Reye-Syndrom

Reye-Syndrom

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Reye-Syndrom

  • Beschreibung
  • Epidemiologie
  • Präsentation
  • Untersuchungen
  • Diagnose
  • Differenzialdiagnose
  • Inszenierung des Reye-Syndroms
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose
  • Verhütung

Beschreibung[1]

Hierbei handelt es sich um ein seltenes Syndrom, das durch eine akute, lebensbedrohliche, nicht entzündliche Enzephalopathie und fettige Degeneration der Leber mit minimalen oder keinen klinischen Anzeichen einer Leberbeteiligung gekennzeichnet ist. Beim klassischen Reye-Syndrom kommt es zu einer schweren, aber selbstlimitierenden Störung der Mitochondrienstruktur und damit verbundenen enzymatischen Störungen, die normalerweise etwa sechs Tage andauern. Dies geht einher mit einem intensiven, akuten katabolischen Zustand, der mit einem Hirnödem ohne Enzephalitis oder Meningitis einhergeht.

Die Pathogenese des Reye-Syndroms ist unklar, scheint jedoch eine mitochondriale Dysfunktion zu beinhalten, die die oxidative Phosphorylierung und Fettsäure-Beta-Oxidation in einem virusinfizierten, sensibilisierten Wirt hemmt. Der Wirt war gewöhnlich mitochondrialen Toxinen ausgesetzt, meistens Salicylaten (> 80% der Fälle). Histologisch gesehen schwellen die Mitochondrien an und werden weniger. Sowohl die Leber als auch die Niere sind betroffen. Veränderungen im Gehirn führen zu Hirnödem und erhöhtem intrakraniellen Druck (ICP).

Diese Erkrankung scheint eine sehr seltene Komplikation bei Virusinfektionen zu sein. Sie tritt häufig nach einer unauffälligen Virusinfektion auf, insbesondere nach Influenza-B-, Influenza-A-, Varicella- oder Parvovirus-Infektionen.[2] Es wurde auch nach Gastroenteritis und sogar Lebendvirusimpfstoffen berichtet. Masern wurde nicht in Betracht gezogen. Es wird angenommen, dass dies auf Interaktionen zwischen viralen und toxischen Umweltfaktoren zurückzuführen ist, wobei der wahrscheinlichste Mechanismus eine Wechselwirkung von toxischen Substanzen auf Mitochondrien ist, die durch die Virusinfektion sensibilisiert wurden.

Der am intensivsten untersuchte toxische Faktor war Salicylat (üblicherweise in Form von Aspirin).[3]Dies war auf epidemiologische Assoziationen zurückzuführen (Aspirin ist in> 80% der Fälle involviert, obwohl dies nicht geographisch allgemein ist) und histopathologische Ähnlichkeiten zwischen Leberveränderungen beim Reye-Syndrom und bei akuten Salicylatvergiftungen.

Andere Medikamente, die bei Patienten mit Reye-Syndrom eingesetzt wurden, waren veraltetes Tetracyclin, Valproinsäure, Zidovudin, Didanosin und Antiemetika. Reye-Syndrom oder Reye-ähnliche Syndrome wurden auch mit Insektiziden, Herbiziden, Aflatoxinen, Farbe, Verdünner, Margosaöl, hepatotoxischen Pilzen, Hypoglycin in Ackee-Frucht (jamaikanischer Erbrechenkrankheit) und Kräutermedikamenten mit atractyloside (ein Diterpenoid-Glycosid) in Verbindung gebracht Auszüge aus der Knolle von Callilepis laureola - Impila Vergiftung).

