Lungenembolie
Herzkreislauferkrankung

Lungenembolie

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Lungenembolie

  • Epidemiologie
  • Risikofaktoren
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Bewertung
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Schwangerschaft
  • Komplikationen und Prognosen
  • Verhütung
Lungenembolie (PE) ist ein medizinischer Notfall. Es kann mit sehr wenigen klinischen Anzeichen und / oder Symptomen auftreten, so dass es leicht übersehen werden kann, und es ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich.

PE entsteht durch Verstopfung im pulmonalen Arterienbaum. Die Emboli können verursacht werden durch:

  • Thrombose - ist für die Mehrzahl der Fälle verantwortlich und in der Regel aus einer entfernten Vene entstanden und über das Venensystem in die Lunge gelangt.
  • Fett - nach langem Knochenbruch oder orthopädischen Operationen.
  • Fruchtwasser1.
  • Luft - nach Halsvenenkanüle oder Bronchialtrauma.

Der Rest dieses Artikels befasst sich mit thrombotischem PE.

Epidemiologie

Die Inzidenz venöser Thromboembolien (VTE) schwankt zwischen 1 und 1,5 pro 1.000 Personenjahre2.

Risikofaktoren

Gerinnsel bilden sich, wenn einer oder mehrere der folgenden Faktoren vorliegen: erhöhte Blutgerinnungsfähigkeit, verminderte Mobilität oder Blutgefäßanomalien. Diese entsprechen einigen Risikofaktoren für VTE (siehe unten). Einige Patienten haben möglicherweise keine Risikofaktoren, was die Diagnose erschwert.

Risikofaktoren für venöse Thromboembolien3
Hauptrisikofaktoren: relatives Risiko von 5-20Geringe Risikofaktoren: relatives Risiko von 2-4
Chirurgie:
  • Große Bauch- / Beckenoperationen
    oder Hüft- / Knieersatz
    (Risiko ist geringer, wenn die Prophylaxe angewendet wird).
  • Postoperative Intensivpflege.
Geburtshilfe:
  • Späte Schwangerschaft
  • Puerperium
  • Kaiserschnitt.
Probleme mit der unteren Extremität:
  • Fraktur.
  • Krampfadern - vorher
    Krampfadernoperation;
    oberflächliche Thrombophlebitis; Krampfadern an sich sind kein Risikofaktor.
Malignität:
  • Bauch / Becken
  • Fortgeschritten / metastatisch
Eingeschränkte Mobilität:
  • Krankenhausaufenthalt.
  • Institutionelle Betreuung.
Vorherige nachgewiesene VTE:
  • Intravenöser (IV) Drogenkonsum
    (könnte groß sein oder
    kleiner Risikofaktor:
    keine Daten zum relativen Risiko).
Andere:
  • Schweres Trauma
  • Rückenmarkverletzung.
  • Zentrale venöse Linien.
Kardiovaskulär:
  • Angeborenen Herzfehler.
  • Kongestives Herzversagen
  • Hypertonie.
  • Paralytischer Schlaganfall.
Östrogene:
  • Schwangerschaft (beachten Sie jedoch die wichtigsten Risikofaktoren für die späte Schwangerschaft und das Wochenbett).
  • Kombiniertes orales Kontrazeptivum.
  • Hormonersatztherapie.
Hämatologische:
  • Thrombotische Störungen (eine detaillierte Liste ist verfügbar)
    Berücksichtigen Sie dies bei PE im Alter von <40 Jahren, wiederkehrender VTE oder einer positiven Familienanamnese.
  • Myeloproliferative Störungen.
Nieren:
  • Nephrotisches Syndrom.
  • Chronische Dialyse
  • Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.
Verschiedenes:
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).
  • Neurologische Behinderung.
  • Okkulte Malignität
  • Fernsitzende Reisen.
  • Fettleibigkeit.
  • Andere chronische Krankheiten: entzündliche Darmerkrankungen, Behçet-Krankheit.


