Pränataldiagnostik

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Pränataldiagnostik

  • Vorgeburtliches Screening auf fetale Anomalien für alle Frauen
  • Definitive vorgeburtliche diagnostische Tests
  • Was passiert, wenn eine vorgeburtliche Diagnose eines fötalen Problems gestellt wird?
  • Pränataldiagnostik vor der Implantation

Die vorgeburtliche Diagnose muss von der routinemäßigen Vorsorgeuntersuchung unterschieden werden. Das National Institute for Health & Care Excellence (NICE) und das britische National Screening Committee (UK NSC) haben Standards für die vorgeburtliche Versorgung festgelegt, einschließlich der Screening-Tests, die allen schwangeren Frauen angeboten werden sollten.[1]Diese Screening-Tests geben keine endgültige vorgeburtliche Diagnose ab, sondern geben ein Risiko / eine Wahrscheinlichkeit eines Problems mit dem Fötus an - zum Beispiel das Down-Syndrom. Weitere diagnostische Tests sind erforderlich, um die fötale Anomalie zu bestätigen und zu diagnostizieren.

Daher wird allen Schwangeren eine vorgeburtliche Diagnose angeboten, wenn sie positive vorgeburtliche Vorsorgeuntersuchungen haben. Einige Frauen können jedoch von Anfang an eine endgültige vorgeburtliche Diagnose ohne vorherige Screening-Tests erhalten. zum Beispiel:

  • Wenn es eine Familiengeschichte eines vererbten Zustands gibt.
  • Wenn sie zuvor eine Schwangerschaft mit fetaler Anomalie gehabt haben.
  • Wenn sie während der Schwangerschaft Krankheiten wie Toxoplasmose oder Röteln ausgesetzt waren.
  • Wenn sie während der Schwangerschaft Teratogenen wie bestimmten Medikamenten oder Bestrahlung ausgesetzt waren.
  • Wenn die Frau an Typ-1-Diabetes mellitus, Epilepsie oder myotoner Dystrophie leidet.

Das vorrangige Ziel einer vorgeburtlichen Diagnose ist die Bereitstellung einer genauen Diagnose, die denjenigen, die ein erhöhtes Risiko haben, Kinder mit genetisch bedingten Erkrankungen oder angeborenen Anomalien zu bekommen, ein möglichst breites Spektrum an informierten Entscheidungen ermöglicht.

Eine informierte Einwilligung sollte immer vor einer vorgeburtlichen Vorsorgeuntersuchung und vorgeburtlichen diagnostischen Tests eingeholt werden.

Vorgeburtliches Screening auf fetale Anomalien für alle Frauen

Bei allen vorgeburtlichen Vorsorgeuntersuchungen muss die Frau umfassend informiert sein und die Auswirkungen des Tests verstehen, umgehend über ihr Testergebnis informiert werden und zur weiteren Behandlung und endgültigen Diagnose überwiesen werden, wenn der Vorsorgeuntersuchungstest positiv oder risikoreich ist.[1]Informationen zur vorgeburtlichen Vorsorge sollten in einer Umgebung gegeben werden, in der eine Diskussion stattfinden kann, und die gegebenen Informationen sollten ausgewogen und genau sein.

Eine positive vorgeburtliche Diagnose stellt viele ethische Fragen und anspruchsvolle Entscheidungen für die Gesellschaft als Ganzes sowie für Eltern und Ärzte dar.[3]Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für ein Baby mit genetisch bedingten Krankheiten sollte das Risiko vor der Schwangerschaft vollständig identifiziert und diskutiert werden. Außerdem sollten Optionen für eine vorgeburtliche Diagnose diskutiert werden. Genetische Beratung sollte angeboten werden.

In den folgenden Unterabschnitten werden die routinemäßig angebotenen vorgeburtlichen Vorsorgeuntersuchungen behandelt.

