Appendizitis
Generelle Operation

Appendizitis

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Appendizitis

  • Epidemiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose

Bei der akuten Appendizitis handelt es sich um eine plötzliche Entzündung des Blinddarms, die normalerweise durch eine Verstopfung des Lumens ausgelöst wird. Dies führt zu einer Invasion der Darmwand durch die Darmflora und entzündet sich und wird infiziert. Wenn der Blinddarm dann reißt, fließen infizierte und fäkale Substanzen in die Peritonealhöhle ein und verursachen eine lebensbedrohliche Peritonitis. Alternativ, insbesondere wenn Perforation oder Gangrän nach 24 Stunden oder länger auftritt, können die entzündeten Oberflächen zuerst zusammenkleben, so dass die Peritonitis eingefangen und lokalisiert wird. Manchmal ist der entzündete Blinddarm von einem Omentum umgeben, das die Infektion besser haftet und lokalisiert, wodurch eine Blinddarmmasse oder ein Blinddarm gebildet wird.1

Epidemiologie

  • Appendizitis ist die häufigste Ursache für einen akuten Unterleib in Großbritannien.
  • Etwa 10% der Bevölkerung entwickeln eine akute Blinddarmentzündung.2
  • Appendizitis tritt am häufigsten im Alter zwischen 10 und 20 Jahren auf, kann jedoch in jedem Alter auftreten.3
  • Appendizitis ist häufiger bei Männern.3
  • Ein normaler Anhang wird bei 10-20% der Blinddarmektomien entfernt.2

Präsentation

Klassische Symptome treten häufig nicht bei Kleinkindern, bei Schwangeren und bei älteren Menschen auf, und die Diagnose ist in diesen Altersgruppen besonders leicht zu übersehen. Die klassische Präsentation besteht aus:

  • Schmerzen:
    • Frühe periumbilikale Schmerzen wandern sich nach Stunden oder manchmal Tagen zur rechten HWS (RIA) um, je mehr das Peritoneum betroffen ist. Schmerzen, die den Patienten aufwecken oder ein Kind wach halten, sind signifikant.
    • Bewegung und Husten verstärken den Schmerz. Der Patient kann bei flacher Atmung ruhig liegen. Tiefes Atmen und Husten tun weh.
  • Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit. Der Patient ist normalerweise verstopft oder möchte den Darm nicht offen haben, kann aber Durchfall haben. Bei schnell fortschreitenden Fällen kann es zu wiederkehrendem Erbrechen ohne Fieber und Durchfall kommen. Dies kann im post-ileal-Anhang markiert sein (was selten ist).
  • Temperatur und Puls sind anfangs normal. Es entwickelt sich dann eine minderwertige Pyrexie.
  • Eine steigende Pulsfrequenz kann ein Hinweis auf eine Peritonitis sein.
  • Im RIF entwickeln sich lokalisierte Zärtlichkeit, Bewachung und Rebound-Zärtlichkeit.
  • Das Zeichen von Rovsing kann positiv sein: Das Abtasten des linken unteren Quadranten verstärkt den Schmerz im rechten unteren Quadranten. Dieser Druck dehnt die gesamte Peritonealauskleidung aus und verursacht an jeder Stelle, an der das Peritoneum den Muskel reizt, Schmerzen.
  • Der RIF-Peritonismus kann auch durch Percussion-Zartheit oder Rebound-Zartheit demonstriert werden.
  • Andere Methoden, um einen entzündeten Blinddarm zu demonstrieren, umfassen: den Psoas-Test (strecken Sie die Hüfte und ziehen Sie den Oberschenkel mit dem Patienten auf der linken Seite ab) und den Obturator-Test (Beugen und Drehen der rechten Hüfte).
  • Möglicherweise fehlt ein retrokezaler oder ein Beckenanhang. Bei der rektalen Untersuchung kann die lokalisierte Empfindlichkeit als einziges Anzeichen eines entzündeten retrocaecalen oder Beckenapparates nachgewiesen werden.
  • Stadium der Illusion: Gleich nach der Perforation sitzt ein Kind scheinbar besser im Bett. Ein Anstieg der Pulsfrequenz kann der einzige Hinweis auf eine Perforation sein, bevor sich offensichtliche Anzeichen einer Peritonitis entwickeln.

