Nekrotisierende Fasciitis
Dermatologie

Nekrotisierende Fasciitis

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Nekrotisierende Fasciitis

  • Ätiologie und Klassifikation
  • Epidemiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Diagnose
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose
  • Verhütung

Synonyme: nekrotisierende Weichteilinfektion, Fournier-Gangrän (nekrotisierende Fasziitis des Skrotums oder der Vulva), Ludwig-Angina (nekrotisierende Fasziitis des Submandibularraums)

Die nekrotisierende Fasziitis (NF) ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Infektion.1Es ist definiert als nekrotisierende Infektion, die eine beliebige Schicht des tiefen Weichgewebekompartiments (Dermis, Unterhautgewebe, Faszien oder Muskeln) umfasst.2, 3

Beachten Sie, dass:
  • Eine nekrotisierende Fasziitis ist im Anfangsstadium schwer zu diagnostizieren, da sie eine Cellulitis nachahmt.
  • Wichtige frühe Hinweise sind Schmerzen, Druckempfindlichkeit und systemische Erkrankungen, die in keinem Verhältnis zu den lokalisierten körperlichen Anzeichen stehen.
  • Bullae und ecchymotische Hautveränderungen weisen ebenfalls auf die Erkrankung hin (und werden normalerweise nicht bei Cellulitis gefunden).2
  • Ein hoher Verdachtsindex ist erforderlich, und Verdachtsfälle sollten unverzüglich gemeldet werden. Sofortiges chirurgisches Debridement ist unerlässlich.

Ätiologie und Klassifikation2, 4

Organismen breiten sich vom subkutanen Gewebe entlang der oberflächlichen und tiefen Faszienebene aus. Muskel wird normalerweise verschont; Myonekrose kann jedoch aufgrund des Kompartmentsyndroms auftreten. Verschiedene Bakterien können beteiligt sein. NF-Infektionen wurden klassifiziert:

  • Typ 1 - polymikrobielle Infektion mit aeroben und anaeroben Bakterien; in der Regel bei Patienten mit Immunabwehr oder chronischer Erkrankung.
  • Typ 2 - Gruppe A Streptokokken (GAS): tritt in jeder Altersgruppe und bei sonst gesunden Menschen auf; gelegentlich begleitet von einer Staphylokokken-Infektion.
  • Typ 3 - Gram-negative monomikrobielle Infektion:
    • Das beinhaltet Meeresorganismen sowie Vibrio spp. und Aeromonas hydrophila, die nach einer Seewasserkontamination von Wunden, Verletzungen durch Fischflossen oder -stiche und rohem Verzehr von Meeresfrüchten auftreten können - insbesondere bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung.
    • Diese Meeresinfektionen sind besonders virulent und können innerhalb von 48 Stunden zum Tod führen.
  • Typ 4 - Pilzinfektion:
    • Zygomycetes nach traumatischen Wunden oder Verbrennungen.
    • Candidale Infektion bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem.
    • Kann bei hoher Mortalität schnell progressiv sein.

Epidemiologie

  • NF ist ungewöhnlich, weist jedoch hohe Mortalitäts- und Komplikationsraten auf. Viele Ärzte werden während ihrer Karriere auf mindestens einen Fall stoßen, es ist jedoch unwahrscheinlich, dass sie mit dem Zustand vertraut sind.3
  • Die Inzidenz in Großbritannien wird auf 500 neue Fälle pro Jahr geschätzt.5

Risikofaktoren2

Diese schließen ein:

  • Hautverletzung einschließlich Insektenstich, Trauma und Operationswunden.
  • Grundbedingungen wie Alkoholmissbrauch, intravenöser Drogenmissbrauch, chronische Leber- oder Nierenkrankheit, Diabetes, Malignität, Immunsuppression und möglicherweise Tuberkulose.6
  • NF bei Kindern kann einer Varicella-Zoster-Infektion folgen.7

Beachten Sie, dass NF bei zuvor gesunden Menschen ohne zugrunde liegende Erkrankung auftreten kann, insbesondere wenn Streptokokken der Gruppe A beteiligt sind.