Screening auf mögliche neonatale Infektionen

Tests auf Hepatitis B, HIV und Syphilis sowie die Anfälligkeit für Röteln werden allen Frauen in jeder Schwangerschaft bei vorgeburtlicher Buchung angeboten. Dies bedeutet, dass infektiösen Frauen eine wirksame vorgeburtliche intrapartale und postnatale Intervention angeboten werden kann, um das Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung zu verringern.

Screening auf hämolytische Erkrankung des Neugeborenen

Mütterliche Blutgruppe und RhD-Status werden bei der vorgeburtlichen Buchung überprüft. Die Bewertung für atypische Erythrozyten-Alloantikörper wird ebenfalls bei der Buchung und erneut nach 28 Wochen durchgeführt, um die Möglichkeit der Entstehung einer hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen zu untersuchen. Alle nicht sensibilisierten schwangeren Frauen, die RhD-negativ sind, erhalten routinemäßige vorgeburtliche Anti-D-Prophylaxe.

Screening auf Sichelzellenanämie und Thalassämie

Mütterliche Blutuntersuchungen auf Krankheit und Trägerstatus werden angeboten. Falls erforderlich, wird eine väterliche Blutuntersuchung durchgeführt, um die Wahrscheinlichkeit einer Beeinträchtigung des Fötus zu beurteilen.[4]Wenn sich herausstellt, dass beide Eltern Träger einer Hämoglobinopathie sind, wird eine vorgeburtliche Diagnose angeboten.

Down-Syndrom-Screening[5]

Nach NICE-Richtlinien sollten alle Schwangeren dieses Screening erhalten. In England und Schottland erfolgt dies mit dem kombinierten Test (Nackentransparenzmessung kombiniert mit den Serum-Markern Beta-Human-Choriongonadotropin und mit der Schwangerschaft assoziiertes Plasmaprotein A). Dies sollte zwischen 11 Wochen, 0 Tagen und 13 Wochen, 6 Tagen angeboten werden. Für Frauen, die zu spät für den kombinierten Test buchen, sollte ein vierfacher Serum-Screening-Test bis zur 20. Schwangerschaftswoche angeboten werden.

In Wales wird derzeit der Vierfach-Test für Frauen angeboten, die sich für das Down-Syndrom-Screening entscheiden.

In Nordirland gibt es kein Down-Syndrom-Screening-Programm. Es wird jedoch ein Scan zur Untersuchung der fetalen Anomalie des zweiten Trimesters angeboten.

Siehe separaten Artikel Vorgeburtliches Screening auf Down-Syndrom.

Fetale Anomalie-Untersuchung[1, 5]

Das Scannen der fetalen Anomalie mittels Ultraschall wird allen schwangeren Frauen in Großbritannien zwischen 18 und 20 Wochen und 6 Tagen nach der Schwangerschaft angeboten. Obwohl dies eine große Anzahl struktureller Anomalien aufdecken kann, hat sich der britische NSC einig, dass nur die Bedingungen, die ausreichend hohe Erkennungsraten aufweisen, formal als Teil des Pathway-Standards und des Qualitätssicherungssystems des Programms bewertet werden sollten.

Die folgenden Kriterien erfüllen dieses Kriterium und sind Teil des aktuellen Programms: Anenzephalie, offene Spina bifida, Gastroschisis, das Edwards-Syndrom und das Patau-Syndrom haben Erkennungsraten von über 90%. Lippenlippe, Exomphalos und bilaterale Nierengenese haben Erkennungsraten zwischen 70% und 80%; Zwerchfellhernie, schwere Herzfehler und tödliche Skelettdysplasien weisen Erkennungsraten zwischen 50% und 60% auf.

Die Identifizierung von Anomalien in der Gebärmutter erlaubt:

  • Wahl des Schwangerschaftsabbruchs.
  • Eltern zur Vorbereitung auf Behinderung, Behandlung, Palliativpflege oder Kündigung.
  • Verwaltete Geburt in einer Fachabteilung.
  • Intrauterine Behandlung.