Atypische Präsentationen

  • Die Schmerzen können aufgrund einer ungewöhnlichen Positionierung des Anhangs atypisch sein. Die Position des Anhangs kann bei nicht schwangeren Personen erheblich variieren. Ein vollständig mobiles Caecum und ein aufsteigender Dickdarm sind selten vorhanden, obwohl ein gewisser Grad an Caecal-Mobilität bei 10 bis 20% der Patienten bei post-mortem auftritt, was für die Darstellung einer Appendizitis von Bedeutung sein kann.4, 5 Schmerzen können daher vorwiegend linksseitige Schmerzen in den oberen und / oder unteren Quadranten, suprapubische Schmerzen, generalisierte Bauchschmerzen, Schmerzen im unteren Rückenbereich oder Rektalschmerzen sein.
  • Daher ist es wichtig, den Anhang als Differenzialdiagnose aller akuten Bauchschmerzen zu betrachten und das Caecum bei Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis und atypische Schmerzen durch Bildgebung zu identifizieren.
  • Schwangerschaft: In der Regel wird der Blinddarm im zweiten Schwangerschaftsdrittel durch den sich entwickelnden Uterus nach oben gedrückt. Schmerzen und Zärtlichkeit können bei schwangeren Frauen höher sein, obwohl RIF-Symptome immer noch die Hauptdarstellung sind.
  • Säuglinge können mit wässrigem Durchfall und Erbrechen auftreten.
  • Kleine Kinder können nur vage Bauchschmerzen und Anorexie zeigen.
  • Ältere Patienten können ohne Schmerzen verwirrt sein. Sie können auch mit Schock auftreten. Der Fortschritt kann sehr schnell sein.

Bewertungssysteme

  • Die Diagnose einer akuten Appendizitis basiert hauptsächlich auf der klinischen Beurteilung und Erfahrung.
  • Die Diagnose kann schwierig sein und Scoringsysteme haben sich als nützlich erwiesen, um die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen und Behandlungen bei akuter Appendizitis zu bestimmen.
  • Ein Beispiel ist das Alvarado-Bewertungssystem, das die folgenden Indikatoren bewertet:
    • Symptome: Migrationsbedingter RIF-Schmerz (Scores 1), Übelkeit oder Erbrechen (1), Anorexie (1).
    • Zeichen: Empfindlichkeit im RIF (2), Rebound-Empfindlichkeit im RIF (1), erhöhte Temperatur (1).
    • Laborbefunde: Leukozytose (2), Linksverschiebung von Neutrophilen (1).
    • Aus einer möglichen Gesamtpunktzahl von 10 empfahl eine Studie eine weitere Untersuchung mit einem CT-Scan für eine Punktzahl von 4 bis 6 und die Berücksichtigung einer Appendektomie für Punktzahlen von 7 oder darüber.6
  • Ein anderes Beispiel ist der RIPASA-Score (= der Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis-Score). Hierbei werden 15 Parameter verwendet, von denen jeder 0,5, 1 oder 2 bewertet hat. Die Bewertungen werden erzeugt durch:
    • Alter - weniger als 40 Jahre (1 Punkt); mehr als 40 Jahre (0,5 Punkte).
    • Geschlecht - männlich (1 Punkt); weiblich (0,5 punkt).
    • RIF-Schmerz (0,5 Punkte).
    • Migration von Schmerzen nach RIF (0,5 Punkte).
    • Übelkeit und Erbrechen (1 Punkt).
    • Anorexie (1 Punkt).
    • Dauer der Symptome (weniger als 48 Stunden (1 Punkt); mehr als 48 Stunden (0,5 Punkte).
    • RIF-Zärtlichkeit (1 Punkt).
    • Bewachung (2 Punkte).
    • Rebound Zärtlichkeit (1 Punkt).
    • Rovsing's Zeichen (2 Punkte).
    • Fieber (1 Punkt).
    • Erhöhte Anzahl weißer Zellen (1 Punkt).
    • Negative Urinanalyse (1 Punkt).
    • Ausländischer Registrierungsausweis (das Papier stammt aus Singapur) (1 Punkt).
    • Ein Score von 7,5 hatte eine Sensitivität von 88%, eine Spezifität von 67%, einen positiven prädiktiven Wert (PPV) von 93% und einen negativen prädiktiven Wert (NPV) von 53% für die Blinddarmentzündung.7

