Abdominales Trauma
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Abdominales Trauma

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Abdominales Trauma

  • Bewertung
  • Untersuchungen
  • Verwaltung

Die Erkennung einer schweren intraabdominalen Pathologie kann eine Herausforderung sein. Die Art der Verletzung kann andere Verletzungen verursachen, die die Aufmerksamkeit von ernsteren Problemen ablenken können, die bei der Präsentation nicht diagnostiziert werden.

Es gibt zwei Arten von Bauchtrauma:

Stumpfes Trauma

Dies kann entweder durch Kompression (sekundär nach einem direkten Schlag oder gegen ein feststehendes äußeres Objekt - z. B. einen Sicherheitsgurt) oder durch Verzögerungskräfte verursacht werden. Leber und Milz sind die am häufigsten geschädigten Organe. Das CT-Scannen hat die Erkennung von Verletzungen erhöht.

Eindringendes Trauma

Dies bedeutet, dass entweder eine Schusswunde (oder ein anderes Hochgeschwindigkeits-Flugkörper / Fragment), ein Splitter oder eine Stichwunde in die Bauchhöhle eingedrungen ist.

  • Eine Schusswunde ist mit einem Hochenergietransfer verbunden, und das Ausmaß von Verletzungen im Bauchraum ist schwer vorherzusagen. Der Weg des Flugkörpers ist unvorhersehbar, und Sekundärraketen - z. B. Knochenfragmente oder Fragmente der Kugel - können andere Verletzungen verursachen. Die Geschwindigkeit von militärischen Schusswaffen und Jagdgewehren ist viel höher als die von zivilen Handfeuerwaffen und hat daher eine viel höhere Energieübertragung. Schrotflintenverletzungen, insbesondere aus nächster Nähe, sind häufig mit massiven Gewebeschäden verbunden und sollten als Verletzungen mit hoher Energieübertragung angesehen werden.
  • Verletzungen durch Stichverletzungen können durch viele andere Gegenstände als Messer verursacht werden, einschließlich Stricknadeln, Gartengabeln, Draht, Zaungeländer, Pfeifen und Bleistifte. Sie sind normalerweise in Bezug auf verletzte Organe vorhersagbarer. Ein hoher Verdachtindex muss jedoch aufrechterhalten werden, um das Fehlen von okkulten Verletzungen zu vermeiden.

Bewertung

Geschichte

Die Bewertung und Wiederbelebung erfolgt zunächst gleichzeitig.

Erhalten Sie im Allgemeinen keine detaillierte Anamnese, bis lebensbedrohliche Verletzungen identifiziert und die Therapie eingeleitet wurde. Um Verletzungsmuster besser vorhersagen zu können und potenzielle Fallstricke zu erkennen, sollten Sie den Verletzungsmechanismus von Umstehenden, Sanitätern oder der Polizei ermitteln.

REICHLICH ist oft als Gedächtnisstütze für das Erinnern wichtiger Elemente der Geschichte nützlich:

  • EINllergies
  • MErneuerungen.
  • Peine Anamnese.
  • Leine Mahlzeit oder andere Einnahme.
  • ELüftungsöffnungen, die zur Präsentation führen.

Eine Geschichte der Hypotonie außerhalb des Krankenhauses ist ein Prädiktor für signifikantere intraabdominelle Verletzungen. Auch wenn der Patient bei der Ankunft der Notaufnahme normotensiv ist, sollte der Patient ein erhöhtes Risiko haben.

Untersuchung

  • Eingangsuntersuchung Nach entsprechender primärer Untersuchung und Einleitung der Wiederbelebung konzentrieren Sie sich auf die sekundäre Bauchuntersuchung.
  • Bei lebensbedrohlichen Verletzungen, die eine Notoperation erfordern, sollte die umfassende Sekundäruntersuchung verschoben werden, bis sich der Patient stabilisiert hat.
  • Opfer eines stumpfen Traumas, die bei der ersten Präsentation einen gutartigen Bauch haben, sollten häufige Serienuntersuchungen in Verbindung mit den entsprechenden diagnostischen Studien, wie z. B. der CT-Untersuchung im Bauchraum und Ultraschall am Bett, durchführen lassen. Dadurch wird sichergestellt, dass okkulte Verletzungen schnell aufgenommen werden.