Messung der Fundushöhe

Die palpation des Bauchraums und die Messung der Grundentfernung (Grundhöhe) werden verwendet, um Babys, die klein oder groß sind, für das Gestationsalter zu screenen und Polyhydramnien oder Oligohydramnien zu erkennen. Diese Befunde können auf ein Grundproblem des Fötus hinweisen, das weitere Untersuchungen und eine endgültige vorgeburtliche Diagnose erfordert.

Definitive vorgeburtliche diagnostische Tests

Wenn ein vorgeburtliches Screening-Testergebnis darauf hindeutet, dass die Schwangerschaft ein hohes Risiko für eine Erkrankung hat, wird der Frau ein definitiver diagnostischer Test angeboten. Frauen, die bereits eine frühere fetale Anomalie hatten oder in der Familie einen erblichen Zustand hatten, können diese diagnostischen Tests von Anfang an anbieten.

Die folgenden Testtypen sind abhängig von der getesteten Bedingung verfügbar:

  • Biochemische Analyse: Enzymspiegel können untersucht werden, um angeborene Stoffwechselstörungen festzustellen.Alpha-Fetoprotein- und Acetylcholinesterase-Spiegel können gemessen werden, um Neuralrohrdefekte, Anenzephalie und Ventralwanddefekte, wie Gastroschisis und Omphalozele, zu identifizieren und zu unterscheiden, die möglicherweise beim Scannen von Anomalien vermutet wurden. Die Hormonspiegel können zur Diagnose des Adrenogenitalsyndroms bestimmt werden.
  • Cytogenetische AnalyseDie Analyse auf chromosomale Anomalien wie das Down-Syndrom kann unter Verwendung von Zellkultur und Karyotypisierung durchgeführt werden. In jüngster Zeit wurden schnelle Aneuploidie-Techniken unter Verwendung der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) verwendet, um das Down-Syndrom nachzuweisen, das sehr viel schneller Ergebnisse liefert als die Analyse von Karyotypen aus kultivierten Zellen, die normalerweise 13 bis 14 Tage dauert.[6, 7]
  • Molekulare genetische Tests: Wurde in einer Familie eine krankheitsverursachende Mutation festgestellt, können molekulargenetische Tests zum Nachweis genetischer Erkrankungen wie Mukoviszidose durchgeführt werden.

Folgende Techniken werden verwendet:

Amniozentese[8]

Dies ist das am häufigsten durchgeführte invasive pränatale Diagnoseverfahren in Großbritannien. Dies erfolgt in der Regel ab der 15. Schwangerschaftswoche. Eine Nadel wird in die Amnionhöhle eingeführt, und es wird eine Fruchtwasserprobe entnommen, die die Kultivierung und Beurteilung der fötalen Zellen in der Flüssigkeit ermöglicht. Anschließend können fötale Zellen im Fruchtwasser analysiert werden. Das zusätzliche Risiko einer Fehlgeburt beträgt ca. 1%. Siehe separaten Artikel Amniocentesis.

Chorionzottenbiopsie (CVS)[8]

Dies kann früher durchgeführt werden - in der Regel zwischen 11 und 13 Wochen. Das Risiko einer Fehlgeburt kann etwas höher sein als bei der Amniozentese. CVS beinhaltet die Entnahme der sich entwickelnden Plazenta, und wieder kann dieselbe Art von Analyse fötaler Zellen zum Nachweis von chromosomalen, genetisch vererbten und endokrinen oder metabolischen Zuständen durchgeführt werden. Siehe separaten Artikel Chorionic Villus Sampling.