Differenzialdiagnose

Andere Ursachen für Bauchschmerzen

Gastrointestinal

  • Gastrointestinale Obstruktion, Verstopfung, Intussuszeption, Strangulahernie, akute Cholezystitis, perforiertes Ulcus pepticum, mesenteriale Adenitis, Meckel-Divertikulitis, Morbus Crohn, Divertikulitis, Pankreatitis, Rektusscheidenhämatom, Gastroenteritis.

Urologisch

  • Hodentorsion, Nierensteine, Harnwegsinfektion.

Gynäkologische

  • Ektopische Schwangerschaft, Torsion oder Ruptur einer Ovarialzyste, entzündliche Beckenerkrankung.

Andere

  • Diabetische Ketoazidose, Lungenentzündung, Porphyrie, Nebenwirkungen von Immunmodulationstherapien (z. B. Pannikulitis im Abdomen der linken Hüftbeinhaut, verbunden mit einer Beta-Interferon-Injektion).8

Andere Ursachen der RIF-Masse

Diese schließen ein:

  • Morbus Crohn, Dickdarmkarzinom, Mukozele der Gallenblase, Psoasabszess, Beckenniere, Ovarialzyste.9

Untersuchungen

Appendizitis ist im Wesentlichen eine klinische Diagnose (siehe separaten Artikel Abdominal-Untersuchung). Folgendes kann jedoch nützlich sein:

  • Urinanalyse zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion.
  • Schwangerschaftstest zum Ausschluss einer Eileiterschwangerschaft.
  • FBC: Normalerweise gibt es eine leichte Leukozytose, aber eine normale Leukozytenzahl schließt eine Blinddarmentzündung nicht aus.
  • Erhöhte Entzündungsmarker: CRP kann erhöht sein, aber ein normales Niveau schließt eine Diagnose einer Blinddarmentzündung nicht aus.
  • Ultraschall kann bei einigen Patienten helfen, bei denen die Diagnose zweifelhaft ist und bei der Beurteilung einer Blinddarmmasse oder eines Abszesses.
  • Bei der Diagnose einer akuten Appendizitis ist das CT-Scanning empfindlicher und spezifischer als der Ultraschall.3Es wird zunehmend genutzt und dies hat die Rate negativer Appendektomien bei Frauen unter 45 Jahren in einigen Zentren gesenkt.10
  • Die nützlichsten Prädiktoren für die akute Appendizitis bei CT sind ein vergrößerter Blinddarm, eine Verdickung der Blinddarmwand, eine peri-appendizale Fettsträhne und eine Verbesserung der Blinddarmwand.11
  • Eine diagnostische Laparoskopie kann in Betracht gezogen werden.
  • Es ist besonders wichtig, eine Blinddarmentzündung frühzeitig bei jungen Frauen zu erkennen, da die Perforation im späteren Leben zu einer Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit führen kann.

