Rektale Blutung bei Erwachsenen

Rektale Blutung bei Erwachsenen

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Rektale Blutung bei Erwachsenen

  • Epidemiologie
  • Ätiologie
  • Präsentation
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Prognose

Die Passage von Blut pro Rektum ist ein sehr häufiges Symptom. Es wird häufig von Patienten auf Hämorrhoiden zurückgeführt und sie sind eine häufige Ursache für dieses Symptom. Es gibt jedoch andere Ursachen, und es ist wichtig zu wissen, welche möglichen Ursachen es gibt und wann und wie dieses Symptom weiter untersucht werden kann.

Die Art und Menge der Blutung sowie das Alter des Patienten sind für die erste Beurteilung der Blutung wichtig. Es gibt viele Ursachen für rektale Blutungen, und die wahrscheinliche Ätiologie hängt vom Alter des Patienten und der Häufigkeit der zugrunde liegenden Erkrankungen in einer bestimmten Bevölkerung ab. Eine rektale Blutung gewährleistet immer eine weitere Beurteilung und ärztlichen Rat. Es ist unbedingt erforderlich, entsprechende Empfehlungen einzuholen, dh an das richtige Fachteam und mit der richtigen Dringlichkeit.

Einzelheiten zu Rektalblutungen bei Kindern finden Sie im separaten Artikel Rektalblutungen bei Kindern.

Epidemiologie[1]

  • Rektale Blutungen sind ein sehr häufiges Symptom. Es tritt bei Erwachsenen jeden Alters auf.
  • Die Inzidenz rektaler Blutungen ist im Wesentlichen unbekannt, da sie nicht gut untersucht ist und ein Großteil davon nicht gemeldet wird.
  • Die Prävalenz wurde in Großbritannien jährlich auf 10% der Erwachsenen geschätzt. Das meiste davon wird nicht gemeldet.
  • Die meisten Fälle rektaler Blutungen sind auf gutartige Ursachen zurückzuführen, insbesondere auf Hämorrhoiden und Analfissuren. Es gibt jedoch viele andere mögliche Ursachen, von denen einige unheimlich sind. Die Ursache, die ausgeschlossen werden soll, ist insbesondere Darmkrebs.

Ätiologie[1]

Es ist schwierig, genaue Zahlen für die relative Häufigkeit der verschiedenen Ursachen der rektalen Blutung zu erhalten. Studien haben unterschiedliche Ergebnisse je nach Bevölkerungsstruktur, Patientenauswahl, Studiengröße und anderen verwirrenden Faktoren. Es ist jedoch wichtig, die Ätiologie zu verstehen, da dies die Untersuchungen, das Management und letztendlich das voraussichtliche Ergebnis beeinflusst.

Das Alter des Patienten gibt einen Hinweis auf die Ätiologie und ist daher Teil der Überweisungsrichtlinien (siehe unten). Menschen unter 30 Jahren, die rektale Blutungen haben, haben häufiger Hämorrhoiden, eine Analfissur oder eine entzündliche Darmerkrankung. Bei Menschen über 50 Jahren sollte der Verdacht auf Darmkrebs höher sein.

Häufige Ursachen für rektale Blutungen

  • Gutartige anorektale Erkrankung:
    • Hämorrhoiden.
    • Analfissur.
    • Fistel-in-Ano
  • Divertikulose.
  • Entzündliche Darmerkrankung:
    • Morbus Crohn
    • Colitis ulcerosa.
  • Kolonpolypen.
  • Darm- oder Analkrebs.

Weniger häufige Ursachen für rektale Blutungen

  • Infektiöse Gastroenteritis
  • Koagulopathien.
  • Arteriovenöse Fehlbildung (Angiodysplasie).
  • Massive Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (GI).
  • Strahlungsproktitis.
  • Ischämische Kolitis (mesenteriale Gefäßinsuffizienz).
  • Rektales Ulkus einsam.
  • Dieulafoys Läsion des kleinen oder großen Darms.
  • Endometriose.
  • Meckel-Divertikel (bei Erwachsenen seltener als Kinder).
  • Rektumvarizen
  • GI-Traktinvasion von Malignomen außerhalb des GI-Traktes.
  • Trauma (möglicher sexueller Missbrauch).
  • Sexuell übertragbare Infektionen.

