Supraventrikuläre Tachykardie bei Erwachsenen

Supraventrikuläre Tachykardie bei Erwachsenen

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Supraventrikuläre Tachykardie bei Erwachsenen

  • Wiedereintritt von Tachykardien
  • Automatische Tachykardien
  • Epidemiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Verweisung an einen Elektrophysiologen
  • Komplikationen
  • Prognose

Supraventrikuläre Tachykardie (SVT) bezieht sich im Allgemeinen auf atrioventrikuläre nodale Wiedereintrittstachykardie (AVNRT), atrioventrikuläre Wiedereintrittstachykardie (AVRT) und atriale Tachykardie[1]. Es schließt normalerweise Vorhofflimmern nicht ein.

SVT ist in der Regel paroxysmal (PSVT) und Episoden können regelmäßig oder sehr selten auftreten (manchmal mehrere Jahre). Episoden dauern möglicherweise nur einige Minuten oder mehrere Monate.

SVT wird verursacht durch:

  • Anomalien der Impulsleitung (Wiedereintrittstachykardien).
  • Störungen der Impulsauslösung (automatische Tachykardien) verursachen eine enge komplexe Tachykardie.

Wiedereintritt von Tachykardien

Dies sind die häufigsten Typen:

  • Atrioventrikuläre Knoten-Wiedereintritts-Tachykardie (AVNRT):
    • Aufgrund des Vorhandenseins von zwei funktional und anatomisch unterschiedlichen leitenden Bahnen im atrioventrikulären Knoten, von denen einer schnell leitend ist, ist der andere langsam leitend.
    • Während einer SVT-Episode wirkt einer von ihnen als das antegrade Glied einer Wiedereintrittsschaltung, während das andere als das retrograde Glied wirkt. AVNRT ist die häufigste Form von SVT.
  • Atrioventrikuläre Wiedereintrittstachykardie (AVRT):
    • Aufgrund des Vorhandenseins eines zusätzlichen Umgehungswegs, der die normale Isolierung zwischen Vorhof und Ventrikel überbrückt. Der Weg liegt außerhalb des atrioventrikulären Knotens.
    • Das Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) ist der bekannteste Typ der AVRT.
    • Zubehörwege können zu antegrader oder retrograder Leitfähigkeit oder zu beiden fähig sein.
    • Orthodromes AVRT ist der Begriff, der einem Aktivierungsmuster gegeben wird, in dem die Leitung den AV-Knoten nach unten und die rückläufige Leitung in dem zusätzlichen Pfad ist.
    • Bei der antidromen AVRT, die selten ist, verläuft die Bewegungsrichtung der anomalen Leitung den Nebenweg entlang, der durch den AV-Knoten zum Atrium zurückkehrt.
  • Makro-Re-Intrant-Atrial-Tachykardie:
    • Der Wiedereintrittskreis umfasst eine große Fläche des Atriums
    • Vorhofflattern ist das häufigste, bei dem die Eintrittsschleife den rechten Vorhof umkreist.

Automatische Tachykardien

  • Fokale Verbindungstachykardie:
    • Aufgrund ungewöhnlich schneller Entladungen aus dem Verbindungsbereich.
    • Diese Art von SVT stammt vom atrioventrikulären Knoten oder Bündel von His.
    • Dieser Typ wird auch als automatische oder paroxysmale Übergangstachykardie bezeichnet.
  • Fokale atriale Tachykardie:
    • Aufgrund der regelmäßigen Vorhofaktivierung aus Vorhofbereichen mit Zentrifugalausbreitung.
    • Weder der Sinus noch der atrioventrikuläre Knoten spielen eine Rolle bei der Initiierung oder Fortführung dieser Art von SVT.

Epidemiologie[2]

  • Die Prävalenz der SVT liegt bei etwa 2 pro 1.000.
  • Die Inzidenz von PSVT liegt bei 36 pro 100.000 Menschen pro Jahr.
  • Frauen haben ein doppelt so hohes Risiko, an PSVT zu erkranken.
  • Die Inzidenz des WPW-Musters im EKG beträgt 0,1-0,3%, aber nicht bei allen Patienten mit diesen Veränderungen tritt PSVT auf.

Risikofaktoren

SVT kann in jedem Alter auftreten, tritt jedoch bei jüngeren Menschen häufig ohne Herzerkrankung auf.