Verwaltung

  • Alle Verdachtsfälle sollten ins Krankenhaus eingeliefert werden.
  • Die Appendizektomie ist die Behandlung der Wahl und wird zunehmend als laparoskopisches Verfahren durchgeführt.12, 3
  • Spontane Auflösung der frühen Blinddarmentzündung kann auftreten.11
  • Wegen der relativ niedrigen Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit der Blinddarmektomie und der Besorgnis über mögliche Rückübernahmegeschwindigkeiten bleibt jedoch eine frühzeitige operative Intervention die Therapie der Wahl.3, 13
  • Eine medizinische Behandlung einschließlich Antibiotika kann eine Alternative zur Operation sein. Es besteht noch kein absoluter Konsens und die Studien werden fortgesetzt. Derzeit ist die chirurgische Behandlung der akzeptierte Standard, aber es gibt immer mehr Beweise für konservative Behandlungen, sowohl in einfachen als auch in komplizierten Fällen (einschließlich Perforation).13, 14, 15, 16, 17, 18
  • In diagnostischen Zweifeln kann eine "aktive Beobachtung" sinnvoll sein.
  • Intravenöse Flüssigkeiten und Opiatanalgesie sind ebenfalls erforderlich.
  • Präoperative Antibiotika gehen mit einer Verringerung von Infektionen der Operationsstelle einher. Der Nutzen zusätzlicher postoperativer Antibiotika bleibt unklar.19
  • Es gibt erhebliche Belege für eine laparoskopische Appendizektomie und nicht für eine offene Appendizektomie. Viele Studien deuten darauf hin, dass der laparoskopische Ansatz sowohl bei unkomplizierten als auch bei komplizierten Blinddarmentzündungen (einschließlich Fällen mit Perforation) zu einer Verringerung des Krankenhausaufenthalts und einer schnelleren Normalisierung führt. Die Jury ist jedoch immer noch etwas unklar, da einige Studien nicht abschließend sind, ob zwischen den beiden chirurgischen Ansätzen ein wahrer Unterschied besteht.20, 21, 22, 23, 24
  • Junge weibliche, fettleibige und beschäftigte Patienten scheinen besonders von der laparoskopischen Appendizektomie zu profitieren.20

Komplikationen

  • Perforation: Die durchschnittliche Perforationsrate bei der Präsentation liegt zwischen 16% und 30% (signifikant höher bei älteren Menschen und jungen Kindern).3
  • Wundinfektion: Die Wundinfektionsrate variiert bei <5% bei einfacher Blinddarmentzündung bis zu 20% bei Perforation und Gangrän. Es hat sich gezeigt, dass perioperative Antibiotika die Raten postoperativer Wundinfektionen senken.1
  • Masse des Anhangs:
    • Omentum und Dünndarm halten sich an den Anhang.
    • Normalerweise präsentiert es sich mit einem Fieber und einer fühlbaren Masse.
    • Die anfängliche Behandlung ist in der Regel konservativ mit Flüssigkeiten, Analgetika und Antibiotika, aber ein dringender chirurgischer Eingriff kann erforderlich sein, wenn sich die Masse vergrößert oder sich der Zustand des Patienten verschlechtert.
    • Dieser konservative Managementansatz ist umstritten. Das traditionelle Management war konservativ, und die Intervallappendikektomie wurde Wochen nach Auflösung der Masse durchgeführt. Dies ist nach wie vor der häufigste Ansatz in vielen Zentren der Welt. In letzter Zeit haben immer mehr Studien diesen Ansatz in Frage gestellt.25, 26
  • Anhang Abszess: kann durch Ultraschall oder CT-Scan angezeigt werden; Die anfängliche Behandlung erfolgt in der Regel durch perkutane oder offene Drainage (die offene Drainage ermöglicht auch eine Blinddarmektomie) - aber auch hier gibt es Kontroversen und das Fehlen einer klaren "besten Option", wobei einige Chirurgen die anfängliche konservative Behandlung (Flüssigkeit und Antibiotika) mit Blinddarmektomie nachziehen verzögern.27, 28
  • Andere akute Komplikationen sind Beckenabszess, subphrenischer Abszess, paralytischer Ileus und Septikämie.
  • Langfristige Komplikationen: Adhäsionen können Darmverschluss verursachen, dies ist jedoch selten.
  • Die Müttersterblichkeit ist bei akuter Appendizitis in der Schwangerschaft sehr niedrig, steigt jedoch bei Perforation in der späten Schwangerschaft auf 4%. Die fetale Mortalität beträgt weniger als 1,5%, steigt jedoch bei Perforation auf 20-35%.3

