Mitral-Regurgitation
Herzkreislauferkrankung

Mitral-Regurgitation

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Mitral-Regurgitation

  • Epidemiologie
  • Ätiologie
  • Präsentation
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose

Synonyme: Mitralinsuffizienz, Mitralinsuffizienz

Mitralinsuffizienz (MR) tritt auf, wenn die Mitralklappe nicht richtig schließt, was zu ungewöhnlichem Blutaustritt aus dem linken Ventrikel durch die Mitralklappe und zurück in den linken Atrium führt, wenn sich der linke Ventrikel zusammenzieht. MR kann primär oder sekundär sein:[1]

  • Primär-MR:
    • Intrinsische Läsionen betreffen eine oder mehrere Komponenten der Mitralklappe.
    • Aufgrund der geringeren Häufigkeit von rheumatischem Fieber ist die degenerative MR die häufigste Ursache.
    • Akute MR kann durch Papillarmuskelruptur, infektiöse Endokarditis oder Trauma verursacht werden.
  • Sekundäre MR (auch als funktionelle MR bezeichnet):
    • Ventilblättchen und Chordae sind strukturell normal und die MR-Ergebnisse resultieren aus einer Verzerrung des Subvalvularapparates, sekundär nach linksventrikulärer (LV) Vergrößerung und Remodellierung.
    • Sekundäre MR kann auf idiopathische Kardiomyopathie oder koronare Herzkrankheit (wenn auch als ischämische Mitralregurgitation bezeichnet) zurückzuführen sein.

Epidemiologie

  • Triviale MR ist häufig bei gesunden Probanden. Mittlere bis schwere MRT ist nach Aortenklappenstenose die zweithäufigste Erkrankung der Klappe.[2]
  • In Europa ist die MR die zweithäufigste Herzklappenerkrankung (nach der Aortenklappe).[1]
  • MR ist unabhängig mit weiblichem Geschlecht, niedrigerem Body-Mass-Index, fortgeschrittenem Alter, Nierenfunktionsstörung, vorherigem Myokardinfarkt, vorheriger Mitralstenose und vorherigem Mitralklappenprolaps assoziiert. Es steht nicht im Zusammenhang mit Dyslipidämie oder Diabetes.

Ätiologie[3, 4]

Der häufigste Typ ist die degenerative MR. Ursachen der primären MR sind:

  • Koronararterienerkrankung (papilläre Muskeldysfunktion, Chordae tendineae-Dysfunktion oder Ruptur).
  • Infektiösen Endokarditis.
  • Prothetische Mitralklappenfunktionsstörung nach Mitralklappenoperation.
  • Myxomatöse Degeneration: Mitralklappenprolaps, Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom.
  • Systemischer Lupus erythematodes (Libman-Sacks-Läsion), Sklerodermie.
  • Herztumoren, insbesondere atriales Myxom.
  • Akutes rheumatisches Fieber.
  • Akute LV-Funktionsstörung.
  • Angeborenen Herzfehler.
  • Drogenbedingt - zB Ergotamin, Methysergid, Pergolid.

Präsentation

Siehe auch separate Artikel zu Heart Auscultation und Heart Murmurs in Children.

  • Akute MR führt zu einem schnellen Lungenödem, das lebensbedrohlich ist und eine Notventilreparatur erfordert.
  • Chronische MR wird gut vertragen, aber die Dilatation des linken Ventrikels führt schließlich zu Herzversagen und Atemnot.

Die Auskultation offenbart ein pansystolisches Geräusch an der Spitze.

Bei Patienten mit akutem Lungenödem oder Schock nach akutem Myokardinfarkt sollte eine akute MR aufgrund eines papillären Muskelrisses in Betracht gezogen werden. Das Murmeln kann jedoch leise oder unhörbar sein.[1]

Die chronische MR kann für viele Jahre asymptomatisch bleiben, die Patienten sollten jedoch vor Beginn der Dyspnoe-Erkrankung untersucht werden.

Untersuchungen

  • CXR kann einen vergrößerten linken Vorhof und linken Ventrikel zeigen.
  • Das EKG zeigt häufig eine breite P-Welle der linken Vorhofvergrößerung.
  • Echokardiographie (trans-thorakal und transösophageal):
    • Ist zur Bestätigung der Diagnose und zur Beurteilung des Schweregrades unerlässlich Alle Patienten mit MR sollten quantitativ bewertet werden (auch ohne Symptome), da der Schweregrad die Prognose bestimmt.[5]
    • Der Grad (Schweregrad) wird durch den Regurgitierstrahl in den linken Vorhof definiert. Eine genauere Quantifizierung kann durch Kombination von Doppler-Scanning und Echokardiographie erreicht werden.
  • Herz-Magnetresonanztomographie kann bei Patienten mit unzureichender echokardiographischer Qualität eingesetzt werden, um die Schwere der Herzklappenläsion und das Kammervolumen und die systolische Funktion zu beurteilen.[1]
  • Die Koronarangiographie ist indiziert für den Nachweis einer assoziierten Erkrankung der Koronararterie, wenn eine Operation geplant ist.[1]
  • Mehrere Studien haben gezeigt, dass erhöhte natriuretische Peptide im Gehirn (BNP) und eine Veränderung des BNP eine Rolle als Prädiktoren für das Ergebnis spielen können.[1]

Verwaltung[1, 6]

Siehe auch separate Artikel zur Prävention von infektiöser Endokarditis, rheumatischem Fieber, Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz.