Es wurden auch Reye-ähnliche Erkrankungen beschrieben, bei denen es ein ähnliches pathologisches Bild gibt, das jedoch mit vererbten Stoffwechselstörungen wie Harnstoffzyklusdefekten, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Fruktosämie usw. zusammenhängt.[4] Störungen des Fettsäurestoffwechsels scheinen stärker betroffen zu sein. Die Zahl dieser Erkrankungen, bei denen ein Reye-like-Syndrom beobachtet wurde, nimmt zu. Mukoviszidose ist eine dieser Erkrankungen. Der gegenwärtige Glaube ist, dass das Reye-Syndrom sehr selten ist und jedes Kind, das sich damit präsentiert, auf angeborene Stoffwechselstörungen getestet werden sollte.[5] Es ist sicherlich wahr, dass es seit dem Verbot der Anwendung von Aspirin unter 12 Jahren im Jahr 1986 zurückgegangen ist, und es wird argumentiert, dass eine bessere Diagnose metabolischer Anomalien dies alles nicht erklären kann. Es ist möglich, dass andere, bisher unbekannte Faktoren eine Rolle spielen - eine Änderung des genetischen Codes eines Virus wurde in Betracht gezogen.[1] Im Jahr 2002 wurde das Aspirin-Verbot auf 16 Jahre angehoben.[6]

2008 wurde im British Medical Journal ein Bericht veröffentlicht, in dem die Verwendung von Salicylat enthaltendem oralen Gel bei einem Patienten mit Verdacht auf Reye-Syndrom impliziert wurde. Obwohl der Fall schließlich als Salicylat-Toxizität diagnostiziert wurde, führte die Tatsache, dass ein erheblicher Spiegel des Arzneimittels im Blut des Patienten gefunden wurde, dazu, dass die Health Protection Agency eine Warnung bezüglich der Verwendung von Salicylat-Oral-Gelen bei Patienten unter 16 Jahren aussprach. Die betroffenen Produkte waren Bonjela® und Bonjela Cool Mint®. Eine Warnung wurde auch über Pyralvex®, eine Farbe, die für Zahnschmerzen / Mundgeschwüre verwendet wird, ausgegeben.[7]

Epidemiologie

Das Reye-Syndrom ist eine seltene Krankheit. Die klassischen Fälle des Reye-Syndroms sind infolge der Einschränkung der Salicylate bei Kindern signifikant zurückgegangen.[4]Saisonale Schwankungen waren zwischen Dezember und April, als grippeähnliche Erkrankungen am häufigsten auftraten, aber in den letzten Jahren zeigten die sporadischen Fälle keinen so ausgeprägten saisonalen Effekt.

Es wurde gezeigt, dass ein Zusammenhang zwischen dem Reye-Syndrom und der Verwendung von Aspirin während der Prodromalerkrankung besteht. Die fallende Inzidenz wird als Erfolg der öffentlichen Gesundheit gepriesen und informiert die Öffentlichkeit über die Gefahren, die sich ergeben, wenn Kinder unter 12 Jahren Aspirin erhalten.[3]Das Reye-Syndrom kann jedoch bei älteren Kindern und sogar bei Erwachsenen auftreten. Jugendlichen sollte außerdem empfohlen werden, Ibuprofen und Paracetamol anstelle von Aspirin zu verwenden.

Die übliche Darstellung liegt zwischen 5 und 14 Jahren mit einem Mittelwert von 7. Sie ist selten über 18 Jahre alt, kann jedoch im ersten Lebensjahr auftreten.