Präsentation

Bei der Beurteilung rektaler Blutungen ist es wichtig, wichtige Merkmale der Präsentation zu identifizieren, da diese Hinweise auf die wahrscheinliche Ätiologie und den Schweregrad der Blutung geben können. Es ist zum Beispiel wichtig, die Blutungsmenge zu beurteilen. Je nach Blutungsmenge gibt es drei Klassifizierungen:

  • Okkulte Blutung - präsentiert sich mit Anämie.
  • Moderate Blutung - mit rektalen Blutungen (frisch oder dunkel) oder bei melaena bei hämodynamisch stabilem Patienten.
  • Massive Blutung - mit großen Blutmengen, die rektal verabreicht werden (kann dunkel sein, aber oft frisch)
    Es kann sein:
    • Schock mit systolischem Blutdruck unter systolischen 90 mm Hg.
    • Anfänglicher Abfall von Hämatokrit und Hämoglobin unter 6 g / dl.
    • Voraussetzung für die Transfusion von zwei Bluteinheiten oder mehr.
    • Persistenz der Blutung für mehr als drei Tage.
    • Signifikante Nachblutung innerhalb einer Woche.

Massive Blutungen mit niedrigem GI erfordern eine dringende Zulassung.

Symptome

Wichtige Details sind:

  • Die Menge und Art der Blutung:
    • Frisches knallrotes Blut kommt in der Regel aus tief im GI-Trakt. Beispiele sind Fissuren und Hämorrhoiden.
    • Helles rotes Blut kann jedoch auch bei höherer Pathologie im GI-Trakt auftreten.
    • Mit dem Stuhl vermischtes Blut ist in der Regel höher im GI-Trakt entstanden.
    • Die Blutmenge ist aus der Anamnese sehr schwer einzuschätzen, es ist jedoch wichtig, vom Patienten eine Beschreibung einzuholen. Indirekte Messungen der Schwere der Blutung sind hilfreich.
  • Unerklärlicher Gewichtsverlust.
  • Die Veränderung der Stuhlgewohnheiten (sowohl die Häufigkeit des Stuhlgangs als auch die Konsistenz des Stuhlgangs) muss erkannt werden.
  • Tenesmus Kann eine Funktion sein (z. B. bei Rissen).
  • Analsymptome - z. B. Schmerzen oder Schmerzen können bei Rissen auftreten, Juckreiz bei Haufen.
  • Familiengeschichte von Darmkrebs oder Polyposis.
  • Frühere Krankengeschichte. Sorgfältige Dokumentation unter besonderer Berücksichtigung der Blutungsursachen und der Pathologie des GI-Trakts.Jede Trauma-Geschichte sollte nicht übersehen werden.
  • Medikationsgeschichte Dies kann Ursachen für Blutungen (z. B. Warfarin und Aspirin) aufzeigen.

Untersuchung

  • Allgemeine Merkmale. Suchen:
    • Blässe oder Anämie.
    • Kardiovaskuläre Anzeichen eines Schocks, einschließlich Tachykardie und Hypotonie (einschließlich orthostatischer Hypotonie).
    • Kachexie oder offensichtlicher Gewichtsverlust.
  • Bauchuntersuchung. Suchen:
    • Massen
    • Hepatomegalie.
  • Stuhluntersuchung oder Beschreibung:
    • Die Untersuchung des Hockers kann insbesondere bei einem Hausbesuch möglich sein, wenn der Antrag noch sichtbar ist.
    • Mit Stuhl vermischtes Blut: Das Blut ist dunkler und weist in der Regel auf eine Läsion auf der linken Seite des Dickdarms oder sogar auf den Querdarm hin (häufig Karzinome oder entzündliche Darmerkrankungen).
    • Glänzender schwarzer oder pflaumenfarbener Stuhl wird vom Patienten oft nicht als Blut (Melaena) erkannt. Dies deutet auf Blutungen aus dem oberen GI-Trakt hin. Diese Patienten müssen zur Untersuchung aufgenommen werden (in der Regel eine Endoskopie des oberen GI-Trakts), entweder sofort oder über einen Schnell-Blutdruck-Service des oberen GI-Trakts (siehe separater Artikel für den oberen Gastrointestinaltrakt (einschließlich Rockall Score)). .
    • Hellrotes Blut deutet auf eine Läsion im Rektum oder After hin. Wenn das Blut klar von einem Stuhl getrennt ist, deutet dies auf eine anale Läsion, in der Regel Hämorrhoiden oder eine Fissur, insbesondere wenn damit verbundene Anfallsymptome (z. B. Analschmerz oder Pruritus ani), gelegentlich jedoch eine andere Pathologie (z. B. Proktitis oder Karzinom) auftreten Analkarzinom). Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer rektalen Untersuchung.
    • Bei Blut auf der Oberfläche des Stuhls kann die Läsion anal sein, kann jedoch eine proximalere Läsion sein (z. B. Polypen oder Karzinome im Rektum oder absteigenden Dickdarm).
  • Rektale Untersuchung:
    • In der Regel ist eine digitale Rektaluntersuchung sinnvoll, um Blut im Rektum zu bestätigen und Rektal- oder Beckenmassen auszuschließen.
    • Wenn der Patient nicht zur Untersuchung in die sekundäre Versorgung überwiesen werden soll, ist eine digitale Rektaluntersuchung unerlässlich.
    • Denken Sie daran, dass der Befund von Hämorrhoiden oder Fissuren nicht notwendigerweise mehr proximale Ursachen für Blutungen ausschließt.
    • Die Proktoskopie sollte helfen, anorektale Blutungsquellen zu identifizieren. Es kann jedoch nicht als Ersatz für die Sigmoidoskopie verwendet werden, um eine ernsthafte Pathologie auszuschließen.[1]