Prognose

  • Die Appendizektomie ist relativ sicher mit einer Mortalitätsrate bei nicht perforierter Appendizitis von 0,8 pro 1.000 und einer Mortalität nach Perforation von 5,1 pro 1.000.3
  • Die Sterblichkeitsrate beträgt mehr als 20% bei Patienten, die älter als 70 Jahre sind. Feinere Symptome und ein virulenterer pathologischer Verlauf bedeuten, dass die Krankheit schnell voranschreiten kann. Dies führt zu einer verzögerten Diagnose und einem Krankenhausaufenthalt sowie zu einer verzögerten Behandlung. Die hohe Inzidenz von Komorbiditäten und die vielfältigen Möglichkeiten der Differentialdiagnostik in dieser Altersgruppe sind ebenfalls Faktoren.29

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK; Antibiotika versus Placebo zur Vorbeugung einer postoperativen Infektion nach Appendektomie. Cochrane Database Syst Rev.2005 20. Juli (3): CD001439.

  2. Benjamin IS, Patel AG; Umgang mit akuter Appendizitis. BMJ. September 7325 (7363): 505-6.

  3. Humes DJ, Simpson J; Akute Blinddarmentzündung BMJ. 2006, September 9333 (7567): 530–4.

  4. Makama JG, Ahmed A., Ukwenya Y, et al; Mobiles Caecum und Colon ascendens bei einem Erwachsenen in Nigeria. Ann Afr Med. 2009 Apr-Jun8 (2): 133-5. doi: 10.4103 / 1596-3519.56243.

  5. Consorti ET et al; Diagnose und Behandlung von Caecal Volvulus, Postgrad Med J 200581: 772-776.

  6. McKay R, Hirte J; Die Verwendung des klinischen Bewertungssystems von Alvarado bei der Entscheidung, Am J Emerg Med. Durchzuführen. 2007 Jun25 (5): 489-93.

  7. Chong CF, Adi MI, Thien A, et al; Entwicklung des RIPASA-Scores: ein neues Appendizitis-Bewertungssystem für die Diagnose einer akuten Appendizitis. Singapore Med J. 2010 März 51 (3): 220-5.

  8. Poulin F., Rico P., Cote J, et al; Interferon-beta-induzierte Panniculitis imitiert eine akute Blinddarmentzündung. Arch Dermatol. Aug. 45 (2009), 916-7.

  9. Akute Blinddarmentzündung; Chirurgischer Tutor

  10. Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, et al; Diagnose der akuten Blinddarmentzündung: Bedeuten präoperativere CT-Untersuchungen die Radiologie. 2010 Feb254 (2): 460-8.

  11. Choi D. Park H. Lee YR et al; Die nützlichsten Befunde für die Diagnose einer akuten Appendizitis bei einer kontrastverstärkten helikalen CT. Acta Radiol. Nov. November 2003 (6): 574–82.

  12. Paterson HM, Qadan M., de Luca SM et al; Veränderungstrends in der Chirurgie bei akuter Appendizitis. Br J Surg. 2008 Mär95 (3): 363-8.

  13. Varadhan KK, Humes DJ, Neal KR et al; Antibiotika-Therapie versus Appendektomie bei akuter Appendizitis: eine Metaanalyse. World J Surg. 2010 Feb34 (2): 199-209. doi: 10.1007 / s00268-009-0343-5.

  14. Hansson J., Korner U., Ludwigs K., et al; Antibiotika als First-Line-Therapie bei akuter Appendizitis: Beleg für eine Änderung der klinischen Praxis. World J Surg. 2012, September 36 (9): 2028–36. doi: 10.1007 / s00268-012-1641-x.