Präsentation4

Die Symptome und Anzeichen von PE sind nicht spezifisch. Schwere Fälle von PE können zum Zusammenbruch oder zum plötzlichen Tod führen. Einige PEs sind schnell tödlich. In den meisten tödlichen Fällen wird das PE vor dem Tod nicht klinisch diagnostiziert.

Symptome schließen ein5:

  • Dyspnoe
  • Pleuritische Schmerzen in der Brust, retrosternale Schmerzen in der Brust.
  • Husten und Hämoptyse.
  • Alle Brustsymptome bei einem Patienten mit Symptomen, die auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) hindeuten.
  • In schweren Fällen verursacht Rechtsherzversagen Schwindel oder Synkope.

Zeichen sind:

  • Tachypnoe, Tachykardie.
  • Hypoxie, die Angstzustände, Unruhe, Unruhe und Bewusstseinsstörungen verursachen kann.
  • Pyrexie
  • Erhöhter Jugularvenendruck.
  • Gallop-Herzrhythmus, ein weit gespaltener Sekundenherzton, ein trikuspidales, regurgitantes Murmeln.
  • Pleura reiben.
  • Systemische Hypotonie und kardiogener Schock.

Differenzialdiagnose

Andere Ursachen für Zusammenbruch, Brustschmerzen oder Dyspnoe - wichtig:

  • Akute koronare Syndrome.
  • Aortendissektion - zumal Antikoagulation tödlich sein kann.
  • Herz-Tamponade.
  • Lungenentzündung.
  • Pneumothorax.
  • Sepsis.

Bewertung4

Anmerkung: Die Behandlung kann Untersuchungen vorausgehen, wenn der Patient sehr krank ist (siehe 'Erste Verwaltung' weiter unten).

Empfehlungen des National Institute for Health & Care Excellence (NICE)

  • Wenn ein Patient Anzeichen oder Symptome von PE aufweist, führen Sie eine Beurteilung der Anamnese, eine körperliche Untersuchung und eine CXR durch, um andere Ursachen auszuschließen.
  • Wenn PE vermutet wird, schätzen Sie die klinische Wahrscheinlichkeit von PE anhand des Zwei-Ebenen-Werts der PE-Wells (siehe unten).
  • Bieten Sie Patienten, bei denen ein Verdacht auf PE besteht und deren PE Wells-Score wahrscheinlich zwei Stufen beträgt, entweder ein sofortiges Computertomographie-Lungenangiogramm (CTPA) oder eine sofortige parenterale Antikoagulanzientherapie mit anschließender CTPA an, wenn eine CTPA nicht sofort durchgeführt werden kann. Betrachten Sie eine proximale Beinvenen-Ultraschalluntersuchung, wenn die CTPA negativ ist und ein Verdacht auf DVT besteht.
  • Bieten Sie Patienten, bei denen ein Verdacht auf PE besteht und bei denen ein PE-Wells-Test unwahrscheinlich zwei Stufen ist, einen D-Dimer-Test an. Bei positivem Ergebnis bieten Sie entweder sofortiges CTPA oder sofortige parenterale Antikoagulanzientherapie, gefolgt von einem CTPA, falls ein CTPA vorliegt kann nicht sofort ausgeführt werden.
  • Für Patienten, die gegen Kontrastmittel allergisch sind, an einer Nierenfunktion leiden oder deren Bestrahlungsrisiko hoch ist:
    • Bewerten Sie die Eignung eines Beatmungs- / Perfusions-Einphotonenemissions-Computertomographen (V / Q SPECT) oder, falls kein V / Q SPECT-Scan verfügbar ist, als Alternative zu CTPA einen V / Q-Planar-Scan.
    • Wenn Sie einen V / Q SPECT oder einen planaren Scan anbieten, der nicht sofort verfügbar ist, bieten Sie eine sofortige parenterale Antikoagulanzientherapie an.
  • Diagnostizieren Sie PE und behandeln Sie Patienten mit einem positiven CTPA oder bei denen PE mit einem V / Q SPECT oder planaren Scan identifiziert wird.
  • Erwägen Sie alternative Diagnosen bei den folgenden zwei Patientengruppen:
  • Patienten mit einem unwahrscheinlichen PE Wells-Score in zwei Stufen und entweder einem negativen D-Dimer-Test oder einem positiven D-Dimer-Test und einem negativen CTPA.
  • Patienten mit einer wahrscheinlichen PE Wells-Bewertung von zwei Stufen und sowohl einem negativen CTPA als auch keinem Verdacht auf DVT.
  • Bieten Sie allen Patienten, bei denen nichtprovoziertes PE diagnostiziert wurde, bei denen noch nicht bekannt ist, dass sie Krebs haben, die folgenden Krebsuntersuchungen an:
    • Körperliche Untersuchung anhand einer vollständigen und gründlichen Geschichte.
    • CXR.
    • Blutuntersuchungen (FBC, Serumcalcium und LFTs).
    • Urinanalyse
  • Erwägen Sie weitere Untersuchungen zur Krebserkrankung mit einem abdomino-pelvischen CT-Scan (und einer Mammographie für Frauen) bei allen Patienten im Alter von über 40 Jahren mit einer ersten nicht provozierten PE, bei denen aufgrund der ersten Untersuchung keine Anzeichen oder Symptome von Krebs auftreten.
  • Erwägen Sie die Prüfung auf Antiphospholipid-Antikörper bei Patienten mit nicht provoziertem PE, wenn die Antikoagulationsbehandlung abgebrochen werden soll.
  • Erwägen Sie die Prüfung auf erbliche Thrombophilie bei Patienten, die über nicht provoziertes PE und einen Verwandten ersten Grades mit DVT oder PE hatten, wenn geplant ist, die Antikoagulationsbehandlung abzubrechen.

