertonie verbunden, jedoch mit einem relativen Schutz vor Lungenfibrose und Nierenbeteiligung.
  • Anti-RNA-Polymerase-III-Antikörper - assoziiert mit dcSSc und insbesondere mit Nierenbeteiligung. Es besteht ein starker Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Anti-RNA-Polymerase-III-Antikörpern und der Entwicklung einer Nierenerkrankung der Sklerodermie, die bei der Identifizierung von Risikopatienten hilft13. Umgekehrt ist es mit einer relativ niedrigen Rate interstitieller Lungenerkrankungen verbunden.

Andere mit SSc assoziierte Autoantikörper umfassen:

  • Anti-Fibrillarin (Anti-U3RNP) -Antikörper - assoziiert mit Herzbeteiligung, pulmonaler Hypertonie und Fibrose, Nierenbeteiligung und Myositis.
  • Anti-Th / To-Antikörper - verbunden mit einem erhöhten Risiko für interstitielle Lungenerkrankungen.
  • Anti-Ro52 / TRIM21-Antikörper - auch verbunden mit einem erhöhten Risiko für interstitielle Lungenerkrankungen und schlechterer Prognose16.
  • Anti-U11 / U12-RNP-Antikörper - assoziiert mit einem erhöhten Risiko für interstitielle Lungenerkrankungen und wird sowohl in begrenzten als auch in diffusen Subtypen beobachtet.
  • Anti-PM-Scl-Antikörper - assoziiert mit der Kombination von Myositis und Sklerodermie.
  • Anti-U1RNP (Anti-nRNP) -Antikörper - assoziiert mit Gelenkbeteiligung und Überlappungssyndromen.

Andere Untersuchungen

  • Urinprotein - als Ausgangswert oder bei Nierenkomplikationen.
  • Nagelfalz-Kapillaroskopie - hilft bei der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Sklerodermie bei Patienten mit Raynaud-Phänomen oder geschwollenen Fingern. Dies ist auch hilfreich bei der Vorhersage des Ulkusrisikos17.
  • Die Hand-Röntgenaufnahme kann eine Kalzinose zeigen.
  • Die Thermografie mit Kälteeinwirkung hilft, die Schwere des Raynaud-Phänomens zu beurteilen.
  • Endoskopie und / oder Bariumstudien, abhängig von den GI-Symptomen.

Überwachung und weitere Untersuchungen7

Aufgrund des Multi-System-Charakters der Erkrankung und der Möglichkeit schwerer Komplikationen ist das laufende Untersuchungspotenzial umfangreich und basiert auf Symptomen, Typisierung, Autoantikörpern usw., kann jedoch Folgendes umfassen:

  • Nierenfunktion.
  • Natriuretisches Peptid vom B-Typ (BNP) und N-terminales ProBNP.
  • Lungenfunktionstests.
  • Brust-CT-Scan mit hoher Auflösung.
  • EKG und Echokardiographie.
  • Herz MRI.
  • Ösophagus-Manometrie und 24-Stunden-pH-Studien.
  • Endoskopie.
  • Wasserstoffatmustests oder Jejunal-Aspirate können zur Diagnose von bakteriellem Überwucherung im Dünndarm (SIBO) verwendet werden.

Diagnose6

Eine frühe Diagnose ist wichtig, da davon ausgegangen wird, dass eine frühe Behandlung das Ergebnis beeinflusst. Diagnosekriterien waren traditionell die proximale Sklerodermie (proximal zu den Metacarpophalangealgelenken (MCP), die Sklerodaktylie, die Pitting-Narben oder der Pulpenverlust und die beidseitige basilare Lungenfibrose. Im Jahr 2013 kooperierten das American College of Rheumatology und die European League Against Rheumatism ( ACR / EULAR) schlug einen neuen Satz von Kriterien vor: Weitere Punkte erhalten eine gewichtete Punktzahl, eine Punktzahl von 9 oder mehr ist eine Diagnose von SSc. Das traditionelle "Haupt" -Kriterium der Hautverdickung, die sich proximal zu den MCP-Gelenken erstreckt, wird mit "0" bewertet 9 und ist somit für sich allein ausreichend, um eine Diagnose zu stellen. Folgende Funktionen sind im neuen System enthalten:

  • Hautverdickung, die sich proximal zu den MCP-Gelenken erstreckt (Score 9).
  • Hautverdickung der Finger (Bewertung 2 für geschwollene Finger, 4 für Sklerodaktylie).
  • Fingerspitzenläsionen (Score 2 für Geschwüre, 3 für Fingerspitzen-Narben).
  • Teleangiektasie (Punktzahl 2).
  • Abnormale Nagelfalzkapillaren (Score 2).
  • Pulmonale arterielle Hypertonie und / oder interstitielle Lungenerkrankung (Score 2).
  • Raynaud-Phänomen (Score 3).
  • SSc-verwandte Autoantikörper (Score 3).

Früherkennung - die VEDOSS-Initiative18

Das VEDOSS (Valles Early DDiagnose Of Systemic SKlerose) -Initiative in Europa identifizierte die folgenden Merkmale als Schlüssel für die Diagnose von SSC in einem sehr frühen Stadium:

  • Antinukleäre Antikörper.
  • Sklerodermiespezifische Antikörper.
  • SSc-Muster bei der Nagelfalz-Kapillaroskopie.
  • Geschwollene Finger bei Patienten mit Raynaud-Syndrom.

Differenzialdiagnose5

Mehrere andere Krankheiten können sich in ähnlicher Weise wie bei SSc entwickeln, darunter:

  • Raynauds Phänomen aus anderen Gründen.
  • Vibrationsverletzung
  • Andere Bindegewebserkrankungen oder gemischte Bindegewebserkrankungen - z. B. mit Merkmalen der rheumatoiden Arthritis (RA) oder des systemischen Lupus erythematodes (SLE).
  • Undifferenzierte Bindegewebserkrankung.
  • Amyloidose
  • Chronische Graft-versus-host-Krankheit.
  • Paraneoplastische Syndrome.

Allgemeine Herangehensweise an das Management1

Es gibt kein Heilmittel für SSC. Das Management besteht darin, Symptome zu kontrollieren und Komplikationen zu vermeiden. Es ist eine komplexe, seltene Multisystemerkrankung, die ein erhebliches Risiko für ernsthafte Komplikationen hat. Es muss daher von SSC-Spezialisten verwaltet werden, die als multidisziplinäres Team mit Fachleuten und Orgelspezialisten zusammenarbeiten. Die British Society for Rheumatology (BSR) und British Health Professionals in Rheumatology (BHPR) haben im Jahr 2016 Richtlinien für das Management von SSc veröffentlicht. Sie weisen darauf hin, dass diese Empfehlungen auf schwachen Beweisen beruhen, da Art und Verlauf der Erkrankung heterogen sind, ungewöhnlich sind und daher keine qualitativ hochwertigen Studien vorliegen, auf die sich der Rat stützen kann. Die Bedeutung der Definition des Subtyps (lokal oder diffus) wird hervorgehoben, da das Management sich unterscheidet. Insbesondere Patienten mit frühzeitiger diffuser Erkrankung sollten für eine frühe immunsuppressive Therapie in Betracht gezogen werden.

Regelmäßige Kontrollen und Überprüfungen zielen darauf ab, Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die Überwachung umfasst das Überprüfen der Symptome, die Überwachung des Blutdrucks und der Nierenfunktion und die Überwachung der Lungen- und Herzfunktion usw.