  15. Liu K, Fogg L; Verwendung von Antibiotika allein zur Behandlung der unkomplizierten akuten Appendizitis: systematische Überprüfung und Metaanalyse. Chirurgie. Oct150 (4) von 2011: 673–83. Doi: 10.1016 / j.surg.2011.08.018.

  16. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC et al; Appendektomie versus Antibiotika-Behandlung bei akuter Appendizitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9 (11): CD008359. doi: 10.1002 / 14651858.CD008359.pub2.

  17. Varadhan KK et al; Sicherheit und Wirksamkeit von Antibiotika im Vergleich zur Blinddarmentfernung zur Behandlung der unkomplizierten akuten Appendizitis: Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien: BMJ 2012344: e2156.

  18. Turhan AN, Kapan S., Kutukcu E. et al; Vergleich der operativen und nicht operativen Behandlung der akuten Appendizitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. September 15 (2009), 459-62.

  19. Le D, Rusin W, Hill B, et al; Postoperative Antibiotika-Anwendung bei nicht perforierter Appendizitis. Am J Surg. 2009 Dec198 (6): 748-52.

  20. Sauerland S., Jaschinski T., Neugebauer EA; Laparoskopische versus offene Operation bei Verdacht auf Blinddarmentzündung. Cochrane Database Syst Rev. 2010 6. Oktober (10): CD001546. doi: 10.1002 / 14651858.CD001546.pub3.

  21. St. Peter SD, Aguayo P., Fraser JD et al; Anfängliche laparoskopische Appendektomie versus initiale nichtoperative Behandlung und Intervallappendektomie bei perforierter Appendizitis mit Abszess: eine prospektive, randomisierte Studie. J Pediatr Surg. Januar 2014 (1): 236–40. Doi: 10.1016 / j.jpedsurg.2009.10.039.

  22. Shaikh AR, Sangrasi AK, Shaikh GA; Klinische Ergebnisse der Laparoskopie im Vergleich zur offenen Appendektomie. JSLS. 2009 Okt-Dec13 (4): 574-80.

  23. Tiwari MM, Reynoso JF, Tsang AW, et al; Vergleich der Ergebnisse der laparoskopischen und offenen Appendektomie bei der Behandlung einer unkomplizierten und komplizierten Appendizitis. Ann Surg. Dec254 (6) 2011: 927–32. doi: 10.1097 / SLA.0b013e31822aa8ea.

  24. Sleem R, Fisher S., Gestring M, et al; Perforierte Appendizitis: Ist eine frühe laparoskopische Appendektomie angebracht? Chirurgie. Oct146 (4), 731-7, 2009

  25. Garba ES, Ahmed A; Verwaltung der Blinddarmmasse Ann Afr Med. 2008 Dec7 (4): 200-4.

  26. Irfan M, Hogan AM, Gately R, et al; Verwaltung der akuten Blinddarmmasse: eine Übersicht über die chirurgische Praxis. Ir Med J. 2012 Oct105 (9): 303-5.

  27. Leeners B, Sauer I, Schefels J, et al; Prune-Belly-Syndrom: Therapeutische Optionen, einschließlich der Platzierung eines vesicoamniotischen Shunts im Uterus. J Clin Ultrasound. 2000 Nov-Dez

  28. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, et al; Eine Meta-Analyse, die die konservative Behandlung mit der akuten Appendektomie bei komplizierter Appendizitis (Abszess oder Phlegmone) vergleicht. Chirurgie. 06. Juni 2010 (6): 818-29. Doi: 10.1016 / j.surg.2009.11.013. Epub 2010 10. Februar

  29. Pokharel N, Sapkota P, Kc B et al; Akute Appendizitis bei älteren Patienten: eine Herausforderung für Chirurgen. Nepal Med Coll J. 2011 Dec13 (4): 285-8.

Katarakte und Kataraktoperationen

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