Inspektion

  • Untersuchen Sie den Bauch, um festzustellen, ob äußere Anzeichen von Verletzungen vorliegen. Beachten Sie Muster von Abrieb und / oder Blutergüssen.
  • Personen, die bei einem Fahrzeugzusammenstoß verletzt wurden, können mit einem "Sicherheitsgurtzeichen" (Quetschungen entlang der Stelle des Beckenteils des Sicherheitsgurts) gekennzeichnet sein, das mit einer hohen Verletzungsrate der Bauchorgane verbunden ist[1]. Das Gurtzeichen ist insbesondere mit einem erhöhten Risiko für Magen-Darm- und Pankreasverletzungen bei Kindern verbunden[2].
  • Beachten Sie das Atmungsmuster, da die Bauchatmung auf eine Rückenmarksverletzung hinweisen kann. Beachten Sie Bauchdehnung und jegliche Verfärbung.
  • Eine Bradykardie kann auf das Vorhandensein von freiem intraperitonealem Blut bei Patienten mit stumpfen Bauchschmerzen hindeuten.
  • Ein Cullen-Zeichen - dh eine periumbilikale Ecchymose - kann auf eine retroperitoneale Blutung hindeuten. Die Entwicklung dieses Symptoms dauert jedoch normalerweise mehrere Stunden. Quetschungen und Schwellungen an der Flanke können den Verdacht auf eine retroperitoneale Verletzung auslösen.
  • Untersuchen Sie die Genitalien und das Perineum auf Weichteilverletzungen, Blutungen und Hämatome.

Auskultation

  • Bauchschmerzen können auf eine zugrunde liegende Gefäßkrankheit oder traumatische arteriovenöse Fistel hindeuten.
  • Während der Auskultation den Bauch leicht palpieren und dabei die Reaktionen des Patienten beobachten.

Schlagzeug

  • Percussion-Zärtlichkeit bildet ein Peritonealzeichen.
  • Zärtlichkeit weist auf eine weitere Beurteilung hin und wahrscheinlich ist eine chirurgische Überweisung erforderlich.

Palpation

  • Palpieren Sie sorgfältig den gesamten Bauch, während Sie die Reaktion des Patienten beurteilen. Beachten Sie abnormale Massen, Zärtlichkeiten und Deformitäten.
  • Fülle und teigige Konsistenz können auf eine intraabdominale Blutung hindeuten. Kreppbildung oder Instabilität des unteren Brustkorbs deutet auf die Möglichkeit von Verletzungen der Milz oder der Leber in Verbindung mit Verletzungen der unteren Rippe hin.
  • Die Instabilität des Beckens weist auf das Potenzial für Verletzungen der unteren Harnwege sowie auf Becken- und retroperitoneale Hämatome hin. Offene Beckenfrakturen gehen mit einer Mortalität von über 50% einher.
  • Führen Sie rektale und bimanuale vaginale Beckenuntersuchungen durch, um mögliche Blutungen und Verletzungen zu identifizieren.
  • Führen Sie eine sensorische Untersuchung von Brust und Bauch durch, um das Potenzial für eine Rückenmarksverletzung zu bewerten. Eine Rückenmarksverletzung kann die genaue Beurteilung des Bauchraums beeinträchtigen, indem sie die Wahrnehmung der Schmerzen beeinträchtigt oder gar nicht wahrnimmt.
  • Eine Abdominaldehnung kann aus einer Magenerweiterung resultieren, die auf eine unterstützte Beatmung oder das Schlucken von Luft zurückzuführen ist.
  • Anzeichen einer Peritonitis (z. B. unwillkürliches Bewachen oder Starrheit kurz nach einer Verletzung) deuten auf ein Austreten des Darminhalts hin. Die Entwicklung einer Peritonitis aufgrund einer intraabdominalen Blutung kann mehrere Stunden dauern.