  • Die Behandlung asymptomatischer Patienten ist umstritten, jedoch kann bei ausgewählten asymptomatischen Patienten mit schwerer MR eine Operation möglich sein.
  • Bei Patienten mit Anzeichen einer LV-Störung ist eine Operation angezeigt. Wenn die LV-Funktion erhalten bleibt, sollte bei asymptomatischen Patienten mit neu auftretendem Vorhofflimmern oder pulmonaler Hypertonie eine Operation in Betracht gezogen werden.
  • Wenn eine Operation angebracht ist, ist eine frühe Operation (dh innerhalb von zwei Monaten) mit besseren Ergebnissen verbunden, da die Entwicklung selbst milder Symptome zum Zeitpunkt der Operation mit nachteiligen Veränderungen der Herzfunktion nach der Operation verbunden ist.

Medizinische Therapie

  • Bei der akuten MR umfassen die ersten Behandlungsoptionen Nitrate, Diuretika, Natriumnitroprussid, positiv inotrope Wirkstoffe und eine intraaortale Ballonpumpe.
  • Wenn sich eine Herzinsuffizienz entwickelt hat, sollten Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer bei Patienten mit fortgeschrittener MR und schweren Symptomen in Betracht gezogen werden, die nicht für eine Operation geeignet sind oder nach einer Operation Restsymptome aufweisen. Auch Beta-Blocker und Spironolacton sind geeignet.

Serienprüfung

  • Bei einigen asymptomatischen Patienten konnte gezeigt werden, dass eine schwere MRT sicher verfolgt werden kann, bis sich Symptome entwickeln oder empfohlene Grenzwerte für LV-Dysfunktion erreicht werden. Ein solches Management erfordert ein sorgfältiges und regelmäßiges Follow-up.
  • Asymptomatische Patienten mit mäßiger MR und erhaltener LV-Funktion können jährlich nachuntersucht werden, und die Echokardiographie sollte alle zwei Jahre durchgeführt werden.
  • Asymptomatische Patienten mit schwerer MR und konservierter LV-Funktion sollten alle sechs Monate beobachtet werden und die Echokardiographie sollte jährlich durchgeführt werden.

Chirurgie[7]

  • Dringende Operationen sind bei Patienten mit akuter schwerer MR angezeigt.
  • Der Bruch eines Papillarmuskels erfordert eine dringende chirurgische Behandlung nach hämodynamischer Stabilisierung mit einer intraaortalen Ballonpumpe, positiven inotropen Mitteln und, wenn möglich, Vasodilatatoren. Die Ventiloperation besteht in den meisten Fällen aus einem Ventilwechsel.
  • Eine Operation ist bei Patienten mit schwerer chronischer primärer MR angezeigt, die Symptome aufgrund einer chronischen MR haben, jedoch keine Kontraindikationen für die Operation.
  • Die Ventilreparatur gilt als bevorzugte chirurgische Behandlung bei Patienten mit schwerer MR. Im Vergleich zum Klappenersatz hat die Reparatur eine geringere perioperative Mortalität, ein verbessertes Überleben, eine bessere Aufrechterhaltung der postoperativen LV-Funktion und eine niedrigere Langzeitmorbidität. Die Nachweise für die Reparatur gegenüber dem Ersatz sind am stärksten bei der degenerativen MR.[8]
  • Wenn eine Reparatur nicht möglich ist, wird der Mitralklappenersatz unter Erhalt des Subventilapparates bevorzugt.
  • Eine Studie ergab, dass Patienten, die mit perkutaner Reparatur der Mitralklappe behandelt wurden, häufiger einen chirurgischen Eingriff zur Behandlung von MR-Residuen benötigten. Nach dem ersten Jahr des Follow-up waren jedoch nach perkutaner oder operativer Behandlung nur wenige Operationen erforderlich, und es bestand kein Unterschied in der Prävalenz einer mittelschweren und schweren MR oder Mortalität nach vier Jahren.[9]
  • Neben den Symptomen sind die wichtigsten Prädiktoren für das postoperative Ergebnis die folgenden: Alter, Vorhofflimmern, präoperative LV-Funktion, pulmonale Hypertonie und Eignung der Klappe zur Reparatur.

Perkutaner Eingriff

  • Das einzige Verfahren, das in der organischen MR untersucht wurde, ist das Edge-to-Edge-Verfahren, das eine Erfolgsquote von etwa 75% aufweist.
  • Es ist relativ sicher, reduziert jedoch die MR weniger effektiv als Mitralklappenoperationen, und ein Wiederauftreten oder eine Verschlechterung der MR tritt wahrscheinlicher während der Nachsorge auf.