Nicht-pharmakologische Behandlungen

  • Patientenbeteiligung und Aufklärung:
    • "Expertenpatienten" -Programme und die Scleroderma Society (jetzt Scleroderma und Raynauds UK)20.
    • Bewusstsein für dringende Probleme wie Nierenkrisen oder Darmverschlussbeschwerden.
  • Physiotherapie zur Förderung der Beweglichkeit der Gelenke und der Muskelkraft.
  • Hausübungen zur Aufrechterhaltung der Bewegungsfreiheit (z. B. sanfter Mund, Gesicht und Handstrecken).
  • Vermeiden Sie Tabak und halten Sie ein gesundes Gewicht.
  • Ernährungsberatung und Ergänzungen bei Bedarf.
  • Erweichungsmittel für Hauttrockenheit und Juckreiz. Bei Bedarf kurze Steroide oder Antihistaminika.
  • Vermeidung von harten Deodorant-Seifen; wenn möglich, Seifenreiniger.
  • Für Raynauds Phänomen:
    • Prävention - vermeiden Sie Kälte und Trauma; Verwenden Sie warme Kleidung oder beheizte Kleidung.
    • Für einen Angriff wärmen Sie Körper, Hände und Füße sanft (Die Haut ist möglicherweise taub und kann nicht fühlen, wenn die Wärmequelle zu heiß ist.); Verwenden Sie sanfte Armbewegungen oder eine sanfte Massage, um die Durchblutung wiederherzustellen.
  • Ergotherapeuten - für Anpassungen zur Unterstützung des täglichen Lebens.
  • Camouflage-Produkte - für kosmetische Hilfe bei Hautveränderungen.
  • Bei Teleangiektasien kann die Laser- oder Pulslichttherapie sowie die Tarnung hilfreich sein.

Immuntherapie

Die BSR / BHPR-Richtlinien weisen darauf hin, dass alle Personen mit einer DcSSc-Dauer von weniger als drei Jahren für eine Behandlung mit einem breiten Spektrum von Immunsuppressiva in Betracht gezogen werden sollten. Als Mittel werden Methotrexat (MTX), Mycophenolatmofetil (MMF) oder Cyclophosphamid (CYC) eingesetzt. In einigen Fällen kann eine autologe Stammzelltransplantation (ASCT) sinnvoll sein, insbesondere in Fällen, bei denen ein hohes Progressionsrisiko besteht.

Hautbefall kann entweder mit MTX oder MMF behandelt werden. Weitere Optionen sind CYC, orale Steroide (in möglichst geringer Dosis und mit engmaschiger Überwachung der Nierenfunktion) und Rituximab. Azathioprin (AZA) oder MMF kann nach CYC verwendet werden, um die Verbesserung der Hautsklerose und / oder der Lungenfunktion aufrechtzuerhalten.

Management von Organkrankheiten1

Management von Hautproblemen

Raynaud Phänomen Symptome und Geschwüre

  • Nifedipin ist derzeit das einzige Medikament, das für Raynauds Phänomen in Großbritannien zugelassen ist. Richtlinien empfehlen die Verwendung weiterer möglicher Behandlungen für das Raynaud-Phänomen, die wirksam sein können, aber in Großbritannien noch nicht lizenziert sind.
  • Die Behandlung der ersten Wahl sollte ein Calciumkanalblocker wie Nifedipin oder ein Angiotensin-II-Rezeptorantagonist (wie Losartan) sein.
  • Wenn die Erstbehandlung nicht funktioniert, kann eine der folgenden Möglichkeiten in Betracht gezogen werden:
    • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs).
    • Alpha-Blocker.
    • Statine.
    • Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren.
  • In schweren Fällen:
    • Intravenöse (IV) Prostanoide (Iloprost).
    • Digitale Sympathektomie +/- Botulinumtoxin A-Injektion.
  • Zusätzlich bei ischämischen Geschwüren:
    • Management durch ein multidisziplinäres Team.
    • Antibiotika, falls infiziert.
    • Analgesie.
    • Vasodilatatoren.
    • Sildenafil wird vor einem IV-Versuch oder einer chirurgischen Behandlung ausdrücklich empfohlen.