Präsentation

  • Dieses Syndrom tritt normalerweise bei einem Kind mit einer unauffälligen Krankengeschichte auf, 3-5 Tage nach der Erholungsphase einer nicht außergewöhnlichen Viruserkrankung.[1]Am häufigsten handelt es sich dabei um eine Infektion der oberen Atemwege, Influenza, Varicella oder Gastroenteritis. Andere virale Erkrankungen können assoziiert sein.
  • Der typische Patient verschlechtert sich abrupt, typischerweise etwa drei Tage nach offensichtlicher Besserung. Anfänglich gibt es langwieriges Erbrechen (selten kann dies fehlen), gefolgt von Lustlosigkeit, Lethargie und Schläfrigkeit 24 Stunden bis 48 Stunden später. Dies ist mit Tachypnoe verbunden. Die Verwendung von Antiemetika wurde mit der Ätiologie in Verbindung gebracht und kann die Präsentation durch Maskierung des Erbrechens der Präsentation komplizieren.
  • Das erste Anzeichen bei jüngeren Patienten (unter 2 Jahren) kann einfach Diarrhoe und Tachypnoe sein.
  • Der Patient kann sich weiter verschlechtern, wobei auffällige neurologische Symptome auftreten. Anfangs kann dies ein zurückgezogener Zustand sein. Es folgen Delirium und Verwirrung, Kampfverhalten und Stupor. Es kann visuelle Halluzinationen geben.
  • Es kann träge Pupillenreaktionen geben, aber ophthalmologische Merkmale einer erhöhten ICP sind nicht immer vorhanden.
  • Die klinische Verschlechterung kann anhalten und manchmal zu Anfällen und Koma führen. Dezerbrate-Haltung, Opisthoton, dilatierte / ungleiche Pupillen, tiefe, schnelle Atmung, Pulsveränderungen und schließlich ein schlaffer apnoischer Zustand gehen dem Tod voraus.

Die Leberfunktion ist eingeschränkt, manchmal mit leichter Hepatomegalie, aber ohne Gelbsucht. Der Verlauf der Erkrankung kann variieren (4-60 Stunden) und der neurologische Status kann sich stabilisieren oder verbessern (spontan oder mit Therapie), und zwar in jedem Stadium, in dem der Hirntod kurz ist.

Bei Säuglingen ist die Darstellung mit überwiegend vorherrschenden respiratorischen Symptomen und Anzeichen (Tachypnoe, Atemnot, Hyperinflation und Apnoe) ± Temperaturinstabilität. Hypoglykämie und Hepatomegalie treten häufiger auf und Erbrechen ist in der Regel nicht vorhanden. Die Vorgeschichte einer vorangegangenen Virusinfektion ist seltener.

Untersuchungen[8]

Biochemie

  • Es werden immer biochemische Hinweise auf eine Leberfunktionsstörung gefunden. Transaminasen sind deutlich erhöht. Erhöhtes Bilirubin ist weniger verbreitet.
  • Die Prothrombinzeit ist normalerweise sehr geringfügig verlängert. INR prüfen.
  • Der Ammoniakgehalt kann bis zum 1,5-fachen des normalen Wertes betragen.
  • Hypoglykämie muss identifiziert und behandelt werden - sie ist ein Merkmal schwerer Fälle, insbesondere bei Kindern unter 2 Jahren.
  • Messungen sollten auch an U & Es, Bicarbonat, Magnesium, Kalzium und Phosphat vorgenommen werden. Die Serumosmolalität sollte ebenso wie der Ammoniakspiegel im Blut und der Kreatininphosphokinase-Spiegel kontrolliert werden.
  • Salicylatwerte sollten überprüft werden.
  • Es gibt eine Reihe von Stoffwechselereignissen, die sekundär nach dem Reye-Syndrom auftreten, und diese können sich in der Blutbiochemie widerspiegeln - z. B. sehr hohe Wachstumshormone, Glucagon, Fettsäuren und Glycerin. Lipase- und Amylase-Spiegel werden ebenfalls erhöht.
  • Die Laktatdehydrogenase kann hoch oder niedrig sein.
  • Das spezifische Gewicht des Urins ist erhöht und 80% der Patienten leiden an Ketonurie.

Andere Untersuchungen

  • FBC und arterielle Blutgase prüfen.
  • Bei der CT oder MRI des Kopfes kann es zu einem Hirnödem kommen, oft ist es jedoch normal.
  • Lumbalpunktion (LP) - wenn der ICP nicht erhöht ist - kann erforderlich sein, um andere Ursachen wie Meningitis auszuschließen, ist jedoch in typischen Fällen kontraindiziert:
    • Wenn LP erforderlich ist, muss der Patient beatmet werden, und eine CT-Untersuchung sollte zuerst durchgeführt werden, um eine intrakranielle ventrikuläre Kompression auszuschließen.Der Patient sollte vor der LP hämodynamisch stabil sein.
    • Der Öffnungsdruck kann normal oder erhöht sein.
    • CSF ist normalerweise normal, abgesehen von einer niedrigen Zuckerkonzentration.
  • Eine Leberbiopsie (wenn durchgeführt) zeigt geschwollene, pleomorphe Mitochondrien, schlechte Gluconeogenese und Ureagenese. Gerinnungsfehler müssen vor der Biopsie korrigiert werden.
  • EEG kann hilfreich sein - es zeigt langsame Wellen im Frühstadium und später abgeflachte Wellen.