Risiko-Score

Es wird empfohlen, die klinische Wahrscheinlichkeit von VTE zu bewerten, da dies für die Interpretation klinischer Befunde und die Entscheidung über die Untersuchung relevant ist. NICE empfiehlt die Wells-Punktzahl, es wurden jedoch auch andere Punktesysteme entwickelt.

Wells 'zweistufiger PE-Score

Klinisches Merkmal
Punkt
  • Klinisch vermuteter TVT (minimale Beinschwellung und Schmerzen bei Palpation tiefer Venen).
  • Alternative Diagnose weniger wahrscheinlich als PE.
  • Tachykardie (Herzfrequenz über 100 Schläge pro Minute).
  • Immobilisierung für mehr als drei Tage oder Operation in den letzten vier Wochen.
  • Geschichte von DVT oder PE.
  • Hämoptyse
  • Malignität (bei Behandlung in den vorangegangenen sechs Monaten oder Palliativphase).
  • 3.0

  • 3.0
  • 1.5
  • 1.5

  • 1.5
  • 1.0
  • 1.0

Klinische Wahrscheinlichkeit

  • 4 Punkte oder weniger = PE unwahrscheinlich.
  • Mehr als 4 Punkte = wahrscheinlich.

Untersuchungen

Allgemeine Untersuchungen3

  • Ausgangsuntersuchungen - wie für jeden kranken Patienten: Sauerstoffsättigung, FBC, Biochemie, Gerinnungsbild der Grundlinie. Die Konzentrationen von Troponin und natriuretischem Gehirn im Peptid können ebenfalls erhöht sein.
  • ECG - kann normal sein oder eine dieser Veränderungen zeigen: Sinustachykardie, Vorhofflimmern, unspezifische ST- oder T-Wellen-Anomalien, rechtsventrikuläres Dehnungsmuster V1-3, Abweichung der rechten Achse, rechtes Bündel (RBBB) oder tiefer S- Wellen in I mit Q-Wellen in III und invertierte T-Wellen in III (Muster "S1, Q3, T3"). Eine große PE kann die EKG-Merkmale einer akuten Herzischämie (z. B. ST-Depression) zeigen.6.
  • CXR - hauptsächlich zum Ausschluss anderer Erkrankungen der Brust und wird für die Interpretation von V / Q-Scans benötigt. Dies ist normalerweise normal, kann aber folgende Symptome aufweisen: verminderte vaskuläre Markierungen, Atelektase oder ein kleiner Pleuraerguss. Ein gelegentliches Spätzeichen kann ein homogener keilförmiger Bereich eines Lungeninfarkts in der Lungenperipherie (Hamptons Buckel) sein, dessen Basis an eine viszerale Pleuraoberfläche angrenzt und dessen abgerundete konvexe Spitze zum Hilum gerichtet ist.
  • Arterielle Blutgase - kann reduzierten PaO anzeigen2reduzierte PaCO2 aufgrund von Hyperventilation oder Azidose.
  • Echokardiographie - kann einen Thrombus in den proximalen Lungenarterien aufweisen und, wenn dies normal ist, hämodynamisch wichtige PE ausschließen. Es können kleinere PEs nicht ausgeschlossen werden. Es kann Anzeichen einer rechtsventrikulären Dehnung oder einer rechtsventrikulären Hypokinese zeigen.
  • Kardiale Troponine - kann auf eine Belastung des rechten Herzens hindeuten.