Risikofaktoren sind:

  • Vorheriger Herzinfarkt
  • Mitralklappenprolaps
  • Angeborenen Herzfehler
  • Frühere Herzoperation
  • Rheumatische Herzerkrankungen
  • Perikarditis
  • Lungenentzündung
  • Chronische Lungenkrankheit
  • Aktuelle Alkoholvergiftung
  • Digoxintoxizität

Präsentation

  • PSVT kann mit minimalen Symptomen einhergehen oder bei Synkopen vorhanden sein.
  • Die Symptome variieren je nach ventrikulärer Rate und Dauer der SVT. Symptome treten häufiger bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Herzerkrankung auf. Sie beinhalten:
    • Herzklopfen und Benommenheit sind die am häufigsten gemeldeten Symptome.
    • Herzklopfen von PSVT, die abrupt beginnen und enden.
    • Patienten mit AVNRT beschreiben häufiger "Schlagen mit dem Hemd" oder "Halsschlag" als Patienten mit AVRT, möglicherweise aufgrund einer Kontraktion des rechten Vorhofs gegen eine geschlossene Trikuspidalklappe[2].
    • Andere Symptome, einschließlich Müdigkeit, Beschwerden im Brustbereich, Atemnot, Polyurie und Synkope (gelegentlich).
  • Die Untersuchung kann normal sein, wenn sie nach dem Angriff gesehen wird, mit normaler Herzfunktion und ohne zugrunde liegende Herzanomalie.
  • Während eines Anfalls kann die Tachykardie der einzige Befund sein, wenn der Patient ansonsten gesund ist und keine Herzfunktionsstörung vorliegt. Während einer SVT-Episode beträgt die Pulsfrequenz 140 bis 250 Schläge pro Minute (BPM).
  • Daraus resultierende Herzinsuffizienz kann Tachypnoe, Hypotonie, erhöhte JVP, dritten Herzton und basale Lungenkrepitationen verursachen.

Differenzialdiagnose

  • Nebenwirkungen von Medikamenten - z. B. Amiodaron, Digoxin, Beta-Agonisten; auch Amfetamine und Kokain.
  • Schmale QRS-komplexe Tachykardie:
    • Unregelmäßig: Vorhofflimmern.
    • Regulär:
      • Sinustachykardie - z. B. aufgrund von Angstzuständen, Infektionen, Medikamenteneinnahme, Panikattacke, Thyreotoxikose. Die Herzfrequenz übersteigt selten 150 Schläge pro Minute, außer während des Trainings.
      • Keine sichtbaren P-Wellen: AVNRT.
      • Sichtbare P-Wellen:
        • Vorhoffrequenz größer als Kammerfrequenz: Vorhofflattern oder Vorhofflimmern.
        • Atriale Rate nicht größer als ventrikuläre Rate: langes RP-Intervall: atriale Tachykardie, permanente Form einer wiederkehrenden Kreuzungstachykardie, atypische AVNRT
        • Kurzes RP-Intervall:
          • Weniger als 70 ms: AVNRT.
          • Länger als 70 ms: AVRT, AVNRT, atriale Tachykardie.
  • Breite QRS-Tachykardie (breite komplexe Tachykardie):
    • SVT mit Bündelzweigblock oder Aberration.
    • SVT mit atrioventrikulärer Leitung über einen Nebenweg.
    • Ventrikuläre Tachykardie (VT).

Untersuchungen

  • ECG[3]:
    • Ermöglicht die Klassifizierung der Tachyarrhythmie (insbesondere ihrer Regelmäßigkeit) und ermöglicht möglicherweise eine genaue Diagnose.
    • P-Wellen sind möglicherweise nicht sichtbar; Wenn vorhanden, können sie je nach dem Mechanismus der atrialen Depolarisation normal oder abnormal sein.
    • Das Vorhandensein einer Vorerregung im Ruhe-EKG und eine Vorgeschichte von paroxysmalem Palpitationen weisen auf eine AVRT hin:
      • Die Vorerregung (WPW-Muster) im EKG ist definiert als kurzes PR (<0,12 s) und das Vorhandensein einer Deltawelle (verschlungener, breiter Aufwärtshub des QRS-Komplexes), die im Vergleich zu der Leitfähigkeit im Nebenstrompfad die schnellere Leitfähigkeit im Nebenweg darstellt AV-Knoten.
      • Das WPW-Syndrom bezieht sich auf Patienten mit einer Delta-Welle im EKG, die ebenfalls Herzklopfen erfahren. Alle diese Patienten sollten überwiesen werden[4].
    • Eine Geschichte von Paroxysmal irregulär Herzklopfen - sehr wahrscheinlich Vorhofflimmern - im Zusammenhang mit der Grunderregung im EKG; braucht dringend eine fachkundige Beurteilung, da die Gefahr eines plötzlichen Todes besteht.
  • Die ambulante 24-Stunden-Holter-Aufzeichnung kann für Patienten mit häufigen, aber vorübergehenden Tachykardien verwendet werden.
  • Ein EKG-Test kann nützlich sein, wenn die Arrhythmie durch das Training ausgelöst wird.
  • Herzenzyme: wenn Schmerzen in der Brust auftreten; Patienten mit Risikofaktoren für einen Herzinfarkt und Patienten, die ansonsten instabil sind und Herzinsuffizienz, Hypotonie oder Lungenödem aufweisen.
  • Elektrolytspiegel: Elektrolytstörungen können eine zugrunde liegende Ursache sein.
  • EBK: hilft zu beurteilen, ob Anämie zur Tachykardie beiträgt.
  • TFTs.
  • Digoxinspiegel bei Patienten mit Digoxin: PSVT kann durch hohe Digoxinwerte verursacht werden.
  • CXR: Lungenödem; Infektionen wie Pneumonie, die in bestimmten Fällen mit PSVT verbunden sind.
  • Ein Echokardiogramm kann hilfreich sein, wenn eine strukturelle Herzerkrankung vorgeschlagen wird.