Da sich der Patient nach der Akutphase stabilisiert, sollten angeborene Stoffwechselstörungen aktiv gesucht und ausgeschlossen werden.

Diagnose

Die Diagnose ist ausschließend, da keine spezifischen Tests vorliegen. Es wurden jedoch diagnostische Kriterien für das Reye-Syndrom vorgeschlagen:

  • Akute nichtentzündliche Enzephalopathie mit verändertem Bewusstsein.
  • Leberfunktionsstörung mit Leberbiopsie, die eine Fettmetamorphose oder einen mehr als dreifachen Anstieg der ALT-, AST- und / oder Ammoniakwerte zeigt.
  • Keine andere Erklärung für ein Hirnödem oder eine Leberfunktionsstörung.
  • CSF mit einem Maximum von 8 x 109/ L weiße Blutkörperchen.
  • Hirnbiopsie: Hirnödem ohne Entzündung.

Differenzialdiagnose

Bei einem Kind mit Reye-Syndrom muss davon ausgegangen werden, dass es einen angeborenen Stoffwechselfehler (insbesondere bei einem Alter von unter 4 Jahren) gibt, sofern nichts anderes nachgewiesen wird. Weitere Unterschiede, die bei diesen Fällen zu berücksichtigen sind, sind:

  • Meningitis.
  • Enzephalitis
  • Hepatitis.
  • Salicylatvergiftung.
  • Andere toxische Einnahme, Vergiftung oder Überdosierung.
  • Diabetes (bei Reye-Syndrom kann es aufgrund von Erbrechen zu Ketonurie kommen).
  • Hypoglykämie.
  • Kopfverletzung.
  • Akute Nierenverletzung oder Leberversagen.
  • Intussuszeption
  • Pädiatrische Sepsis.
  • Pädiatrische Gastroenteritis.
  • Plötzlichen Kindstod.

Inszenierung des Reye-Syndroms

Die ursprüngliche Bereitstellung war 1 bis 5, jetzt sind es 0 bis 6. Die Bereitstellung ist für das Management und die retrospektive Einschätzung der Prognose von Nutzen.

0.Keine klinische Anomalie, aber es gibt biochemische Anomalien, die auf die Krankheit hindeuten.
1.Lethargisch, schläfrig und Erbrechen. Untersuchungen weisen auf eine Leberfunktionsstörung hin.
2.Delirium, kämpferisch, mit semi-zweckmäßigen motorischen Reaktionen. Tachykardie, Hyperventilation,
träge Pupillenreaktion, Streckerzeichen von Babinski.
3.Unriechbare, vorwiegend beugende motorische Reaktionen (Dekortat).
4.Uncrainable, vorwiegend Extensorantworten, fixierte erweiterte Pupillen (Dezerebrate).
5.Unheilbare, schlaffe Lähmung, Krampfanfälle, fehlende Sehnenreflexe, nicht reagierende Pupillen, Atemstillstand.
6.Kann aufgrund einer Behandlung mit Curare oder anderen Medikamenten, die die Bewusstseinsstufe verändern, nicht klassifiziert werden.

Verwaltung

Die erfolgreiche Behandlung der Krankheit hängt von einer frühzeitigen Diagnose ab. Ziel ist es, metabolische Anomalien zu verhindern, zu korrigieren und zu minimieren und eine erhöhte ICP zu kontrollieren. Früherkennung und Behandlung sind unerlässlich, um Todesfälle und lebenslange neurologische Störungen zu verhindern.