Präsentation3

Allgemeine Punkte

  • Habe einen hohen Verdacht auf NF - zum Beispiel bei unerklärlichen Gliederschmerzen.
  • Patienten sind systemisch krank mit unverhältnismäßig starken Schmerzen; Es gibt nur geringfügige Hautveränderungen in den frühen Phasen.
  • NF kann sich auf jeden Körperteil auswirken, betrifft jedoch normalerweise die Extremitäten, das Perineum oder den Rumpf.
  • Erkundigen Sie sich nach Verletzungen oder Krankheiten, nach Seewasserbelastung oder nach Fischstichen und den zugrunde liegenden Bedingungen einschließlich intravenösem Drogenmissbrauch.

Symptome und Anzeichen2, 8, 9, 10

NF entwickelt sich normalerweise über einige Tage, kann jedoch in einigen Fällen viel schneller voranschreiten - z. B. bei einer Infektion mit Vibrio spp. und A. hydrophila wo es innerhalb von 48 Stunden tödlich sein kann.Die typische Entwicklung von Symptomen und Anzeichen ist:

Tage 1-2 ungefähr:

  • Lokale Schmerzen, Schwellungen und Erythem. Dies imitiert Zellulitis oder Erysipel: Die nekrotisierende Infektion ist tief in der Haut und nicht sichtbar.
  • Starke, ständige Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu den körperlichen Anzeichen stehen, sind bemerkenswert.
  • Die Infektionsgrenzen sind schlecht definiert, die Empfindlichkeit reicht über den offensichtlichen Bereich der Beteiligung hinaus (im Gegensatz zu Cellulitis).
  • Es gibt keine Reaktion auf Antibiotika (im Gegensatz zu Cellulitis).
  • Lymphangitis wird selten beobachtet (im Gegensatz zu Cellulitis).
  • Systemische Erkrankung - Unwohlsein, Tachykardie - Fieber und Dehydratation. Ein Review legt nahe, dass sich die Patienten oft „schlechter fühlen als je zuvor und wissen nicht warum“.9

Tage 2-4 ungefähr:

  • Das Gebiet entwickelt ein angespanntes Ödem, das sich über den Rand des Erythems erstreckt.
  • Es kann Bullae geben, die auf Hautischämie hinweisen (im Gegensatz zu Cellulitis). Diese können hämorrhagisch werden.
  • Die Haut verfärbt sich und entwickelt sich zu einer grauen nekrotischen Haut, die zusammenbricht.
  • Die subkutanen Gewebe haben ein hartes Holzgefühl (im Gegensatz zu Cellulitis oder Erysipel). Faszien und Muskelgruppen sind nicht greifbar.
  • Es kann ein Kreppit durch subkutanes Gas sein.
  • Das Schmerzempfinden kann von intensiver Zärtlichkeit bis zur Anästhesie voranschreiten, wenn die Nerven zerstört werden.
  • Entlang des Infektionsweges kann es zu einem ausgedehnten erythematösen Trakt in der Haut kommen, da diese die Kephalade vorantreiben.
  • Wenn eine offene Wunde vorhanden ist, führt das Untersuchen der Kanten mit einem stumpfen Instrument zu einer leichten Dissektion der oberflächlichen Faszienebenen weit über die Wundränder hinaus.

Tage 4-5 ungefähr:

  • Hypotonie und septischer Schock entwickeln sich.
  • Patienten werden verwirrt und apathisch.

Fournier-Gangrän ist eine rasch fortschreitende Form einer infektiösen NF der perinealen, genitalen oder perianalen Regionen, die zu Thrombosen der kleinen subkutanen Gefäße und Nekrosen der darüberliegenden Haut führt.11

Differenzialdiagnose

  • Cellulitis oder Erysipel.
  • Pyoderma gangrenosum.
  • Ischämie der Gliedmaßen, Kompartmentsyndrom.
  • Tiefe Venenthrombose oder Thrombophlebitis.
  • Osteomyelitis mit Weichteilbeteiligung.

Diagnose2, 3

Die Diagnose ist klinisch. Wenn ein starker klinischer Verdacht auf NF besteht, ist unabhängig von den Testergebnissen eine explorative Operation erforderlich.

Ein hoher Verdachtindex ist erforderlich, wenn ein Patient sich mit einer Hautinfektion präsentiert, die zu Schwellungen, Schmerzen und Erythemen führt, insbesondere wenn der Patient auch an Diabetes, Malignität, Alkoholmissbrauch oder einer chronischen Leber- oder Nierenerkrankung leidet.2Das Vorhandensein von Bullae oder Gas auf normalem Röntgenbild kann diagnostisch sein. Eine frühzeitige chirurgische Untersuchung wird empfohlen, wenn Unsicherheiten bestehen.12

Während der Operation wird die Diagnose von NF auf die makroskopischen Merkmale gestellt, die folgendes umfassen: graues nekrotisches Gewebe, fehlende Blutung, thrombosierte Gefäße, "Spülwasser-Eiter", mangelnde Widerstandsfähigkeit gegen Finger-Dissektion und nicht kontrahierender Muskel.