Fetoskopie

Dies ermöglicht die Visualisierung des Fötus mit endoskopischen Techniken. Es wird normalerweise zwischen 18-20 Wochen der Schwangerschaft durchgeführt. Es ermöglicht die Untersuchung des Fötus auf strukturelle Anomalien, die Entnahme fötaler Blutproben, um Bedingungen wie Hämophilie, Thalassämie und Sichelzellenerkrankung sowie fötale Haut- und Leberbiopsien zu erkennen und möglicherweise Eingriffe zu ermöglichen. Es wurde auch therapeutisch für schwere kongenitale Zwerchfellhernie, Teilung der Fruchtwasser-Banden, Laserkoagulation von Plazenta-Gefäßen beim Twin-to-Twin-Transfusionssyndrom oder bei Doppelschwangerschaften verwendet, bei denen ein Zwilling eine schwere Abnormalität aufweist.[9]Das Risiko ist ein vorzeitiger Bruch der Membranen.

Cordozentese / perkutane Blutentnahme aus der Nabelschnur

Diese Technik verwendet eine Ultraschallführung, um fötale Blutzellen aus der Nabelschnur zu gewinnen. Es ermöglicht die Karyotypisierung / Chromosomenanalyse sowie die Beurteilung und Behandlung von Rhesus-Iso-Immunisierung. Intrauterine Bluttransfusionen können unter Verwendung dieser Technik durchgeführt werden. Die fötale Virusinfektion kann durch die Immunglobulin-Beurteilung von fötalem Blut bestätigt werden, und es können einige hämatologische und metabolische Anomalien festgestellt werden. Dies geschieht in der Regel ab der 18. Schwangerschaftswoche. Die Fehlgeburtsrate ist abhängig von der Bedingung und dem Gestationsalter des Fötus.

Fötale Radiologie

Bei Verdacht auf Skelettdysplasie sind Ultraschall (2D und 3D) und MRI nun die Untersuchungen der Wahl.[10, 11]Es gibt eine große Anzahl potenzieller Skelettdysplasien, und viele sind selten. Daher kann die vorgeburtliche Diagnose eine Herausforderung darstellen. Die Leitlinien helfen jedoch dabei, die Schwere und die wahrscheinliche Letalität der Erkrankung festzustellen.

Die fetale Echokardiographie, die eine Vierkammeransicht des fötalen Herzens und der Abflussgefäße beinhaltet, wird jetzt als Teil des Routine-Anomaliescans empfohlen.[1]

Ultraschallgeführte perkutane Haut- und Organbiopsie

Dies kann auch durchgeführt werden, um die Analyse von Haut, Muskeln, Leber und anderen fötalen Organen zu ermöglichen.

Mütterliche Blutuntersuchungen

Die mütterlichen Alpha-Fetoproteinspiegel im Serum können gemessen werden, um die Diagnose von Neuralrohrdefekten zwischen 15 und 22 Wochen zu erleichtern. Sie treten auch bei Defekten der Bauchwand auf, aber die Analyse der Acetylcholinesterase durch Fruchtwasser kann dazu beitragen, diese Zustände zu unterscheiden.

Es besteht ein zunehmendes Interesse an der Detektion von fötaler DNA im mütterlichen Blut und deren Verwendung. Jüngste Entwicklungen haben die Trennung von fötalem von mütterlicher DNA ermöglicht, wodurch möglicherweise nicht-invasivere vorgeburtliche Diagnosemöglichkeiten möglich werden.[12]Zellfreie fötale DNA (cffDNA) in der mütterlichen DNA wird seit einigen Jahren verwendet, um den Status der fötalen Blutgruppe bei Rhesus-negativen Frauen mit Risiko zu bestimmen. Männliches fötales Geschlecht kann durch das Vorhandensein von Y-Chromosomsequenzen im mütterlichen Plasma bestimmt werden, was bei der Diagnose von X-verknüpften genetischen Erkrankungen hilfreich ist. Die Bestätigung eines weiblichen Fötus in Schwangerschaften, bei denen bekannt ist, dass das Risiko einer angeborenen Nebennierenhyperplasie (CAH) besteht, ermöglicht eine vorgeburtliche Behandlung mit Dexamethason, wodurch das Risiko der Virilisierung der äußeren Genitalien bei weiblichen Babys verringert wird und unnötige Behandlung mit den damit verbundenen Risiken vermieden wird.[13]