Wichtige Aspekte des Managements werden hier beschrieben, sind aber in der Grundversorgung nicht angemessen (oder möglich). Die Aufgabe des Hausarztes besteht darin, den Zustand frühzeitig zu erkennen und dringend zu verweisen.

  • Es ist erwähnenswert, dass der Patient so ruhig wie möglich gehalten werden sollte. unnötige Behandlung oder Stimulation erhöht die ICP.
  • Stellen Sie die Atemwege, die Atmung und den Kreislauf des Patienten nach Bedarf ein.
  • Überprüfen Sie den Blutzuckerspiegel, insbesondere wenn der Patient jünger als 1 Jahr ist, einen anderen psychischen Status hat oder beides. Verwalten Sie Dextrose, um Hypoglykämie zu behandeln.

Es gibt keine spezifische Behandlung für das Reye-Syndrom. Die Behandlung ist unterstützend. Bei der Zulassung umfassen einige der Schritte bei der ersten Verwaltung:

  • Aufrechterhaltung der Sauerstoffversorgung der Atemwege und des Gehirns.
  • Sofortige Korrektur einer Hypoglykämie mit iv-Glukose und Einrichten einer 10% igen Glukoseinfusion. Der Blutzuckerspiegel sollte zwischen 11 mmol / l und 22 mmol / l liegen (dh höher als normal).
  • Wenn der Blutdruck normal ist, sollten der Kopf und der obere Rumpf in einem Winkel von 40 ° angehoben werden, und eine Überwässerung sollte vermieden werden.
  • Überwachung und Kontrolle der Blutchemie und Vermeidung von Austrocknung.
  • Ondansetron kann zur Kontrolle des Erbrechens vorsichtig eingesetzt werden. Antazida können ebenfalls verordnet werden.
  • Hyperammonämie kann mit Natriumphenylacetat / Natriumbenzoat oder Hämodialyse behandelt werden
  • Fieber kontrollieren.
  • Antikonvulsiva (z. B. Phenytoin) können zur Behandlung von Anfällen erforderlich sein (wenn sie in der Akutphase angewendet werden, sind sie wahrscheinlich einige Monate nach der Genesung erforderlich).
  • Korrektur von Gerinnungsfehlern, wenn PTT 16 Sekunden überschreitet; Vitamin K kann zur Korrektur der Blutung erforderlich sein.
  • Fachkollegen sollten frühzeitig konsultiert und die Zulassung zur pädiatrischen ITU angestrebt werden.

Stufe 2 oder schlechteres muss an ein Tertiärzentrum überwiesen werden, wo die ICP mit einer geeigneten Therapie überwacht und gesenkt werden kann. Andere Parameter (zentraler Venendruck, Blutbiochemie-Anomalien, Koagulopathien, Anfälle usw.) müssen ebenfalls sorgfältig behandelt werden.

Es wurde über einen Fall einer fulminanten Hepatitis berichtet, die erfolgreich mit einer Lebertransplantation behandelt wurde.[9]

Komplikationen

  • Hirnbruch mit seinen Komplikationen.
  • Akuter Atemstillstand.
  • Herz-Kreislauf-Kollaps
  • Aspirations-Pneumonie.
  • Gastrointestinale Blutungen.
  • Pankreatitis
  • Akute Nierenverletzung.
  • Sepsis.
  • Tod.

Prognose[8]

Die Prognose hat sich durch Verbesserungen der Frühdiagnose, Erkennung milderer Fälle und aggressiver Behandlung erheblich verbessert. Wenn das zerebrale Ödem kontrolliert wird, erfolgt eine vollständige Erholung. Zwischen 65% und 75% der Patienten, die in den Stadien 1 oder 2 aufgenommen wurden, erholen sich vollständig.

Die Gesamtsterblichkeitsrate liegt derzeit bei rund 20%. 10% bis 20% haben ein anhaltendes neurologisches Defizit im Bereich von leicht bis tief.

