Mediastinitis

Mediastinitis

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Mediastinitis

  • Epidemiologie
  • Ursachenbedingungen
  • Erregende Organismen
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose

Mediastinitis ist eine Infektion, die das Mediastinum betrifft. Dies kann lebensbedrohlich sein und erfordert dringend chirurgische und medizinische Maßnahmen. Mediastinitis kann folgende Ursachen haben:[1]

  • Infektion, die von Strukturen im Mediastinum ausgeht.
  • Infektion, die vom Oropharynx durch die Faszien des Halses abfällt (z. B. der Carotisraum, der präpertebrale Raum). Diese absteigende Infektion wird als absteigende nekrotisierende Mediastinitis bezeichnet.
  • Eine seltene fibrotische Reaktion auf granulomatöse Erkrankungen wie Histoplasmose. Dies wird als fibrosierende Mediastinitis bezeichnet.

Epidemiologie

  • Mediastinitis ist ein relativ seltenes Phänomen bei Patienten, die sich keiner Herz-Thorax-Operation oder einer anderen Intervention unterzogen haben. Die Mediastinitis-Rate nach einer Herz-Thorax-Chirurgie betrug in einer Studie mit 10.000 Patienten etwa 1%.[2]
  • Patienten, die sich einer Herztransplantation unterzogen haben, sind einem viel höheren Risiko ausgesetzt.[3]
  • Seit der Einführung von Antibiotika ist absteigende nekrotisierende Mediastinitis in den Industrieländern selten geworden. In Entwicklungsländern ist Mediastinitis immer noch eine häufige Komplikation bei Kopf-Hals-Infektionen.[1]

Risikofaktoren

  • Häufiger bei Männern und im mittleren Alter.[1]
  • Diabetes und immungeschwächt.[4]
  • Drogenkonsumenten.[5]

Ursachenbedingungen[1]

Mediastinitis, die von Strukturen im Mediastinum ausgeht

  • Ösophagusruptur ist die häufigste Ursache für Mediastinitis. Dies kann folgende Ursachen haben:
    • Fremdkörperaufnahme.
    • Spontane Ösophagusruptur.
    • Lokale neoplastische Verbreitung.
    • Iatrogene Ursachen einschließlich:
      • Endotracheale Intubation.
      • Bronchoskopie.
      • Herz-Thorax-Chirurgie (die meisten Fälle von Mediastinitis in der entwickelten Welt folgen der Herz-Thorax-Chirurgie).[3]
      • Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts (GI).
  • Ein stumpfes Trauma in der Brust / im Bauchraum kann eine Mediastinitis verursachen.[3]
  • Es kann eine direkte Ausbreitung der Infektion im Mediastinum geben durch:
    • Lungenentzündung.
    • Osteomyelitis des sternoklavikulären Übergangs.
  • Granulomatöse Erkrankung (einschließlich Tuberkulose) in den mediastinalen Lymphknoten.

Absteigende nekrotisierende Mediastinitis

Dies kann entstehen aus:

  • Pharyngitis
  • Tonsillitis, Peritonsillarabszess und parapharyngealer Abszess.[6, 7, 8]
  • Otitis media.
  • Sinusitis
  • Zahnabszess.[6]
  • Sialadenitis
  • Infektion nach einer Kopf- und Halsoperation.[3]

Erregende Organismen

Es gibt normalerweise eine polymikrobielle Infektion mit Organismen wie z Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. und Pseudomonas aeruginosa.[1] Meticillin-resistent S. aureus (MRSA) kann beteiligt sein, wenn eine Mediastinitis nach einer Herz-Thorax-Operation auftritt.[3] Mediastinitis kann auch durch Tuberkulose und Pilzinfektionen verursacht werden.

Präsentation[1]

Der Beginn kann heimtückisch sein und die Patienten könnten sich vor der Einweisung bei ihrem Hausarzt oder der Notaufnahme einige Tage lang unwohl gefühlt haben. Es kann eine Geschichte geben von:

  • Kürzlich kardiothorakale Operationen oder Instrumente.
  • Endoskopie des oberen GI
  • Bronchoskopie.
  • Kürzlich zahn- oder oropharyngeale Infektion.
  • Infektionen der oberen Atemwege.
  • Einnahme eines Fremdkörpers (insbesondere Knopfbatterien bei kleinen Kindern, die zu einem Ösophagusruptur führen können).