Die Verwendung von Massively Parallel Sequencing (MPS) für mütterliches Plasma hat die Genauigkeit der nichtinvasiven Diagnose von Chromosomenanomalien wie Trisomien 21, 18 und in jüngster Zeit 13 erhöht. Zu den Faktoren, die den Test weniger zuverlässig machen, zählen ein niedriges Gestationsalter, mütterliche Fettleibigkeit und mehrere Schwangerschaft und Plazentamosaikismus. Das Vereinigte Königreich erwägt immer noch eine zukünftige Politik für die Rolle dieser Technik bei der Vorsorgeuntersuchung und -diagnostik. In den USA und Kanada wird es jedoch für Frauen empfohlen, die ein erhöhtes Risiko für eine Trisomie haben.[12]Dies ist auch die aktuelle Position der Internationalen Gesellschaft für Pränataldiagnostik. Diese Technologie wird sich in Zukunft wahrscheinlich als Screening-Methode der Wahl erweisen und hat große Auswirkungen auf die Art und Weise, wie vorgeburtliches Screening in Großbritannien durchgeführt wird.

Was passiert, wenn eine vorgeburtliche Diagnose eines fötalen Problems gestellt wird?

Wenn eine vorgeburtliche Diagnose gestellt wird, kann sich die Frau für einen Abbruch der Schwangerschaft entscheiden. Wenn eine potenziell tödliche fötale Anomalie festgestellt wird, entscheiden sich die meisten Eltern für eine Kündigung, die Fetizide enthalten kann. Sie können jedoch die Schwangerschaft fortsetzen und sich für eine perinatale Palliativpflege entscheiden.[15]Jede Frau, die aus irgendeinem Grund eine Kündigung anstrebt, muss nach dem Abtreibungsgesetz von 1967 Gründe haben. Dieser Bereich wird sehr grau, wenn relativ geringfügige Anomalien berücksichtigt werden, die durch die vorgeburtliche Diagnose festgestellt wurden, wie Lippen- und Gaumenspalte, Anomalien der Gliedmaßen usw. The Royal Die Richtlinien des Kollegs für Gynäkologen und Gynäkologen (RCOG) geben keine Ratschläge zur Ethik dieser Entscheidungen und empfehlen den Ärzten, bei der Unterstützung von Paaren bei der Entscheidungsfindung einen "nicht-direktiven, nicht wertenden und unterstützenden" Ansatz zu wählen.[16]Ein Schwangerschaftsabbruch wegen einer fetalen Anomalie kann nur in Betracht gezogen werden, wenn ein erhebliches Risiko besteht, dass das Kind bei seiner Geburt körperliche oder geistige Anomalien erleidet, die zu schweren Behinderungen führen könnten. Die Kündigung wegen fötaler Anomalie erfordert, dass zwei Praktizierende per Gesetz unterschreiben, dass sie der Ansicht sind, dass die Gründe für den Abbruch der Schwangerschaft erfüllt sind. (Siehe separaten Artikel Schwangerschaftsabbruch.) Es gibt keine gesetzliche Definition eines erheblichen Risikos. Ob ein Risiko als erheblich eingestuft wird, hängt von der Schwere und den Folgen der voraussichtlichen Behinderung ab. Es gibt auch keine rechtliche Definition von schwerwiegender Behinderung. Eine Beurteilung der Schwere einer fötalen Anomalie sollte von Fall zu Fall in Betracht gezogen werden. Entscheidungen, ob eine Schwangerschaft wegen fötaler Anomalien abgebrochen werden soll, sind für Paare auf individueller Ebene verheerend schwierig und eine Debatte für die gesamte Gesellschaft.[17]

Andere Frauen bevorzugen die Bestätigung einer Abnormalität mittels pränataler Diagnose, damit sie sich perinatal und postnatal vorbereiten können. Eine vorgeburtliche Diagnose kann in einigen Fällen eine potenzielle Behandlung des Uterus mit Fötus ermöglichen, beispielsweise bei der Rhesus-Iso-Immunisierung.