Verwaltung[1]

Siehe separaten Artikel über Vorhofflattern.

Akute Behandlung

Ein EKG sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden.

Hämodynamisch instabil
Bei hämodynamisch instabiler Form ist die wirksamste und schnellste Methode zur Beendigung einer Tachykardie die Gleichstromkardioversion (DC)[5].

Hämodynamisch stabil

  • In hämodynamisch stabil regulär schmale QRS-komplexe Tachykardie, vagale Manöver - zB Valsalva, Karotismassage, Eintauchen in kaltes Wasser im Gesicht:
    • Die Karotismassage ist normalerweise für junge Patienten reserviert. Aufgrund des Schlaganfallrisikos durch Embolien, sollten Sie sich vor dem Versuch dieses Verhaltens für Obst auskultieren. Führen Sie keine Carotis-Massage auf beiden Seiten gleichzeitig durch.
    • Valsalva-Manöver können bei 5-20% der Patienten eine Kardioversion auslösen. Ein modifiziertes Valsalva-Manöver, bei dem der Patient flach liegt und die Beine nach dem Ende der Belastungsphase angehoben sind, wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) gezeigt, die die Kardioversionsrate auf über 40% erhöht.[6].
  • Wenn vagale Manöver versagen, kann intravenöses Adenosin oder Verapamil verwendet werden:
    • Stellen Sie sicher, dass eine Wiederbelebungsausrüstung für den Fall von Kammerflimmern oder Bronchospasmus zur Verfügung steht[1]. AV-Knotenblocker bei einem Patienten mit WPW und Vorhofflimmern können zu Kammerflimmern führen.
    • Intravenöses Adenosin ist die Behandlung der Wahl, außer bei Menschen mit schwerem Asthma. Adenosin hat einen schnellen Beginn und eine kurze Halbwertzeit. Es blockiert die Leitung durch den atrioventrikulären Knoten. Adenosin hat eine hohe Häufigkeit von geringfügigen, aber unangenehmen Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Engegefühl in der Brust, Atemnot und Kopfschmerzen).[7].
    • Intravenöses Verapamil wird, obwohl es wirksam ist, nur noch selten verwendet. Es wirkt länger als Adenosin bei der Blockierung der Leitung des atrioventrikulären Knotens und es besteht die Gefahr einer längeren Depression der Ventrikelfunktion und Hypotonie, insbesondere wenn die Person einen Betablocker einnimmt. Es hat immer noch einen Platz, wenn Adenosin kontraindiziert ist (zB bei jemandem mit schwerem Asthma)[8].
    • Orale Betablocker, Diltiazem oder Verapamil können für die akute Behandlung der AVNRT geeignet sein[2].
  • Wenn vagale Manöver und Adenosin versagen oder kontraindiziert sind, ist eine DC-Kardioversion angezeigt.

Laufendes Management[2]

Mögliche ausfallende oder erschwerende Faktoren - z. B. Digoxin, Koffein, Alkohol, Nikotinkonsum, Freizeitdrogen oder Hyperthyreose - sollten angegangen werden.

Die Wahl der Langzeittherapie hängt von der genauen Art der Tachyarrhythmie und der Häufigkeit und Dauer von Episoden und Risiken ab, die mit der Arrhythmie (z. B. Herzinsuffizienz, plötzlicher Tod) verbunden sind. Die Häufigkeit und der Schweregrad der SVT-Episoden müssen gegen die Risiken einer Langzeittherapie abgeglichen werden. Eine präventive Behandlung ist möglicherweise nicht erforderlich.