Symptome

  • Fieber und / oder Härte können auftreten.
  • Kurzatmigkeit kann vorhanden sein.
  • Retrosternale Schmerzen in der Brust, die gewöhnlich als pleuritisch bezeichnet werden, können in den Nacken oder Rücken ausstrahlen.
  • Es kann ein Gefühl von Schmerzen oder Verstopfung im Nacken auftreten, wenn die Erkrankung auf eine absteigende Infektion zurückzuführen ist.
  • Der Patient stellt möglicherweise fest, dass sein Hals geschwollen ist.
  • Durch den Beginn einer systemischen Sepsis kann es zu Verwirrung oder Desorientierung kommen.
  • Es kann Hinweise auf eine Infektion der sternalen Wunde und eine sternäre Instabilität nach einer Herzoperation geben.[3]

Zeichen

  • Der Patient kann systemisch unwohl und geschockt sein.
  • Fieber kann offensichtlich sein.
  • Es können Ödeme und / oder Erytheme des Halses und des Gesichts auftreten.
  • Aufgrund eines chirurgischen Emphysems kann es zu Brust- und Nackenhaut kommen.
  • Der Mund sollte auf Anzeichen einer Racheninfektion oder Fremdkörper untersucht werden.
  • Es kann eine lokalisierte oder diffuse Schwellung des Halses auftreten.
  • Hirnnervendefizite können auftreten.
  • Die Auskultation des Herzens kann ein Knirschen von sich geben.[1]

Differenzialdiagnose

  • Lungenembolie.
  • Herzinfarkt.
  • Spontanes Pneumomediastinum.[9]
  • Mediastinaltumor und / oder Vena cava-Syndrom.
  • Cellulitis des Halses.
  • Nekrotisierende Fasziitis, die den Hals betrifft.
  • Pneumonie ± Empyem oder Lungenabszess.
  • Mediastinaltuberkulose

Untersuchungen[1, 3]

  • FBC: Die Anzahl der weißen Zellen ist normalerweise erhöht.
  • Blutkulturen sollten genommen werden.
  • Es sollten Abstriche von offensichtlichen Sepsisquellen im Mund- oder Halsgewebe genommen werden.
  • Röntgenaufnahmen des Halses und des Brustkorbs können eine Erweiterung des Weichteilgewebes vor dem Zervix-, Retropharynx- und Paratrachealbereich zeigen. Pneumomediastinum und Luftflüssigkeitsstände sind bei CXR zu sehen. Eine mediastinale Erweiterung kann gesehen werden, ist aber kein verlässliches Zeichen.
  • Der CXR kann eine geringere Lappenkonsolidierung und / oder Pleuraergüsse aufweisen.
  • CT / MRI-Scans des Thorax können mediastinale Anomalien besser abgrenzen und Hinweise auf die Ursache einer absteigenden Infektion finden.

Verwaltung[1]

  • Patienten mit Mediastinitis können kritisch krank sein. Das anfängliche Management sollte sich auf die Wiederbelebung konzentrieren, einschließlich des Schutzes der Atemwege, der Aufrechterhaltung einer ausreichenden Sauerstoffzufuhr mit zusätzlichem Sauerstoff, um eine ausreichende Belüftung und eine kräftige intravenöse Flüssigkeitsbelebung sicherzustellen.
  • Patienten sind oft schwer krank und müssen in der Intensivstation behandelt werden.
  • Wenn der Patient eine signifikante und sich verschlechternde Hypoxie aufweist, kann eine Intubation und künstliche Beatmung erforderlich sein.
  • Es ist wahrscheinlich schwierig, eine Intubation zu erreichen, so dass möglicherweise ein erfahrener Narkosemittel erforderlich ist. Notfall Cricothyroidotomie / Tracheostomie kann erforderlich sein.
  • Der Atmungsstatus des Patienten muss stabilisiert werden, bevor er zu Untersuchungen wie CT / MRI-Scans geschickt wird.
  • Antibiotika:
    • Intravenöse Breitbandantibiotika mit hoher Dosis sollten so bald wie möglich begonnen werden.
    • Breitspektrumtherapie ist indiziert und zu Beginn werden Medikamente eingesetzt, die Piperacillin mit Vancomycin oder Ceftazidim mit Vancomycin oder Vancomycin mit Chinolon und Clindamycin einschließen. Ein Aminoglykosid kann zugesetzt werden.[1]
    • Aufgrund des polymikrobiellen Charakters der Infektion kann ein mikrobiologischer Rat bezüglich des am besten geeigneten antimikrobiellen Mittels erforderlich sein.
    • Antibiotika-Regime werden, sofern verfügbar, entsprechend den Ergebnissen der Kulturergebnisse geändert.
  • Chirurgie:
    • Chirurgische Überweisung ist eine vordringliche Priorität. Die Übertragung in ein Herz-Kieferorthopädie-Zentrum wird wahrscheinlich bei einem Abstieg der HNO-Operation erforderlich sein.
    • Ein umfangreiches und aggressives Debridement nekrotischer Gewebe mit der Erforschung aller mediastinalen Faszienräume kann erforderlich sein.[1]
    • Eine Operation besteht in der Regel aus einer dringenden Thorakotomie oder einem zervikalen Zugang.[10] Die Drainage von Eiter und nekrotischem Material mit Gewebedebridement wird ebenso durchgeführt wie das Schließen einer ösophagealen Ruptur oder die Drainage eines zervikalen infektiösen Fokus.[6]