  • D-Dimere - Fibrin D-Dimer ist ein Abbauprodukt von vernetztem Fibrin. Die Konzentration steigt bei Patienten mit akuter VTE und ist ein sehr empfindlicher Test, um akute TVT oder PE auszuschließen. D-Dimer-Tests haben eine geringere Spezifität und sind bei einigen Patientengruppen weniger nützlich - z. B. bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit; diejenigen, die aus einem anderen Grund in ein Krankenhaus eingeliefert wurden, in dem der Verdacht auf PE während ihres Krankenhausaufenthalts erhoben wird; Einzelpersonen älter als 65 Jahre; schwangere Frau2.

Spezifische Untersuchungen für VTE3

Die Wahl und Reihenfolge der Untersuchungen hängt von der klinischen Wahrscheinlichkeit des PE, dem Krankheitszustand des Patienten und der Verfügbarkeit des Tests ab. Der „Goldstandard“ -Test ist die herkömmliche Lungenangiographie, die jedoch invasiv ist und normalerweise nicht verfügbar ist. Die Untersuchungsstrategien werden im Folgenden in den ersten Abschnitten über das Management und die Schwangerschaft beschrieben. Eine Erläuterung des Umfangs jedes Tests hilft beim Verständnis dieser Strategien:

  • Bein Ultraschall: Bei Patienten mit gleichzeitig bestehender klinischer TVT reicht der Ultraschall der unteren Extremitäten als erster bildgebender Test häufig aus, um die VTE zu bestätigen - und damit die Antikoagulation zu beginnen. Ein einzelner Ultraschall mit normalem Bein kann jedoch kein DVT ausschließen.
  • Isotopen-Lungen-Scanning (V / Q-Scan): Obwohl es Kontroversen über die Genauigkeit von Isotopenscans gab, sind sie zuverlässig genug, um PE auszuschließen oder zu bestätigen, wenn sie gemäß britischen Protokollen durchgeführt werden. Wenn das Ergebnis jedoch "unbestimmt" ist, ist eine weitere Bildgebung erforderlich. Es ist unwahrscheinlich, dass V / Q-Scans außerhalb der Stunden verfügbar sind. Auch die Ergebnisse werden als niedrig, mäßig oder mit hoher Wahrscheinlichkeit angegeben.
  • CTPA ist die Methode der Wahl für die Bildgebung des Lungengefäßsystems bei Patienten mit Verdacht auf PE geworden.

Es ist wichtig zu wissen, dass, obwohl Risikobewertungen und verschiedene D-Dimer-Assays zur Verfügung stehen, der klinische Verdacht auf VTE möglicherweise noch verfolgt werden muss, wenn diese Ergebnisse negativ sind. In dieser Situation ist es am besten, den Fall mit Atemmedizinern und Radiologen weiter zu besprechen.

Verwaltung

Erstwiederbelebung

  • Sauerstoff 100%.
  • Erhalten Sie einen IV-Zugang, überwachen Sie genau, beginnen Sie mit den Grunduntersuchungen.
  • Falls erforderlich, Analgesie verabreichen (z. B. Morphin).
  • Zirkulation beurteilen: Verdacht auf massives PE, wenn der systolische Blutdruck <90 mm Hg ist oder ein Abfall von 40 mm Hg für 15 Minuten auftritt, nicht aufgrund anderer Ursachen.