Untersuchungen

Die gewählten Untersuchungen hängen von der jeweiligen Darstellungsart und der wahrscheinlichen Diagnose ab. Unnötige Untersuchungen sollten die Überweisung nicht verzögern, wenn der Verdacht auf Malignität besteht. Bei den meisten Patienten sollten vor der Überweisung eine rektale Untersuchung und eine FBC durchgeführt werden. Weitere Blutuntersuchungen werden von der Präsentation geleitet.

Bluttests

  • FBC (und gruppieren und speichern, wenn Blutungen stark sind oder Anämie vermutet wird).
  • Ferritin- und Eisenuntersuchungen bei Verdacht auf Eisenmangelanämie.
  • Gerinnungsstudien können angebracht sein.
  • Bei Verdacht auf eine Lebererkrankung können LFT angezeigt werden.
  • Calprotectin im Stuhl ist ein nützliches Screening bei jüngeren Patienten mit Verdacht auf entzündliche Darmerkrankungen und hat einen hohen positiven Vorhersagewert.[2, 3]

Es gibt keine Belege dafür, dass Tumormarker wie Carcinoembryonales Antigen (CEA) in dieser Situation als diagnostische Hilfsmittel nützlich sind.[1]

Weitere Untersuchungen in der sekundären Versorgung[1, 4]

  • Flexible Sigmoidoskopie. Dies ist die Untersuchung der Wahl für jüngere Patienten, bei denen Bedenken hinsichtlich einer anderen Pathologie als Hämorrhoiden bestehen oder bei Patienten, die nach der Behandlung von Hämorrhoiden anhaltende Blutungen haben.
  • Darmspiegelung. Dies ist die endgültige Untersuchung, bei der der Verdacht auf Malignität oder Familienanamnese besteht. Es ermöglicht die Gewebeentnahme und -entfernung. Es hat jedoch keine perfekte Abholrate und ist ein unangenehmer Test. Daher wurde die virtuelle Koloskopie als wirksame Alternative zugelassen.[5]
  • Virtuelle Koloskopie (Computertomographie (CT) -Kolonographie). Diese Methode verwendet CT zur Untersuchung des präparierten, ausgedehnten Dickdarms. Die Interpretation der Daten kombiniert zweidimensionale Methoden mit dreidimensionalen "endoskopischen Durchflug" -Simulationen - und somit einer "virtuellen" Koloskopie. Es wurde von den Richtlinien des National Institute for Health & Care (NICE) und des Royal College of Radiologists (RCR) als hochsensibles und gut verträgliches Instrument bei der Diagnose von Darmkrebs zugelassen.[6, 7]

Bariumeinlauf spielt aufgrund seiner schlechten Empfindlichkeit und Verträglichkeit keine Rolle mehr bei der Untersuchung von rektalen Blutungen.

Nachstehend finden Sie Hinweise zur Dringlichkeit der Überweisung für eine dieser Untersuchungen.

Verwaltung

Dies wird durch die eventuelle Diagnose und den Schweregrad der Blutung bestimmt. Es ist wichtig zu wissen, wann er sich beziehen soll.

Wann zu beziehen

Verweisung kann sein:

  • Routine - kann für risikoarme und günstige Bedingungen geeignet sein.
  • Dringend (innerhalb von zwei Wochen).
  • Notfall (sofort) bei massiven Blutungen.

Verweisung auf vermuteten Krebs[8]

Verweisen Die folgenden Personen warten unter einem zweiwöchigen Verdacht auf Krebserkrankungen auf Darmkrebs:

  • Personen ≥ 40 mit unerklärlichem Gewichtsverlust und Bauchschmerzen.
  • Personen im Alter von ≥ 50 mit ungeklärten rektalen Blutungen.
  • Personen ≥60 mit:
    • Eisenmangelanämie.
    • Oder ändern Sie Ihren Stuhlgang.
  • Diejenigen, deren Tests auf okkultes Blut in ihrem Stuhl positiv waren - NICE-Richtlinien empfehlen okkultes Blut in:
    • Personen ≥ 50 mit unerklärlichen Bauchschmerzen oder Gewichtsverlust.
    • Personen unter 60 Jahren mit veränderter Darmform oder Eisenmangelanämie.
    • Personen, die ≥ 60 Jahre alt waren und an Anämie erkrankt waren, unabhängig davon, ob sie ein Eisenmangelbild hatten oder nicht

Erwägen Sie die Bezugnahme Die folgenden Personen warten unter einem zweiwöchigen Verdacht auf Krebserkrankungen auf Darmkrebs:

  • Alle mit einer Rektal- oder Bauchmasse.
  • Personen im Alter von <50 mit rektaler Blutung und einer der folgenden Nebenwirkungen:
    • Unerklärliche Bauchschmerzen.
    • Unerklärliche Veränderung der Stuhlgewohnheiten.
    • Unerklärlicher Gewichtsverlust.
    • Unerklärliche Eisenmangelanämie.