Komplikationen[1, 3]

  • Überwältigende Sepsis, die zu Multiorganversagen und Tod führt.
  • Atemnotsyndrom bei Erwachsenen.
  • Atemstillstand führt zum Tod.
  • Perikarditis
  • Sekundäre Lungenentzündung
  • Pleuraergüsse und Empyeme.
  • Pneumomediastinum, Pneumoperitoneum und Pneumothorax.

Prognose[11]

  • Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung ergab eine Gesamtsterblichkeit von 11,1% (in einigen Serien jedoch bis zu 50%). Bei komorbiden Bedingungen kann die Sterblichkeitsrate bis zu 67% betragen.
  • Studien der absteigenden nekrotisierenden Mediastinitis im letzten Jahrzehnt weisen auf Sterblichkeitsraten zwischen 11,1-34,9% hin.
  • Hoher klinischer Verdacht bei anfälligen Personen, eine frühzeitige Diagnose und ein sofortiges aggressives Management sind der beste Weg, um Morbidität und Mortalität zu reduzieren.[3, 6]

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Mueller DK et al; Esophageal Rupture, Medscape, September 2008

  1. Brandler ES et al., Mediastinitis in der Notfallmedizin, Medscape, Mai 2010

  2. Eklund AM, Lyytikainen O, Klemets P, et al; Mediastinitis nach mehr als 10.000 Herzoperationen. Ann Thorac Surg. 2006, Nov82 (5): 1784-9.

  3. Mueller DK et al; Mediastinitis, Medscape, Juni 2009

  4. Roccia F, Pecorari GC, Oliaro A et al; Zehn Jahre absteigende nekrotisierende Mediastinitis: Behandlung von 23 Fällen. Oral Maxillofac Surg. 2007, September 65 (9): 1716–24.

  5. Lin YY, Hsu CW, Chu SJ, et al; Schnell fortschreitende absteigende nekrotisierende Mediastinitis als Folge des intravenösen Drogenkonsums. Am J Med Sci. 2007 Dec334 (6): 499–502.

  6. Papalia E. Rena O. Oliaro et al; Absteigende nekrotisierende Mediastinitis: chirurgisches Management. Eur J Cardiothorac Surg. Oktober 20 (2001), 739–42.

  7. Sichel JY, Attal P., Hocwald E., et al; Parapharynx-Infektionen im Weltraum neu definiert. Ann Otol Rhinol Laryngol. 15. Februar 2006 (2): 117-23.

  8. Collin J, Beasley N; Tonsillitis zu Mediastinitis. J Laryngol Otol. 2006, November 120 (11): 963–6. Epub 2006 6. Juli

  9. Gerazounis M., Athanassiadi K., Kalantzi N., et al; Spontanes Pneumomediastinum: eine seltene gutartige Entität. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003, Sep126 (3): 774-6.

  10. Chen KC, Chen JS, Kuo SW et al; Absteigende nekrotisierende Mediastinitis: eine zehnjährige chirurgische Erfahrung in einer einzigen Einrichtung. J Thorac Cardiovasc Surg. 13. Juli 2008 (1): 191-8. Epub 2008 22. Mai

  11. Ridder GJ, Maier W., Kinzer S., et al; Absteigende nekrotisierende Mediastinitis: zeitgenössische Trends in der Ätiologie, Diagnose, Ann Surg. 25. März 2010 (3): 528–34.

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