Der Ammoniakspiegel ist der beste Prädiktor. Bei etwa 3% der Patienten treten neurologische Folgeerscheinungen auf, wenn der Spiegel weniger als 45 µg / dl und 11% und mehr als 45 µg / dL beträgt. Die Prognose ist bei jüngeren Kindern (<5) und bei fortgeschrittener Krankheit schlimmer. Die Sterblichkeitsrate steigt im Stadium 5 auf 85%. Weitere Faktoren, die auf eine schlechte Prognose schließen lassen, sind:

  • Schnelles Fortschreiten der Symptome bis zur Enzephalopathie Grad 4.
  • Kreatininphosphokinase> 10-fach normal.
  • AST: ALT-Verhältnis von weniger als 1.
  • Deutliche Verlangsamung im Elektroenzephalogramm (EEG).
  • Hohe nicht veresterte Fette.
  • Hohe langkettige Dicarbonsäuren.
  • Hypoproteinämie reagiert nicht auf frisch gefrorenes Vitamin K und frische gefrorene Plasmen.

Verhütung

Es gibt gute Beweise dafür, dass die Vermeidung von Aspirin bei Kindern mit fieberhaften Erkrankungen einen dramatischen Einfluss auf die Inzidenz von Reye-Krankheit gehabt hat, obwohl der Nachweis der Assoziation nicht schlüssig ist.[3] Es ist wichtig, Aspirin möglichst zu vermeiden und, sofern Alternativen vorhanden sind, wahrscheinlich bis zum Alter von 16 oder sogar 18 Jahren. Die Kawasaki-Krankheit wird normalerweise mit hochdosiertem Aspirin behandelt, und das Reye-Syndrom wird berichtet, ist jedoch sehr selten (1 in 200.000 Kinder mit Kawasaki-Krankheit in einer japanischen Studie).[10] Bei Kindern, die Salicylate langfristig einnehmen, sollten Risiken und Nutzen von Influenza- und Varicella-Impfstoffen abgewogen werden.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Reye-Syndrom; Nationales Institut für neurologische Störungen und Schlaganfall

  • Nationale Reye-Syndrom-Stiftung UK

  1. Schror K; Aspirin und Reye-Syndrom: eine Überprüfung der Beweise. Kinderarzneimittel 20079 (3): 195-204.

  2. Costa PS, GM Ribeiro, TC Vale et al; Erwachsenes Reye-like-Syndrom im Zusammenhang mit serologischen Anzeichen einer akuten Parvovirus-B19-Infektion. Braz J Infect Dis. Sep-Okt15 (2011), 482-3.

  3. Glasgow JF; Reye-Syndrom: der Fall eines ursächlichen Zusammenhangs mit Aspirin. Drug Saf. 200629 (12): 1111-21.

  4. Pugliese A, Beltramo T, Torre D; Reyes und Reyes ähnliche Syndrome. Cell Biochem-Funktion. 26. Oktober 2008 (7): 741-6.

  5. Gosalakkal JA, Kamoji V; Reye-Syndrom und reye-like-Syndrom. Pediatr Neurol. 2008 Sep39 (3): 198-200.

  6. Aspirin und Reye-Syndrom; Regulierungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte, 2005 (archivierte Inhalte)

  7. Neuer Rat zu oralen Salicylat-Gelen unter 16 Jahren; Regulierungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte, 2009 (archivierte Inhalte)

  8. Seradhai P et al; Pädiatrie-Reye-Syndrom: Eine Überprüfung, Drug Invention Today, 2010

  9. Cag M, Saouli AC, Audet M, et al; Reye-Syndrom und Lebertransplantation. Turk J Pediatr. 2010 Nov-Dec52 (6): 662-4.

  10. Wei CM, Chen HL, Lee PI et al; Das Reye-Syndrom entwickelt sich bei einem Kind unter Behandlung des Kawasaki-Syndroms. J Paediatr Child Health. 2005 Mai-Jun41 (5-6): 303-4.

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