Antikoagulationstherapie4

  • Bieten Sie Patienten mit bestätigtem PE eine Auswahl an Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) oder Fondaparinux an, mit folgenden Ausnahmen:
    • Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung oder chronischer Niereninsuffizienz (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) <30 ml / min / 1,73 m2) bieten unfraktioniertes Heparin (UFH) mit Dosisanpassungen basierend auf der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) oder LMWH mit Dosisanpassungen basierend auf einem Anti-Xa-Assay an.
    • Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko sollte UFH in Betracht gezogen werden.
    • Bieten Sie für Patienten mit PE und hämodynamischer Instabilität UFH an und ziehen Sie eine thrombolytische Therapie in Betracht.
  • Starten Sie LMWH, Fondaparinux oder UFH so bald wie möglich und setzen Sie es mindestens fünf Tage lang fort oder bis das internationale normalisierte Verhältnis (INR) mindestens 24 Stunden oder mehr beträgt, je nachdem, was länger ist.
  • Bieten Sie LMWH an Patienten mit aktivem Krebs und bestätigtem PE an und setzen Sie das LMWH für sechs Monate fort. Bewerten Sie nach sechs Monaten die Risiken und Vorteile einer fortgesetzten Antikoagulation.
  • Bieten Sie einen Vitamin K-Antagonisten an (VKA) an Patienten mit bestätigtem PE innerhalb von 24 Stunden nach Diagnose und setzen den VKA für drei Monate fort. Bewerten Sie nach drei Monaten die Risiken und den Nutzen einer fortgesetzten VKA-Behandlung.
  • Bieten Sie eine VKA für mehr als drei Monate an Patienten mit einer nicht-provozierten PE an, wobei das Risiko eines VTE-Wiederauftretens des Patienten und das erhöhte Blutungsrisiko berücksichtigt werden.
  • Rivaroxaban7:
    • Rivaroxaban wird von NICE als Option zur Behandlung von PE und zur Verhinderung wiederkehrender TVT und PE bei Erwachsenen empfohlen.
    • Die empfohlene Behandlungsdauer hängt vom Blutungsrisiko und anderen klinischen Kriterien ab.
    • Bei Patienten mit vorübergehenden Risikofaktoren wie kürzlich durchgeführten Operationen und Traumata wird eine Kurzzeitbehandlung (mindestens drei Monate) empfohlen. Eine längere Behandlung wird für Menschen mit permanenten Risikofaktoren oder idiopathischem (nicht provoziertem) DVT oder PE empfohlen.

Stellen Sie Patienten, die eine Antikoagulationsbehandlung erhalten, ein Antikoagulans-Informationsheft und eine Antikoagulans-Warnkarte zur Verfügung und raten Sie ihnen, die Antikoagulans-Alarmkarte jederzeit bei sich zu tragen.

Andere Behandlungen4

  • Betrachten Sie eine pharmakologische systemische thrombolytische Therapie für Patienten mit PE und hämodynamischer Instabilität. Bieten Sie keine pharmakologische systemische thrombolytische Therapie für Patienten mit PE und hämodynamischer Stabilität an.
  • Bieten Sie Patienten mit PE, die keine Antikoagulationsbehandlung erhalten können, temporäre Inferior-Vena-Caval-Filter an und entfernen Sie den Inferior-Vena-Caval-Filter, wenn der Patient für eine Antikoagulationsbehandlung in Frage kommt.
  • Ziehen Sie in Erwägung, dass Hohlraumvenenfilter für Patienten mit rezidivierendem PE trotz adäquater Antikoagulationsbehandlung nur dann in Betracht kommen, wenn Sie alternative Behandlungen in Betracht ziehen, beispielsweise die Erhöhung der Ziel-INR auf 3-4 für eine langfristige hochintensive orale Antikoagulanzientherapie oder die Umstellung der Behandlung auf LMWH.
  • Stellen Sie sicher, dass eine Strategie vorhanden ist, um den Hohlvenenfilter inferior zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu entfernen.