Pränataldiagnostik vor der Implantation[18]

Dies ist eine Technik, die die Analyse von Eizellen oder Embryonen ermöglicht, die durch In-vitro-Fertilisation (IVF) entwickelt wurden. Diese Informationen informieren dann über die Wahl der optimalen Embryonen, die an die Mutter zurückgegeben werden. Dies ist eine akzeptierte Technik, um die Geburt betroffener Kinder von Eltern mit bekannter genetischer Anomalie zu vermeiden. Der Einsatz als routinemäßiges Screening-Tool in IVF ist umstrittener. Dies ist ein sich entwickelndes Gebiet.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Schwangerschaftsvorsorge - unkomplizierte Schwangerschaft; NICE CKS, März 2011 (nur UK-Zugriff)

  1. Schwangerschaftsvorsorge für unkomplizierte Schwangerschaften; NICE Clinical Guideline (März 2008, aktualisiert 2018)

  2. Reynolds TM; Die Ethik der Vorsorgeuntersuchung: Lehren aus Canute. Clin Biochem Rev. 2009 Nov30 (4): 187–96.

  3. NHS Sichelzellen- und Thalassämie-Screening-Programm; Public Health England

  4. Bevölkerungs-Screening-Programme (England)

  5. Langlois S., Duncan A.; Verwendung einer DNA-Methode, QF-PCR, bei der pränatalen Diagnose fötaler Aneuploidien. J Obstet Gynaecol Can. Sep., 9. September 2011 (9): 955–60.

  6. Chitty LS, Kagan KO, Molina FS et al; Fetale Transluzenzdiagnostik und frühzeitige vorgeburtliche Diagnose von Chromosomenanomalien durch schnelles Aneuploidie-Screening: Beobachtungsstudie. BMJ. 2006 Feb 25332 (7539): 452-5. Epub 2006 13. Februar

  7. Amniozentese und Chorionic Villus Sampling; Königliches College für Geburtshelfer und Gynäkologen (Juni 2010)

  8. Peiro JL, Carreras E., Guillen G., et al; Therapeutische Indikationen der Fetoskopie: 5 Jahre institutionelle Erfahrung. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr19 (2): 229-36. Doi: 10.1089 / Runde 2007.0149.

  9. Noel AE, Brown RN; Fortschritte bei der Beurteilung des fötalen Skeletts. Int J Womens Health. 2014 Mai 136: 489–500. eCollection 2014.

  10. Krakau D, Lachman RS, Rimoin DL; Leitlinien für die vorgeburtliche Diagnose fetaler Skelettdysplasien. Genet Med. 11. Februar 2009 (2): 127–33. doi: 10.1097 / GIM.0b013e3181971ccb.

  11. Nicht-invasive pränatale Untersuchung auf chromosomale Anomalien mit maternaler Plasma-DNA. Scientific Impact Paper Nr. 15 März 2014; Royal College of Geburtshelfer und Gynäkologen

  12. Best-Practice-Richtlinien für die nicht-invasive Pränataldiagnostik zur Bestimmung des fetalen Geschlechts für bekannte Träger einer angeborenen Nebennieren-Hyperplasie (CAH); NHS UK Genetic Testing Network

  13. Breeze AC, Lees CC, Kumar A, et al; Palliativmedizin für vorgeburtlich diagnostizierte tödliche fetale Anomalien. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. Januar 2007 (1): F56-8. Epub 2006 16. Mai

  14. Schwangerschaftsabbruch wegen fetaler Anomalien in England, Schottland und Wales; Royal College of Geburtshelfer und Gynäkologen, Mai 2010

  15. Spence D; Schlechte Medizin: vorgeburtliche Vorsorge. BMJ. 2013 Feb 26346: f1226. doi: 10.1136 / bmj.f1226.

  16. Brezina PR, Brezina DS, Kearns WG; Präimplantations-Gentests. BMJ. September 18345: e5908. doi: 10.1136 / bmj.e5908.

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