Untersuchungen

  • FBC: Normale Hämoglobin- und Hämatokritwerte schließen eine signifikante Blutung nicht aus. Bei Patienten mit relativ normalem Hämatokrit sollte die Bluttransfusion nicht zurückgehalten werden, es liegen jedoch Hinweise auf einen klinischen Schock, schwere Verletzungen (z. B. Beckenbruch im offenen Buch) oder ein erheblicher fortschreitender Blutverlust vor.
  • Schnelle Blutglukose-Bestimmung am Krankenbett: besonders wichtig für Patienten mit verändertem psychischen Status.
  • Urinanalyse: Indikationen für die diagnostische Urinanalyse umfassen ein signifikantes Trauma im Unterleib und / oder in der Flanke, eine schwere Hämaturie, eine mit Hypotonie verbundene mikroskopische Hämaturie und ein signifikanter Verlangsamungsmechanismus bei Verletzungen.
  • Schwangerschaftstest im Serum oder Urin: erhalten Sie dies für alle Frauen im gebärfähigen Alter.
  • Gerinnungsprofil: Erhalten Sie Prothrombinzeit (PT) / aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) bei Patienten, bei denen in der Vergangenheit Blutstörungen aufgetreten sind, oder bei Patienten mit synthetischen Problemen (z. B. Leberzirrhose) oder bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen.
  • Blutgruppe, Bildschirm und Crossmatch: bis Kreuzkreuzblut verfügbar ist, verwenden Sie O-negatives oder typspezifisches Blut.
  • Arterielles Blutgas (ABG): Die anfängliche metabolische Azidämie ergibt sich aus der mit dem Schock einhergehenden Laktatazidose. Ein moderates Basisdefizit weist auf die Notwendigkeit einer aggressiven Wiederbelebung und Bestimmung der Ätiologie hin.
  • Drogen- und Alkoholsiebe: Diese sollten bei Traumapatienten durchgeführt werden, die Bewusstseinsveränderungen aufweisen.
  • Fokussierte Abdomensonographie (Ultraschall) bei Trauma (FAST):
    • Ultraschall wird als erste Untersuchung für frühe diagnostische Untersuchungen bei Patienten mit Verdacht auf stumpfes Abdominaltrauma angesehen[3].
    • FAST ist die Untersuchung der Wahl bei hämodynamisch instabilen Patienten[4].
    • Die diagnostische Genauigkeit von FAST entspricht im Allgemeinen der diagnostischen Peritonealspülung (DPL). Freie Flüssigkeit bei einem hämodynamisch instabilen Patienten weist auf die Notwendigkeit einer Notfall-Laparotomie hin[5].
    • Obwohl die Empfindlichkeit des Ultraschalls für einen definitiven Ausschluss einer abdominalen Organverletzung zu gering ist, wurde von manchen argumentiert, dass ultraschallbasierte klinische Pfade die Geschwindigkeit der Beurteilung primärer Traumata verbessern, die Anzahl der CT-Scans reduzieren und die Kosten senken. Ein Cochrane-Review ergab jedoch, dass nicht genügend Beweise vorliegen, um die Förderung ultraschallgestützter klinischer Pfade bei der Diagnose von Patienten mit Verdacht auf stumpfes Abdominaltrauma zu rechtfertigen[3].
  • CT-Scan:
    • Obwohl teuer und möglicherweise zeitaufwändig, liefert der CT-Scan oft die detailliertesten Bilder von Bauchstraumata. Es ist die Untersuchung der Wahl bei hämodynamisch stabilen Patienten[4].
    • Eine negative FAST ohne Bestätigung durch CT kann zu Verletzungen des Bauchraums führen[6].
    • Bei stabilen Patienten mit stumpfem Trauma, die FAST-positiv, aber hämodynamisch stabil sind, wird die Bestätigung durch CT bevorzugt, um die intraabdominellen Verletzungen besser zu verstehen und zwischen operativer und nicht operativer Behandlung zu entscheiden[6].
  • Laparoskopie: Bei Traumapatienten hat sich dies als wirksam erwiesen, mit besseren diagnostischen Ergebnissen als bei herkömmlichen Laparotomien[7].
  • Starre Sigmoidoskopie: ist angezeigt für Patienten, bei denen das Becken verletzt ist oder bei rektaler Untersuchung Blut gefunden wird.

Verwaltung

Der rasche präklinische Transport von Patienten mit durchdringenden Verletzungen in ein Traumazentrum ist unerlässlich. Das Zeitintervall von der Verletzung bis zur Kontrolle der Blutung ist die dominante Variable, die das Überleben des Patienten bestimmt. Daher zeigen urbane Zentren mit fortgeschrittenen präklinischen Systemen und erfahrenen Unfallchirurgen trotz der großen Gefäßverletzungen der Patienten oft beeindruckende Überlebensraten[8].

Anfangsverwaltung

  • Führen Sie eine schnelle Primärerhebung durch, um sofort lebensbedrohliche Probleme zu identifizieren.
  • Wiederbelebung nach Bedarf.

