Oligohydramnios

Oligohydramnios

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Oligohydramnios

  • Physiologie
  • Pathologie
  • Epidemiologie
  • Ätiologie
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Prognose
  • Komplikationen

Oligohydramnios wird als zu wenig Fruchtwasser definiert. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Oligohydramnien und einer Einschränkung des intrauterinen Wachstums sowie einer erhöhten perinatalen Mortalität.1Das normale Fruchtwasservolumen ändert sich mit dem Gestationsalter und die Art und Weise, es genau zu schätzen, hat sich im Laufe der Jahre verändert. Oligohydramnios wurde definiert als:2

  • Fruchtwasservolumen unter 500 ml bei 32-36 Schwangerschaftswochen.
  • Maximale vertikale Tasche (MVP) von weniger als 2 cm ab Mitte des Trimesters.
  • Fruchtwasserindex (AFI) von weniger als 5 cm oder weniger als das 5. Perzentil vom späten mittleren Trimester.

Physiologie

Das Fruchtwasservolumen (AFV) nimmt während der meisten Schwangerschaften zu, mit einem Volumen von etwa 30 ml in 10 Schwangerschaftswochen und einem Spitzenwert von etwa 1 Liter in der 34-36 Schwangerschaftswoche. Das AFV sinkt mit der mittleren AFV von 800 ml nach 40 Wochen.

Fruchtwasser zirkuliert ständig mit einer geschätzten Austauschrate von 3600 ml / Stunde. Die Ausscheidung von Urin durch den Fötus ist die Hauptquelle der Fruchtwasserproduktion in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft. Flüssigkeit, die von den fötalen Atemwegen ausgeschieden wird, trägt ebenfalls zum AFV bei.

Das Schlucken des Fötus ist der Hauptweg der Fruchtwasserfreigabe in der letzten Hälfte der Trächtigkeit. Die Haut des Fötus ist in der ersten Hälfte der Schwangerschaft hoch durchlässig, wird jedoch nach 22-25 Wochen der Schwangerschaft keratinisiert, wodurch die Übertragung erheblich reduziert wird.

Der Flüssigkeitshaushalt der Mutter (und damit auch der Fötus) hat einen großen Einfluss auf die AFV. Bei Frauen mit Oligohydramnien hat sich gezeigt, dass eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme der Mutter den AFV erhöht.3

Pathologie

Oligohydramnios ist sekundär nach entweder einem übermäßigen Flüssigkeitsverlust oder einer Abnahme der fetalen Urinproduktion oder -ausscheidung. Oligohydramnios wird normalerweise mit einer der folgenden Bedingungen in Verbindung gebracht:

  • Bruch der Amnionmembranen (ROM).
  • Angeborenes Fehlen von funktionellem Nierengewebe oder obstruktiver Uropathie:
    • Bedingungen, die die Bildung von Urin oder den Eintritt von Urin in den Fruchtblattsack verhindern.
    • Fehlbildungen des Harnwegs im Urtrakt, einschließlich Nierenagenesie, zystischer Dysplasie und Harnleiteratresie.
  • Verminderte renale Perfusion führt zu verminderter Urinproduktion:
    • Als Folge einer Hypoxämie-induzierten Umverteilung des fetalen Herzminutenvolumens.
    • Bei wachstumsbeschränkten Feten führt eine chronische Hypoxie dazu, dass fötales Blut von den Nieren zu lebenswichtigeren Organen geleitet wird.
    • Anurie und Oligurie führen zu Oligohydramnien.
  • Nach der Schwangerschaft:
    • Die Ursache für eine verminderte AFV bei postschwachen Schwangerschaften ist nicht bekannt.
    • Als Ursache wurde die verminderte Wirksamkeit der Plazenta-Funktion vorgeschlagen, die jedoch histologisch nicht bestätigt wurde.
    • Nach 42 Wochen in Schwangerschaften mit Oligohydramnien wurde eine verminderte fetale renale Durchblutung und eine verminderte fetale Urinproduktion nachgewiesen.

Epidemiologie

Oligohydramnios ist eine Komplikation bei ungefähr 4,5% aller Schwangerschaften und schweres Oligohydramnios ist eine Komplikation bei 0,7% der Schwangerschaften.4 Oligohydramnios tritt bei Schwangerschaften über die Dauer hinaus häufiger auf, da die AFV normalerweise zur Zeit abnimmt. Es macht bis zu 12% der Schwangerschaften aus, die länger als 41 Wochen dauern.