Erwägen Sie die Bezugnahme Jede Person mit einer ungeklärten analen Masse oder einer ungeklärten analen Ulzerationen unter einer zweiwöchigen Wartezeit vermutete einen Krebsweg für analkrebs.

Beurteilung akuter Blutungen[9]

Das Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) hat Leitlinien für die Beurteilung von Fällen von rektalen Blutungen im Krankenhaus erstellt. Dies kann auch für diejenigen hilfreich sein, die eine Überweisung in Betracht ziehen.

  • Eine ambulante Nachuntersuchung wird als angemessen angezeigt, wenn:
    • Der Patient ist weniger als 60 Jahre alt.
    • Es gibt keine hämodynamische Störung.
    • Es gibt keine weiteren Anzeichen einer massiven rektalen Blutung.
    • Eine offensichtliche Blutungsquelle wurde durch rektale Untersuchung und / oder Sigmoidoskopie identifiziert.
  • Eine sofortige Zulassung gilt als angemessen, wenn:
    • Der Patient ist über 60 Jahre alt.
    • Es gibt hämodynamische Störungen.
    • Es gibt Hinweise auf massive Blutungen.
    • Es werden Aspirin, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDS) oder andere Medikamente, die die Blutung verschlimmern können, eingenommen.
    • Es besteht eine signifikante Komorbidität.

Prognose[10, 11]

Dies hängt natürlich von der Ursache sowie von anderen Faktoren wie Alter und Komorbidität ab.

Kein individuelles Merkmal oder Symptom, das mit rektalen Blutungen zusammenhängt, kann die mögliche Ursache, die als Darmkrebs diagnostiziert wird, stark vorhersagen. Bestimmte zugehörige Funktionen machen diese Ursache jedoch wahrscheinlicher. Diese schließen ein:

  • Gewichtsverlust.
  • Alter über 50
  • Ändern Sie die Gewohnheit des Darms.
  • Eisenmangelanämie.
  • Blut mit Hocker gemischt.
  • Eine starke Familiengeschichte von Darmkrebs.[1]

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Diagnose und Behandlung von Darmkrebs; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (Dezember 2011)

  1. Rektale Blutung: Inbetriebnahmeanleitung; Royal College of Surgeons - NICE akkreditiert, 2013

  2. van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V; Calprotectin im Stuhl für das Screening von Patienten mit Verdacht auf entzündliche Darmerkrankungen: Diagnostische Metaanalyse. BMJ. Jul 15341 2010: c3369. doi: 10.1136 / bmj.c3369.

  3. Richtlinien für die Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen bei Erwachsenen; Britische Gesellschaft für Gastroenterologie (2011)

  4. Burling D, East JE, Taylor SA; Untersuchung rektaler Blutungen. BMJ. 2007 Dez 15335 (7632): 1260-2.

  5. Darmkrebs: Die Diagnose und Behandlung von Darmkrebs; NICE klinische Richtlinie (November 2011)

  6. Computertomographische Kolonographie (virtuelle Koloskopie); NICE Interventional Procedures Guidance, Juni 2005

  7. Leitfaden zur Anwendung der CT-Kolonographie bei Verdacht auf Darmkrebs; British Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (BSGAR) und das Royal College of Radiologists, 2014

  8. Verdacht auf Krebs: Anerkennung und Überweisung; NICE Clinical Guideline (2015 - Stand Juli 2017)

  9. Management von akuten oberen und unteren gastrointestinalen Blutungen; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (September 2008)

  10. M. Astin, T. Griffin, RD Neal et al; Der diagnostische Wert von Symptomen für Darmkrebs in der Primärversorgung: eine systematische Überprüfung. Br J Gen Pract. Mai61 (586) von 2011: e231-43. doi: 10.3399 / bjgp11X572427.

  11. Olde Bekkink M., McCowan C., Falk GA, et al; Diagnostische Genauigkeit Systematische Überprüfung der rektalen Blutung in Kombination mit anderen Symptomen, Anzeichen und Tests im Zusammenhang mit Darmkrebs. Br J Cancer. 2010, Januar 5102 (1): 48-58. doi: 10.1038 / sj.bjc.6605426. Epub 2009 24. November

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