Weitere Verwaltung

  • Laparotomie kann erforderlich sein. Obwohl die Rate nichttherapeutischer Laparotomien nach durchdringenden Wunden im Unterleib minimiert werden sollte, sollte dies niemals auf Kosten einer Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung von Verletzungen gehen[9]. Jedoch:
    • Nicht operatives Management wird zunehmend für stumpfe traumatische Verletzungen eingesetzt, da der Computer mit Multidetektor-Computertomographie (MDCT) verfügbar ist und minimal invasive Interventionsoptionen wie Angio-Embolisation entwickelt werden[10].
    • Feste Organverletzungen bei hämodynamisch stabilen Patienten können oft ohne Operation behandelt werden[4].
    • Eine routinemäßige Laparotomie ist bei hämodynamisch stabilen Patienten mit abdominalen Stichwunden ohne Anzeichen von Peritonitis oder diffuser abdominaler Zärtlichkeit nicht unbedingt indiziert[9].
  • Patienten, die sich einer Laparotomie unterziehen, benötigen möglicherweise routinemäßige perioperative Antibiotika.
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) können Blutungen verursachen und sollten wahrscheinlich vermieden werden. Minimierung der Anwendung von Analgesie bei zur Beobachtung zugelassenen Patienten.
  • Seien Sie vorsichtig, wenn Sie den entlassenen Patienten Analgesie verschreiben.
  • Zum Zeitpunkt der Entlassung sollten die Patienten schriftliche Informationen erhalten, in denen Anzeichen einer nicht diagnostizierten Verletzung beschrieben werden. Erhöhte Bauchschmerzen oder -dehnung, Übelkeit und / oder Erbrechen, Schwäche, Benommenheit, Ohnmacht oder neue Blutungen im Urin oder Kot sollten sofort zur weiteren Untersuchung zurückkehren.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Leitlinien zum urologischen Trauma; Europäische Vereinigung für Urologie (2015)

  1. Bixby SD, Callahan MJ, Taylor GA; Bildgebung bei pädiatrischen stumpfen Bauchtraumata. Semin Roentgenol. 30. Januar 2008, Januar 43 (1): 72–82.

  2. Rentmeester L; Auf dem Weg zu evidenzbasierter Notfallmedizin: beste BETs aus der Manchester Royal Infirmary. BET 1: Prognostiziert das "Sicherheitsgurtzeichen" eine intraabdominale Verletzung nach einem Kraftfahrzeugtrauma bei Kindern? Emerg Med J. 2012, 29. Februar 2012 (2): 163-4. Doi: 10.1136 / emermed-2011-201045.2.

  3. Stengel D., Bauwens K., Rademacher G., et al; Ultraschall-basierte Notfallalgorithmen zur Diagnose stumpfes Bauchtrauma. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 317: CD004446. doi: 10.1002 / 14651858.CD004446.pub3.

  4. Jansen JO, Yule SR, Loudon MA; Untersuchung des stumpfen Bauchtraumas. BMJ. 2008 Apr 26336 (7650): 938–42.

  5. Blaivas M., Brannam L., Hawkins M., et al; Ultraschalldiagnostik am Krankenbett bei Zwerchfellbruch bei stumpfem Bauchtrauma. Am J Emerg Med. Nov. 2004 (7), 601-4.

  6. Natarajan B, Gupta PK, Cemaj S. et al; FAST-Scan: Lohnt es sich bei hämodynamisch stabilen Patienten mit stumpfem Trauma? Chirurgie. Oct148 2010 (4): 695–700

  7. El-Bendary YB, J Al-Adawi, Al-Qadhi H; Die Anwendung der Laparoskopie bei der Behandlung von Traumapatienten: Kurzer Überblick. Sultan Qaboos Univ Med J. 2016 Feb16 (1): e9-e14. Doi: 10.18295 / squmj.2016.16.01.003. Epub 2016 2. Februar

  8. Ball CG; Gegenwärtiges Management des durchdringenden Rumpftraumas: Nicht-Therapeutika sind nicht mehr gut genug. Kann J Surg. 2014 Apr57 (2): E36-43.

  9. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al; Übungsmanagement-Richtlinien für das selektive nicht-operative Management von penetrierenden Bauchschmerzen. J Trauma. März 2010 (3): 721–33. doi: 10.1097 / TA.0b013e3181cf7d07.

  10. van der Vlies CH, DC Olthof, M. Gaakeer et al; Veränderte Muster in Diagnosestrategien und Behandlung von stumpfen Verletzungen fester Bauchorgane. Int J Emerg Med. 27. Juli 2011: 47. doi: 10.1186 / 1865-1380-4-47.

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