Perkutane Reparaturen oder Annuloplastiken werden noch nicht routinemäßig empfohlen.[10, 11]

Komplikationen

  • Pulmonale Hypertonie
  • Fehlfunktion der LV.
  • Vorhofflimmern.
  • Thromboembolie durch Vorhofflimmern.

Prognose[1]

  • Die besten Kurzzeit- und Langzeitergebnisse werden bei asymptomatischen Patienten erzielt, die in spezialisierten Zentren mit niedriger operativer Mortalität (≤ 1%) und hohen Reparaturraten (≥ 80-90%) operiert werden.[12]
  • Akute MR wird schlecht vertragen und hat ohne Behandlung eine schlechte Prognose.
  • Bei Patienten mit einer Sehnenruptur kann sich der klinische Zustand nach einer anfänglichen symptomatischen Phase stabilisieren, hat jedoch aufgrund der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie keine schlechte Prognose ohne Behandlung.
  • Bei asymptomatischer schwerer chronischer MR liegt die geschätzte Fünfjahresrate aus allen möglichen Gründen bei 22%, bei kardialen Todesfällen bei 14% und bei Herzerkrankungen bei 33%.
  • Prädiktoren für ein schlechtes Ergebnis sind Alter, Vorhofflimmern, Schweregrad der MR, pulmonale Hypertonie, LA-Dilatation, erhöhter end-systolischer LV-Durchmesser und niedrige LV-Ejektionsfraktion.
  • Patienten mit chronischer ischämischer MR haben eine schlechte Prognose. Ein zunehmender Schweregrad der koronaren Herzkrankheit und der LV-Dysfunktion ist mit einem schlechteren Ergebnis verbunden.
  • Bei Patienten mit sekundärer MR aufgrund einer nicht ischämischen Ätiologie haben einige Studien einen unabhängigen Zusammenhang zwischen signifikanter MR und einer schlechten Prognose gezeigt.
  • Die operative Mortalität für sekundäre MR ist höher als in der primären MR, und die Langzeitprognose ist zumindest teilweise aufgrund der schwerwiegenderen Begleiterkrankungen schlechter.
  • Die meisten Studien zeigen, dass schwere ischämische MRT normalerweise nicht durch Revaskularisation allein verbessert wird und dass die Persistenz verbleibender MRT ein erhöhtes Mortalitätsrisiko mit sich bringt. Die Auswirkungen der Herzklappenoperation auf das Überleben bleiben unklar.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Leitlinien zur Behandlung von Herzklappenerkrankungen; Europäische Gesellschaft für Kardiologie (2012)

  2. Pedrazzini GB, Faletra F., Vassalli G., et al; Mitralinsuffizienz. Swiss Med Wkly. Januar 23140 (3-4), 36-43. doi: smw-12893.

  3. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME et al; Herzklappenerkrankung: Diagnose und Management. Mayo Clin Proc. Mai 5 (Mai 2010), S. 483-500.

  4. Dal-Bianco JP, Beaudoin J., Handschumacher, MD, et al; Grundmechanismen der Mitralinsuffizienz. Kann J Cardiol. 30. September 2014 (9): 971–81. Doi: 10.1016 / j.cjca.2014.06.022. Epub 2014 2. Juli

  5. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, ​​et al; Quantitative Determinanten des Ergebnisses der asymptomatischen Mitralregurgitation. N Engl J Med. 2005, März 3352 (9): 875-83.

  6. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al; AHA / ACC-Richtlinie für das Management von Patienten mit Herzklappenerkrankungen von 2014: Zusammenfassung: Ein Bericht des American College of Cardiology / der Taskforce der American Heart Association zu den Richtlinien für die Praxis. Verkehr. 2014 Jun 10129 (23): 2440–92. Doi: 10.1161 / CIR.0000000000000029. Epub 2014 3. März

  7. Jouan J; Mitralklappenreparatur über fünf Jahrzehnte. Ann Cardiothorac Surg. 4. Juli 2015 (4): 322–34. Doi: 10.3978 / j.issn.2225-319X.2015.01.07.

  8. Mick SL, Keshavamurthy S, Gillinov AM; Reparatur der Mitralklappe im Vergleich zum Austausch. Ann Cardiothorac Surg. 2015 Mai 4 (3): 230-7. Doi: 10.3978 / j.issn.2225-319X.2015.03.01.

  9. Mauri L., Foster E., Glower DD, et al; 4-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten, kontrollierten Studie zur perkutanen Reparatur versus Operation bei Mitralklappeninsuffizienz. J Am Coll Cardiol. 2013 Jul 2362 (4): 317-28. Doi: 10.1016 / j.jacc.2013.04.030. Epub 2013 9. Mai

  10. Perkutane Reparatur der Mitralklappe für Mitralinsuffizienz; NICE Interventional Procedure Guidance, August 2009

  11. Perkutane Mitralklappenanuloplastik; NICE-Leitlinien für Interventionsverfahren, Juli 2010

  12. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A; Mitralinsuffizienz. Lanzette. 2009 Apr 18373 (9672): 1382-94. Epub 2009 6. April

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