Untersuchungen3

Die folgenden Tests können helfen, nekrotisierende Infektionen zu identifizieren, bei denen das klinische Bild nicht sicher ist. Beachten Sie jedoch, dass es keinen endgültigen Test gibt und eine Operation erforderlich ist, um NF zu bestätigen oder auszuschließen.

  • Bluttests - können Leukozytose, Azidose, verändertes Gerinnungsprofil, Hypoalbuminämie und abnorme Nierenfunktion zeigen.5 (NB: Eine entzündliche Reaktion kann bei Patienten, die immunsupprimiert sind oder an einer Lebererkrankung leiden, nicht vorhanden sein.) Hinweise auf nekrotisierende Infektionen umfassen:
    • Leukozytenzahl> 15,4 x 109/ L.
    • Serumnatrium weniger als 135 mmol / l.
    • Erhöhtes CRP (> 16 mg / dl).
    • Erhöhter CK-Wert (> 600 U / L).
    • Harnstoff> 18 mg / dl.
  • Bedside-Fingertest:
    • Dies erfolgt in örtlicher Betäubung mit einem Schnitt von 2 cm bis in die tiefe Faszie. Auf der Ebene der tiefen Faszie wird ein sanftes Prüfen mit dem Zeigefinger durchgeführt.
    • Anzeichen für NF sind mangelnde Blutung, übelriechender "Spülwassereiter" und ein Mangel an normalem Gewebewiderstand gegen stumpfe Fingersektion.13
    • Eine Alternative ist die Biopsie an der Bauchseite der Faszie mit sofortigem Gefrierabschnitt, Kultur und Gramfärbung.
  • Mikrobiologie:
    • Blutkulturen
    • Wunde Tupfer
    • Gramfärbung und Kultur der betroffenen Gewebe (durch Operation oder Biopsie).
    • Die Pilzkultur ist bei immungeschwächten Patienten und bei Traumapatienten wichtig.
  • Radiologie - Beachten Sie, dass dies NF nicht ausschließen kann, da es viele falsche Negative gibt:
    • Bei Röntgen- oder CT-Aufnahmen kann Weichgewebegas angezeigt werden.
    • MRI-Scans können helfen, das Ausmaß der Gewebsbeteiligung aufzuzeigen, sind jedoch möglicherweise nicht genau und sollten die Operation nicht verzögern.
    • Ultraschall wurde auch verwendet, um subkutanes Gas zu zeigen.14
  • Andere Tests:
    • Gewebesauerstoffsättigung, gemessen durch Nahinfrarotspektroskopie, als Test am Krankenbett.15

Verwaltung2, 3

Die wesentliche Behandlung ist ein frühes und aggressives Debridement des betroffenen Gewebes. Wiederbelebung, Antibiotika und medizinische Versorgung sind ebenfalls wichtig.

Wiederbelebung und medizinische Versorgung

  • Patienten können geschockt oder hämodynamisch instabil sein; Wiederbelebung und intravenöse Flüssigkeiten können erforderlich sein.
  • Eine Intensivstation ist oft angebracht.

Chirurgie

Dringendes chirurgisches Debridement ist der Schlüsselfaktor für die Behandlung und das Überleben von NF. Schon wenige Stunden Verspätung erhöhen die Sterblichkeit.
  • Die anfängliche Operation ist die wichtigste Determinante für das Überleben. Das Debridement muss großflächig sein und ausreichende Ränder aufweisen, damit kein infiziertes Gewebe zurückbleibt.
  • Nach dem ersten Debridement muss die Wunde genau beobachtet werden. Das chirurgische Debridement wird täglich wiederholt, bis die Infektion unter Kontrolle ist.
  • Wenn die Infektion unter Kontrolle gebracht wird, sind unter Sedierung tägliche Verbände erforderlich.
  • Der Wundverschluss erfolgt durch sekundäres Nähen - Hauttransplantate. Vakuumunterstützte Wundverschlüsse können die Heilung unterstützen.16, 17

Antibiotika

Beginnen Sie sofort mit intravenösen Breitbandantibiotika mit hohen Dosen. Diese sollten Streptokokken, Staphylokokken, gramnegative Stäbchen und Anaerobier umfassen.