Calcinose

  • Eine Infektion sollte unverzüglich erkannt und behandelt werden.
  • Pharmakologische Optionen, die ausprobiert wurden, umfassen Aluminiumhydroxid, Bisphosphonate, Calciumkanalblocker, Colchicin, Infliximab, IV-Immunglobulin, Minocyclin, Rituximab und Warfarin.
  • Interventionelle Optionen, die verwendet wurden, umfassen die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie und die intraläsionale Steroid- und Lasertherapie.
  • Eine chirurgische Entfernung sollte in Betracht gezogen werden, wenn sie schwerwiegend ist oder die Funktion / Lebensqualität beeinträchtigt.

Behandlung von muskuloskelettalen Symptomen

Eine immunsuppressive Therapie kann in Betracht gezogen werden.

Chirurgische Verfahren für bestimmte Indikationen wie:

  • Freigabe von Kontrakten.
  • Entfernung der lästigen Calcinose.

Myalgie, Arthralgie und schmerzhafte Ödeme:

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), sofern vertragen.
  • Einfache Analgetika.

Management von GI-Symptomen

Bei Symptomen des oberen GI:

  • Lebensstilmaßnahmen werden häufig empfohlen (z. B. Aufrechterhalten der aufrechten Haltung nach den Mahlzeiten, Anheben des Kopfes des Bettes, Einschränkung des Alkoholkonsums). In der Regel sind jedoch Medikamente erforderlich.
  • Protonenpumpenhemmer. Möglicherweise ist eine Hochdosis- und Langzeittherapie erforderlich.
  • Kann auch H brauchen2Rezeptorantagonisten und / oder Motilitätsmittel (Metoclopramid oder Domperidon).
  • Dilatation der Ösophagusstrikturen, falls erforderlich.
  • Menschen mit Wassermelonenmagen benötigen möglicherweise eine endoskopische Laserkoagulation, um Blutungen zu vermeiden.

Für bakterielle Darmüberwucherung und Malabsorption:

  • Zyklische Antibiotika.
  • Ernährungsberatung und Nahrungsergänzungsmittel; In seltenen Fällen ist eine parenterale Ernährung erforderlich.

Bei Verstopfung:

  • Ballaststoffe und gute Flüssigkeitszufuhr.
  • Weichmachende Abführmittel (wie Lactulose) und / oder lösliche Ballaststoffe (wie Ispaghula).
  • Zuweilen kann Durchfall das vorherrschende Symptom sein, und es können Anti-Diarrhoe-Mittel erforderlich sein. Verstopfung und Durchfall können sich abwechseln.

Die Pseudoobstruktion wird zunächst durch Darmruhe und Antibiotika behandelt. Laparotomie kann erforderlich sein. Bei rektalem Prolaps kann eine Operation erforderlich sein.

Behandlung von Lungenerkrankungen

Lungenfibrose (interstitielle Lungenerkrankung)

  • Die Behandlung sollte durch CYC-Infusion erfolgen, mit MMF als Alternative oder nach CYC.
  • Unterstützende Behandlung: Sofortige Behandlung von Brustinfektionen - bei Bedarf Sauerstoff.

Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH)

  • Die Bewertung umfasst die Rechtsherzkatheterisierung und die Beurteilung gleichzeitig bestehender Herz- und Lungenerkrankungen.
  • Die Behandlung von PAH hat sich kürzlich verbessert und umfasst:
    • Endothelin-Rezeptor-Antagonisten - z. B. Bosentan oder Ambrisentan.
    • Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren - z. B. Sildenafil, Tadalafil.
    • Prostaglandin-Derivate - z. B. Iloprost oder Epoprostenol.
  • Unterstützende Behandlung - zB Sauerstoff, Diuretika.

Management von Nierenerkrankungen

  • Die Behandlung der Nierenkrise der Sklerodermie erfolgt mit ACE-Hemmern und gegebenenfalls mit Dialyse. Möglicherweise sind zusätzliche Antihypertonika erforderlich.
  • Patienten mit Sklerodermie auf Anti-RNA-Polymerase-III-Antikörper zu testen, kann dazu beitragen, gefährdete Patienten zu identifizieren13.