  • AVNRT:
    • Die Hochfrequenzkatheterablation des langsamen Weges ist im Allgemeinen erfolgreich.
    • Beta-Blocker sind First-Line und Diltiazem oder Verapamil sind ebenfalls wirksam.
    • Flecainid oder Propafenon sind Alternativen.
    • Valsalva-Manöver können den Patienten beigebracht werden, sich selbst zu tun.
  • AVRT:
    • Alle Patienten mit WPW-Syndrom sollten an einen Herzelektrophysiologen überwiesen werden.
    • Patienten, bei denen ein erhöhtes Risiko für zukünftige Arrhythmien besteht, sollten für die Ablation der Nebenwege in Betracht gezogen werden.
  • Sinustachykardie:
    • Schließen Sie keine sekundären Ursachen aus - z. B. Hyperthyreose, übermäßige Einnahme von Koffein oder Mononatriumglutamat (MSG), Phäochromozytom, unerlaubter Drogenkonsum.
    • Beta-Blocker oder Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker - z. B. Diltiazem, Verapamil.
  • Fokale atriale Tachykardie:
    • Calcium-Channel-Blocker oder Beta-Blocker gelten als First-Line.
    • Flecainid, Sotalol oder Amiodaron können ebenfalls wirksam sein.
    • Die Katheterablation ist eine Alternative zur pharmakologischen Therapie.
  • Multifokale atriale Tachykardie:
    • Die Therapie richtet sich hauptsächlich gegen chronische Lungenerkrankungen (meist assoziiert) und Elektrolytstörungen, die die Ursache sein können. Digoxintoxizität ist auch eine ungewöhnliche Ursache.
    • Die Langzeittherapie erfolgt ansonsten mit Verapamil oder Diltiazem.
    • Beta-Blocker sind in der Regel wegen einer Lungenerkrankung kontraindiziert, und die DC-Kardioversion oder -ablation spielt keine Rolle.

Radiofrequenz-Katheterablation

  • Dies ist mit einer hohen Erfolgsrate und einer geringen Komplikationsrate für Menschen mit SVT verbunden.
  • Radiofrequenzkatheterablation ist in folgenden Situationen angezeigt:
    • Als First-Line-Therapie als kurative Option.
    • Wenn die SVT gegen die Antiarrhythmika-Therapie resistent ist.
    • Wenn die Person eine Therapie mit Antiarrhythmika nicht verträgt.
    • Wenn eine Therapie mit Antiarrhythmika kontraindiziert ist.
    • Die verfügbaren Nachweise rechtfertigen nicht die Verwendung der Katheterablation bei asymptomatischen Patienten mit WPW-Muster im EKG[9].

Fahren und SVT

Im Vereinigten Königreich wird die Fahrer- und Fahrzeuglizenzbehörde (DVLA) wie folgt beraten[10]:

  • Gruppe 1 (Auto oder Motorrad):
    • Muss das Fahren abbrechen, wenn die Arrhythmie zu Unfähigkeit geführt hat oder wahrscheinlich ist.
    • Das Fahren kann erlaubt sein, wenn die zugrunde liegende Ursache mindestens vier Wochen lang kontrolliert wurde.
  • Gruppe 2 (LKW oder Bus):
    • Disqualifizierungen vom Fahren, wenn die Arrhythmie zu Unfähigkeit geführt hat oder wahrscheinlich ist. DVLA muss informiert werden.
    • Das Fahren kann erlaubt sein, wenn:
      • Die Arrhythmie wird mindestens drei Monate lang kontrolliert.
      • Die LV-Ejektionsfraktion beträgt ≥40%.
      • Es gibt keine andere Disqualifizierungsbedingung.

Verweisung an einen Elektrophysiologen[1]

Dringende Überweisung

  • Synkope mit Herzklopfen bei Anstrengung.
  • Breite komplexe Tachykardie.
  • Vorerregung (WPW-Muster) bei einem 12-Kanal-EKG.
  • Strukturelle Herzkrankheit.
  • Schwere Symptome

Routineüberweisung

  • Medikamentenresistenz oder Intoleranz.
  • Bevorzugen Sie keine Medikamente.
  • Diagnostische Unsicherheit.