Antibiotika zur anfänglichen Behandlung von NF

Das Antibiotika-Regime hängt von der Infektionsstelle, den Patientenallergien und den Kulturergebnissen ab. Beispiele für empfohlene Therapien sind (alle Medikamente intravenös verabreicht):
  • Benzylpenicillin plus Clindamycin plus Gentamicin.
  • Wenn Penicillin-Allergie, Meropenem plus Clindamycin plus Gentamicin. Überprüfen Sie täglich die Notwendigkeit von Gentamicin.
  • Piperacillin-Tazobactam und Clindamycin oder Benzylpenicillin und Clindamycin.
NB:
  • Verwenden Sie hohe intravenöse Dosen.
  • Die Behandlung sollte mit dem lokalen Mikrobiologe besprochen und angepasst werden, sobald die Ergebnisse der Kultur zurückgekehrt sind.
  • Für den Verdacht Vibrio spp. NF umfassen ein Tetracyclin und Cephalosporin der dritten Generation (z. B. Doxycyclin plus Ceftazidim); Ciprofloxacin kann eine Alternative sein.2

Nicht-chirurgische Behandlung20

  • Nicht-chirurgische Maßnahmen umfassen eine engmaschige Überwachung und eine allgemeine unterstützende Behandlung auf einer Intensivstation mit antimikrobieller Behandlung.
  • Aufgrund des hohen Eiweiß- und Flüssigkeitsverlusts der Wunde (ähnlich wie bei schweren Verbrennungen) ist vom ersten Tag an eine ernährungsphysiologische Unterstützung erforderlich. In schweren Fällen benötigen Patienten möglicherweise den doppelten Grundkalorienbedarf. Nasensonde Fütterung kann hilfreich sein.
  • Breitbandantibiotika wie Benzylpenicillin und Flucloxacillin werden verwendet.
  • Clindamycin hat aufgrund seines bakteriostatischen Mechanismus einen zusätzlichen Vorteil. Es hemmt die Produktion des Streptokokken-Superantigens, was stark zum septischen Schock beiträgt.

Komplikationen2, 3

  • NF weist eine signifikante Sterblichkeitsrate auf, insbesondere wenn Meeresorganismen (siehe "Ätiologie und Einstufung" oben) beteiligt sind.
  • Septischer oder toxischer Schock (letzteres durch Streptokokken-Endotoxinproduktion).
  • Die Infektion des tiefen Gewebes kann zu Gefäßverschluss, Ischämie und Gewebenekrose führen. Es kann zu Nervenschäden und Muskelnekrosen kommen.
  • Große Gewebsabschnitte können Hauttransplantationen, rekonstruktive Operationen oder Amputationen erfordern.

Prognose

  • Diese Infektionen müssen schnell erkannt und behandelt werden, um den Verlust von Gliedmaßen oder Leben zu verhindern.
  • In einer Studie mit NF, die die oberen oder unteren Gliedmaßen beeinflusste, wurde bei 22,3% eine Amputation oder Disartikulation einer Gliedmaße nach dem Versagen mehrerer Debridements zur Infektionskontrolle festgestellt.21
  • Selbst bei Operationen liegt die Sterblichkeitsrate bei 20-40%.20
  • Erhöhte Mortalität ist mit Verzögerungen bei der Diagnose, schlechten Operationstechniken und Diabetes verbunden.

Verhütung

Es gibt Kontroversen bezüglich der Prophylaxe bei Kontakten von Patienten mit GAS-Infektion. Richtlinien der Health Protection Agency weisen darauf hin, dass:22

  • Alle Kontakte sollten Informationen über Symptome von invasivem GAS erhalten und wann medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen ist.
  • Prophylaktische Antibiotika werden empfohlen für:
    • Neugeborene und ihre Mütter, wenn einer von ihnen invasives GAS hat.
    • Enge Kontakte mit Symptomen, die auf lokalisierte GAS hinweisen - z. B. Halsschmerzen, Fieber, Hautinfektionen.
    • Ein Haushalt, wenn zwei oder mehr Fälle von invasiver GAS-Krankheit innerhalb eines Monats auftreten.
  • Penicillin V ist die erste Wahl für die Prophylaxe. Azithromycin ist eine Alternative.

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