Die chirurgische Embolektomie wurde für PE mit hohem Risiko sowie für ausgewählte Patienten mit PE mit mittlerem oder hohem Risiko durchgeführt, insbesondere wenn die Thrombolyse kontraindiziert ist oder nicht erfolgreich war. Eine chirurgische Embolektomie wurde auch erfolgreich bei Patienten mit Rechtsherz-Thromben durchgeführt, die das interatriale Septum durch ein patentiertes Foramen ovale spreizen3.

Schwangerschaft3

PE ist die häufigste Ursache für schwangerschaftsbedingte Müttersterben in Industrieländern. Das Risiko für PE ist nach der Geburt höher, insbesondere nach einem Kaiserschnitt. Die Schwangerschaft verändert die klinischen Merkmale von PE nicht. Da schwangere Frauen jedoch häufig über Atemnot klagen, sollte dieses Symptom mit Vorsicht interpretiert werden.

Siehe den separaten Artikel über venöse Thromboembolien im Schwangerschaftsartikel.

Komplikationen und Prognosen

  • Unbehandelt bleibt die Prognose für PE schlecht. Einige Patienten entwickeln selbst bei Behandlung eine chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie, die durch eine Verstopfung der Lungenarterien aufgrund von PE verursacht wird. Dies führt zu einem übermäßigen Druck auf das Herz, was zu Herzversagen führen kann4.
  • Im International Cooperative Pulmonary Embolism Registry betrug die Gesamtmortalität nach drei Monaten im Zusammenhang mit akutem PE 17%. PE wurde bei 45% der Patienten als Todesursache angesehen2.
  • Wichtige prognostische Faktoren im Zusammenhang mit dem Tod durch PE waren Alter über 70 Jahre, Krebs, Herzinsuffizienz, COPD, systolische arterielle Hypotonie, Tachypnoe und rechtsventrikuläre Hypokinese bei der Echokardiographie2.
  • Die Sterblichkeitsrate ist bei denen, die hämodynamisch stabil sind, niedriger und bei denjenigen, die an einem kardiorespiratorischen Stillstand teilnehmen, höher4.
  • Einige Patienten mit Dyspnoe oder Rechtsherzversagen haben eine schwere pulmonale Hypertonie aufgrund einer stillen rezidivierenden PE (chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie). Diese Erkrankung ist wahrscheinlich eine bestimmte Krankheitseinheit, die sich von akutem PE unterscheidet.

Verhütung

Siehe den separaten Artikel zur Prävention von Venenthromboembolien.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Richtlinien der British Thoracic Society für die initiale ambulante Behandlung der Lungenembolie (PE); British Thoracic Society (Juni 2018)

  1. Robinson GV; Lungenembolie in der Krankenhauspraxis. BMJ. 2006 Jan 21332 (7534): 156–60.

  2. Goldhaber SZ, Bounameaux H; Lungenembolie und tiefe Venenthrombose. Lanzette. 2012 Mai 12379 (9828): 1835–46. Epub 2012 10. April

  3. ESC-Leitlinien für 2014 zur Diagnose und Behandlung akuter Lungenembolien; European Heart Journal, doi: 10.1093 / eurheartj / ehu283

  4. Venöse thromboembolische Erkrankungen: Die Behandlung venöser thromboembolischer Erkrankungen und die Rolle des Thrombophilietests; NICE Clinical Guideline (Juni 2012, aktualisiert im November 2015)

  5. Meyer G., Roy PM, Gilberg S., et al; Lungenembolie. BMJ. 2010 Apr 13340: 1421. doi: 10.1136 / bmj.c1421.

  6. Prasad UK, Berkin KE; Wie das EKG bei der Lungenembolie Verwirrung stiften kann und wie das Echokardiogramm helfen kann. Emerg Med J. 2006 Jan23 (1): e2.

  7. Rivaroxaban zur Behandlung von Lungenembolie und zur Vorbeugung gegen wiederkehrende venöse Thromboembolien; NICE Technology Appraisal Guidance, Juni 2013

Pleuraerguss

Von Gierkes Glykogen-Speicherkrankheit