Management von Herzerkrankungen

Die Behandlung vieler Herzerkrankungen richtet sich nach den klinischen Merkmalen.

Systolische Herzinsuffizienz

Optionen umfassen:

  • Immunsuppression mit oder ohne Schrittmacher.
  • Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator.
  • Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer und Carvedilol.

Diastolische Herzinsuffizienz mit konservierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion

  • Diuretika
  • Kalziumkanalblocker.

Management der erektilen Dysfunktion15

Auf Anfrage sind Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren bei Männern mit SSc normalerweise nicht wirksam, eine regelmäßige oder alternative Behandlung am Tag kann jedoch erfolgreicher sein. Intrakavernöse Prostaglandin-E1-Injektionen und Penisprothesen können ebenfalls in Betracht gezogen werden.

Komplikationen

Viele Komplikationen sind Teil der vielfältigen und komplexen klinischen Darstellung und werden im Abschnitt zu den klinischen Merkmalen oben erörtert.

Malignität21

SSc ist mit einem höheren Malignitätsrisiko verbunden. Das höchste Risiko ist mit Lungenkrebs, Brustkrebs und hämatologischen Malignomen verbunden. Es ist noch nicht bekannt, wer und wie gescreent werden soll.

Sjögren-Syndrom

  • Dies kann bei Patienten mit einem Überlappungssyndrom auftreten, bei dem sowohl Sklerodermie als auch Sjögren-Syndrom auftreten.
  • Häufige Symptome sind trockene Augen und Mund; Andere Schleimhäute (z. B. Vagina) können symptomatisch sein.
  • Kann Augenreizungen, Dysphagie, Dysphonie und vermehrten Karies verursachen.
  • Mit Gleitmitteln (zB künstlichen Tränen und Speichel) und mit Zahnpflege behandeln.

Andere Komplikationen

  • Depression.
  • Osteoporose - aufgrund einer verminderten Durchblutung.
  • Hypothyreose kann assoziiert sein.

Schwangerschaft22, 23

Eine erfolgreiche Schwangerschaft ist möglich. Es sollte geplant werden, wenn die Krankheit stabil ist, um Komplikationen zu vermeiden. Teratogene Medikamente sollten gestoppt werden. Ein engmaschiges Monitoring, eine multidisziplinäre Betreuung und eine individuell zugeschnittene Behandlung sind erforderlich. Reflux ist das häufigste Problem. Die gefährlichste Komplikation ist die Nierenkrise der Sklerodermie. Bei Verdacht auf eine Nierenkrise können ACE-Hemmer in der Schwangerschaft angewendet werden. Die Ergebnisse sind insgesamt gut, obwohl die Gefahr der Frühgeburt besteht. Eine Schwangerschaft sollte in Gegenwart von PAH, bei schwerer Organbeteiligung oder im Frühstadium einer schnell fortschreitenden, diffusen Erkrankung vermieden werden, da diese Situationen mit einem hohen Risiko verbunden sind.

Prognose

Der Krankheitsverlauf variiert mit jedem einzelnen. Die Prognose hängt vom Ausmaß der Komplikationen ab. Daher variieren die Sterblichkeitszahlen enorm. Insgesamt beträgt das Überleben nach fünf Jahren etwa 75% und das Überleben nach zehn Jahren etwa 62,5%.24. In den letzten Jahren sind die Todesfälle aufgrund von Nierenerkrankungen zurückgegangen, und die häufigsten Todesursachen sind Lungenfibrose und PAH2. Die Überlebensrate nach einem Jahr nach der Nierenkrise beträgt 70-80%, sinkt jedoch nach fünf Jahren auf 50-60%14.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • C. Foocharoen, Tyndall, Hachulla, et al; Erektile Dysfunktion tritt häufig bei systemischer Sklerose auf und ist mit schweren Erkrankungen assoziiert: eine Studie der Gruppe EULAR Scleroderma Trial and Research. Arthritis Res Ther. 2012 Feb 2014 (1): R37. doi: 10.1186 / ar3748.

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