Ätiologie

  • Fötale Ursachen sind:
    • Chromosomenfaktoren.
    • Angeborene Faktoren.
    • Intrauterine Wachstumsbeschränkung.
    • Post-term Schwangerschaft
    • Vorzeitiges ROM (PROM).
    • Fötaler Untergang.
  • Plazenta-Ursachen sind:
    • Abbruch
    • Twin-to-Twin-Transfusionssyndrom (monochorionische Zwillinge).
  • Mütterliche Ursachen sind:
    • Mütterliche Dehydratation
    • Uteroplazentare Insuffizienz.
    • Hypertonie.
    • Präeklampsie.
    • Diabetes (entweder vorbestehender oder Schwangerschaftsdiabetes).
    • Chronische Hypoxie
  • Arzneimittelinduzierte Ursachen umfassen Indometacin- und Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer.
  • Idiopathisch.

Untersuchungen

Test auf systemischen Lupus erythematodes (verursacht immunvermittelte Infarkte in der Plazenta und Plazentaininsuffizienz). Andere maternale Risikofaktoren (einschließlich Bluthochdruck und Diabetes) sollten ebenfalls bewertet werden.

Ultraschall

Die Diagnose wird durch Ultraschall bestätigt. Es kann zufällig während des Routine-Scannens entdeckt werden oder bei der antepartum-Überwachung für andere Bedingungen festgestellt werden.

  • Der Verdacht auf Oligohydramnien kann durch Diskrepanzen bei den Messungen der fundamentalen Grundhöhe oder durch fötale Teile, die leicht durch den mütterlichen Bauch palpiert werden, ausgelöst werden.
  • Während des Ultraschalls können normal erscheinende fetale Nieren und eine mit Flüssigkeit gefüllte Blase beobachtet werden, um eine Nierengenese, eine zystische Dysplasie und eine Harnleiterobstruktion auszuschließen.
  • Das Wachstum des Fötus sollte überprüft werden, um eine Einschränkung des intrauterinen Wachstums, die zu Oligurie führt, auszuschließen. Doppler-Ultraschall kann bei Verdacht auf eine Plazentainsuffizienz eingesetzt werden.

Messung des AFV

  • Die zwei am häufigsten verwendeten objektiven Verfahren zum Bestimmen des AFV umfassen die Messung der maximalen vertikalen Taschentiefe und die Summierung der Tiefen der größten vertikalen Tasche in jedem Quadranten oder des AFI. (Der schwangere Bauchraum wird in vier Quadranten unterteilt, indem der Nabel als Bezugspunkt zum Unterteilen des Uterus in obere und untere Hälften und durch Verwenden der Linea Nigra zum Unterteilen des Uterus in linke und rechte Hälften verwendet werden.) Die vier Messungen werden in summiert Erhalte den AFI in Zentimeter.
  • Die Taschen sollten frei von fötalen Gliedmaßen und der Nabelschnur sein. Das AFV kann künstlich erhöht werden, wenn der Wandler nicht senkrecht zum Boden gehalten wird. Übermäßiger Druck auf den mütterlichen Bauch mit dem Schallkopf kann zu einer künstlich reduzierten Messung führen.
  • Eine Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien hat ergeben, dass die MVP-Messung während der Überwachung des Kindes eine bessere Wahl ist.5 Die Verwendung des AFI erhöht die Diagnosegeschwindigkeit von Oligohydramnien und die Induktion der Geburt, ohne die Peripartum-Ergebnisse zu verbessern.6
  • Es gibt jedoch keine Belege dafür, dass die routinemäßige Messung und Identifizierung von Oligohydramnien bei normalen Schwangerschaften die perinatale Mortalität verringert.7

Sterile Spekulumprüfung

  • Zur Prüfung auf ROM sollte eine sterile Spekulumprüfung durchgeführt werden. Fruchtwasser kann sich in der Vagina ansammeln, und ein Farnmuster kann beobachtet werden, wenn Flüssigkeit aus dem hinteren Gewölbe getrocknet und unter einem Mikroskop untersucht wird.
  • Zervikaler Schleim kann zu falsch positiven Ergebnissen führen (ebenso Samen und Blut).
  • Nitrazinpapier / Sticks werden blau. (Das Fruchtwasser ist alkalischer - pH 6,5-7,0 - als normaler vaginaler Ausfluss - pH 4,5.)

Verwaltung

Das Management von Oligohydramnios basiert auf dem Gestationsalter. Eine geplante Geburt in einer geburtshilflichen Einheit wird empfohlen.8Die Übertragung an ein Tertiärüberweisungszentrum kann angebracht sein, wenn Oligohydramnion schwerwiegend ist.