Komplikationen

  • Ein hämodynamischer Kollaps kann auftreten. Dies ist wahrscheinlicher bei Menschen mit einer zugrunde liegenden Herzerkrankung, die eine Erhöhung der Herzfrequenz nicht tolerieren können.
  • Tiefe Venenthrombose.
  • Systemische Embolie.
  • Herz-Tamponade.
  • Seltene Komplikationen sind Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Synkope und plötzlicher Tod.
  • Patienten mit Vorerregung riskieren einen plötzlichen Herztod aufgrund von Kammerflimmern, das durch rasches Vorhofflimmern ausgelöst wird.
  • Eine SVT, die über Wochen oder Monate andauert, kann zu einer Tachykardie-vermittelten Kardiomyopathie führen.

Prognose

  • Die Prognose ist abhängig von einer zugrunde liegenden strukturellen Herzerkrankung.
  • Patienten mit einem strukturell normalen Herzen haben eine hervorragende Prognose.
  • Ohne manifeste Vorerregung (WPW-Syndrom) ist das Risiko eines plötzlichen Todes sehr gering.
  • Patienten mit Vorerregung riskieren den plötzlichen Tod[9]:
    • Das Risiko ist bei Patienten mit Palpitationen höher, bei denen das Risiko etwa 2,5 pro 1.000 Menschen pro Jahr oder 3-4% im Laufe des Lebens beträgt.
    • Asymptomatische Patienten haben ein viel geringeres Risiko von 0,05-0,94 pro 1.000 Menschen pro Jahr.
    • Elektrophysiologische Studien und Risikostratifizierung bei asymptomatischen Patienten können von Vorteil sein[11].

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Whinnett ZI, Sohaib SM, Davies DW; Diagnose und Behandlung der supraventrikulären Tachykardie. BMJ. 2012 Dez 11345: e7769. doi: 10.1136 / bmj.e7769.

  2. Page RL, Joglar JA, Caldwell, MA, et al; ACC / AHA / HRS-Richtlinie für das Management von erwachsenen Patienten mit supraventrikulärer Tachykardie 2015: Zusammenfassung: Ein Bericht der Arbeitsgruppe des American College of Cardiology / American Heart Association über Richtlinien für klinische Praxis und die Heart Rhythm Society. Verkehr. 2016 Apr 5133 (14): 471-505. Doi: 10.1161 / CIR.0000000000000310. Epub 2015 23. September

  3. ECG-Bibliothek

  4. Colucci RA, Silber MJ, Shubrook J; Typische supraventrikuläre Tachykardien: Diagnose und Management. Bin Fam Arzt. Oktober 1082 (8): 942-52.

  5. Erwachsener Tachykardie-Algorithmus; Wiederbelebungsrat (UK), 2015

  6. Appelboam A, Reuben A, Mann C, et al; Posturale Modifikation des Standard-Valsalva-Manövers für die Notfallbehandlung supraventrikulärer Tachykardien (REVERT): eine randomisierte kontrollierte Studie. Lanzette. 2015 Okt 31386 (10005): 1747–53. doi: 10.1016 / S0140-6736 (15) 61485-4. Epub 2015 24. August

  7. Halten Sie Gate A, Foo A; Adenosin versus intravenöse Kalziumkanalantagonisten zur Behandlung von supraventrikulärer Tachykardie bei Erwachsenen. Cochrane Database Syst Rev. 2006 18 (4), CD005154.

  8. Delaney B, Loy J, Kelly AM; Die relative Wirksamkeit von Adenosin gegenüber Verapamil bei der Behandlung der stabilen paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie bei Erwachsenen: eine Meta-Analyse. Eur J Emerg Med. 18. Juni 2011 (3): 148–52. doi: 10.1097 / MEJ.0b013e3283400ba2.

  9. Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, et al; Arrhythmie-Risiko und plötzlicher Tod bei Patienten mit asymptomatischer Vorentzündung: eine Meta-Analyse. Verkehr. 2012 Mai 15125 (19): 2308-15. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.055350. Epub 2012 24. April

  10. Beurteilung der Fahrtauglichkeit: Leitfaden für Mediziner; Fahrer- und Fahrzeugzulassungsstelle

  11. Al-Khatib SM, Arshad A, Balk EM, et al; Risikostratifizierung für arrhythmische Ereignisse bei Patienten mit asymptomatischer Vorerregung: Ein systematischer Review für die ACC / AHA / HRS-Richtlinie von 2015 für das Management erwachsener Patienten mit supraventrikulärer Tachykardie: Ein Bericht der Task Force American College of Cardiology / American Heart Association vom Richtlinien für klinische Praxis und die Heart Rhythm Society. Verkehr. 2016 Apr 5133 (14): e575-86. Doi: 10.1161 / CIR.0000000000000309. Epub 2015 23. September

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