  • Vor dem Termin:
    • Erwartungsvolles Management ist oft die am besten geeignete Vorgehensweise, abhängig von der mütterlichen und fötalen Situation.
    • Eine laufende antepartale Überwachung (einschließlich der Beurteilung des fötalen Wachstums und der Nachkontrolle des AFV) ist erforderlich.
    • Eine kontinuierliche Überwachung der fetalen Herzfrequenz während der Geburt wurde für alle durch Oligohydramnion komplizierten Schwangerschaften befürwortet.
  • Am Begriff:
    • Die Lieferung ist oft das am besten geeignete Management.
    • Bei beruhigenden fötalen Tests kann die Abgabe aufgrund der Parität, des Gestationsalters, der Induzierbarkeit des Muttermunds und der Schwere der Oligohydramnien sicher verzögert werden.
  • Nach dem Semester:
    • Isolierte Oligohydramnien bei post-term Patienten haben kein größeres Risiko für die Kaiserschnittabgabe und es gibt keine ausreichenden Beweise, um die Induktion von Frauen mit Oligohydramnien zu unterstützen.9, 10

Es wurde gezeigt, dass die Behandlung der mütterlichen Dehydratisierung mit oraler oder intravenöser Rehydratisierung das AFV um 30% erhöht.4

Amnioinfusion

Das Erhöhen der Flüssigkeitsmenge in der Fruchtwasserhöhle kann unter Verwendung von Amnioinfusion erreicht werden. Bei diesem Verfahren wird Natriumchlorid oder Ringer-Laktat unter Ultraschallführung über eine durch die Uteruswand eingeführte Nadel infundiert. Aufgrund der aktuellen Nachweise zur Sicherheit und Wirksamkeit dieses Verfahrens wird es im Vereinigten Königreich nur im Rahmen von Sonderregelungen durchgeführt, die Audit und Forschung umfassen.3

Eine Amnioinfusion kann auch während der Geburt über einen Intrauterinkatheter transzervisch erfolgen. Das Royal College of Geburtshelfer und Gynäkologen empfiehlt dies jedoch nicht für Frauen mit vorzeitigem Membranbruch.

Vesiko-Fruchtwasser Shunts

Vesiko-Fruchtwasser-Shunts können verwendet werden, um fötalen Urin in die Fruchtwasserhöhle bei Frauen umzuleiten, bei denen eine fetale obstruktive Uropathie als Ursache von Oligohydramnien bestimmt wird. Obwohl es bei der Umkehrung von Oligohydramnien wirksam ist, ist seine Fähigkeit, eine nachhaltige gute Nierenfunktion im Säuglingsalter zu erreichen, variabel.11 Die Lungenfunktion kann bei Wiederherstellung des AFV nicht garantiert werden. Obwohl es sich um ein etabliertes Verfahren handelt, gibt es nur begrenzte Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit und Ungewissheit hinsichtlich der Auswahlkriterien. Daher wird es nur im Vereinigten Königreich im Rahmen von Sonderregelungen durchgeführt, zu denen auch Audit und Forschung gehören.12

Prognose

  • Je früher in der Schwangerschaft Oligohydramnion auftritt, desto schlechter ist die Prognose. Bei im zweiten Trimester diagnostizierten Oligohydramnien wurde über fetale Mortalitätsraten von 80 bis 90% berichtet. Der größte Teil dieser Mortalität ist das Ergebnis von schwerwiegenden angeborenen Missbildungen und pulmonaler Hypoplasie nach PROM vor 22 Schwangerschaftswochen. Mid-Trimester-PROM führt häufig zu pulmonaler Hypoplasie, fötalem Kompressionssyndrom und Amnionbandsyndrom. Die Inspiration von Fruchtwasser in regelmäßigen Abständen ist wahrscheinlich für die Alveolarentwicklung am Ende erforderlich.
  • Die Beurteilung des AFV ist wichtig bei Schwangerschaften, die durch abnormes fötales Wachstum oder intrauterine Wachstumsbeschränkung kompliziert sind. Oligohydramnios ist ein häufiger Befund bei Schwangerschaften, die eine Einschränkung des intrauterinen Wachstums mit sich bringen, und ist höchstwahrscheinlich sekundär nach einer Verringerung des fetalen Blutvolumens, des renalen Blutflusses und der anschließenden fötalen Urinausscheidung. Schwangerschaften, die durch schwere Oligohydramnien kompliziert sind, haben ein erhöhtes Risiko für fetale Morbidität gezeigt.

Komplikationen

  • Pulmonale Hypoplasie
  • Fetales Kompressionssyndrom.
  • Amnionisches Bandensyndrom.
  • Das Risiko einer fötalen Infektion ist erhöht (durch das Vorhandensein eines längeren ROM).

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Therapeutische Amnioinfusion bei Oligohydramnien während der Schwangerschaft (ausgenommen Wehen); NICE-Leitlinien für Interventionsverfahren, November 2006

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  12. Fötaler vesiko-amniotischer Shunt für die Obstruktion des Harnwegsabflusses; NICE-Leitlinien für Interventionsverfahren, Dezember 2006

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