Lebertransplantation
Gastroenterologie

Lebertransplantation

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Lebertransplantation

  • Hinweise
  • Patienten auf der Warteliste
  • Komplikationen bei der Lebertransplantation
  • Nachbehandlung
  • Annäherung an einen Lebertransplantationsempfänger, der sich unwohl fühlt
  • Prognose

Es wird geschätzt, dass es in Großbritannien derzeit 6.000 Lebertransplantationen gibt.[1] Diese Zahl wird wahrscheinlich ansteigen, da das Überleben zunimmt und etwa 600 Menschen jedes Jahr eine neue Leber erhalten. 14% sterben oder werden als zu krank erachtet, bevor eine Transplantation verfügbar wird.[1] Transplantate stammen normalerweise von einem Leichen-Spender, können jedoch seltener eine partielle Lebendspender-Transplantation sein. Lebendspender-Transplantate sind im Vereinigten Königreich relativ neu und beinhalten normalerweise die Transplantation einer halben Leber, was mit einem signifikanten Sterblichkeitsrisiko für den Spender von 0,8% verbunden ist.[1, 2]

Hinweise

In der folgenden Tabelle sind einige Indikationen für eine Lebertransplantation aufgeführt (vollständige Referenz siehe Referenz).

Indikationen für eine Lebertransplantation[1]
Beispiele
LeberversagenAkut / subakut
  • Medikamenteninduziert - z. B. Paracetamol-Überdosis oder idiosynkratische Arzneimittelreaktionen.
  • Hepatitis - z. B. akute virale, akute fulminante Autoimmunhepatitis.
  • Akutes Budd-Chiari-Syndrom (reagiert nicht auf andere Therapien).
  • Stoffwechselkrankheiten - zB Morbus Wilson.
Chronisch (in der Regel bei zugrunde liegender Zirrhose)
  • Alkoholbedingte Lebererkrankung (es gilt eine sechsmonatige Abstinenzregel).
  • Chronische Hepatitis B oder C.
  • Malignität - z. B. hepatozelluläres Karzinom (bei Leberzirrhose, aber 10% Rezidivrisiko).
  • Nichtalkoholische Stratohepatitis.
  • Autoimmunhepatitis.
  • Andere Ursachen für Zirrhose - z. B. biliäre Zirrhose, sklerosierende Cholangitis, Hämochromatose, kryptogene Zirrhose.
Chirurgische Gentherapie
  • Primäre Oxalose
  • Familiäre Amyloidose.
Verschiedenes
  • Polyzystische Lebererkrankung.
  • Hepatopulmonales Syndrom.
  • Rezidivierende Cholangitis.

Patienten auf der Warteliste[1]

  • Wie bei anderen Organen überwiegt die Nachfrage nach Lebern das Angebot.
  • Die anfängliche Beurteilung eines Transplantats basiert auf dem Versuch, die folgenden drei Fragen zu beantworten:
    • Gibt es keine alternative Behandlung der Lebererkrankung? 50% Überleben nach fünf Jahren anstreben.
    • Wenn die Transplantation nicht heilbar ist, ist die Rezidivrate akzeptabel?
    • Was sind die nicht zusammenhängenden Erkrankungen, die zu den Gesamtergebnissen beitragen werden?
  • Transplantate werden in jedem Alter angeboten (auch wenn sie älter als 65 Jahre sind).
  • Für Fachleute ist es wichtig, das Todesrisiko bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung zu bestimmen.
  • Hierfür stehen Bewertungssysteme zur Verfügung, z. B. das Modell für die Endstadium-Lebererkrankung (MELD) und die UK-Endstadium-Lebererkrankung (UKELD). Jüngste Daten deuten darauf hin, dass der MELD-Score und die niedrige Natriumkonzentration im Serum einen guten Beleg für das Ergebnis nach Lebertransplantation liefern.[3]
  • Andere Faktoren werden ebenfalls berücksichtigt, z. B. solche, die mit einer schlechten Prognose verbunden sind, wie resistenter Aszites.
  • Für "extrem dringende" Fälle, die auf ein akutes Leberversagen zurückzuführen sind, müssen Entscheidungen für eine Transplantation innerhalb weniger Tage getroffen werden. Üblicherweise werden die Kriterien des King's College zur Entscheidung herangezogen.[4]
  • Transplantationsangebote basieren auf multidisziplinären Teammeetings, und Patienten, die abgelehnt werden, wird eine zweite Meinung angeboten.

Komplikationen bei der Lebertransplantation

Komplikation der Lebertransplantation[1, 5, 6]
Sofortig
  • Blutung
  • Schlechte Transplantatfunktion.
Früh
  • Sepsis - z. B. Brust, Bauch.
  • Vaskuläre Anastomosenprobleme.
  • Galle Anastomosen Probleme.
  • Akute Transplantatabstoßung.
  • Toxizität durch Immunsuppressiva.
Spät
  • Folgen der Immunsuppression - zB Malignität, Infektionen.
  • Wiederauftreten der Krankheit
  • Chronische Transplantatabstoßung (selten).

Viele Zentren geben kurzfristig Antibiotika und antivirale Prophylaxe ab. Andere Arzneimittel können auch prophylaktisch verabreicht werden, z. B. Co-Trimoxazol für Pneumocystis und Fluconazol für Pilzsepsis.[1]

Nachbehandlung[1]

  • Immunsuppression - es wird eine Kombination von Medikamenten verwendet, bestehend aus einem Calcineurin-Inhibitor, Steroiden (entwöhnt nach sechs Wochen, sofern nicht gleichzeitig Hepatitis C auftritt) und Azathioprin. Die nachfolgende Immunsuppression kann Tacrolimus oder Ciclosporin allein sein oder eine duale Therapie mit entweder Azathioprin oder Mycophenolat. Tacrolimus kann Ciclosporin überlegen sein, bei Patienten besteht jedoch das Risiko, an Diabetes mellitus zu erkranken.
  • Transplantatabstoßung - eine akute Abstoßung ist in der Regel mit erhöhten Leberenzymen, Bilirubin und Eosinophilie verbunden und kann asymptomatisch sein. Bei Patienten, die symptomatisch sind, treten in der Regel unspezifische Symptome auf, z. B. Lethargie, Fieber und Bauchschmerzen. Andererseits tritt die chronische Abstoßung normalerweise nach einem Jahr auf und wird als "verschwindendes Gallengangssyndrom" bezeichnet. Die Patienten können wieder anormale Leberfunktionen (hepatitisches oder cholestatisches Bild), unspezifische Symptome oder Gelbsucht mit Pruritus haben.

Annäherung an einen Lebertransplantationsempfänger, der sich unwohl fühlt[1]

Akute Krankheit

  • Denken Sie immer an Sepsis und denken Sie daran, dass der Patient immunsupprimiert ist - z. B. Brust, Harn, atypische Stelle (Nebenhöhlen oder Gehirn als Beispiele), Bauchmuskulatur.
  • Überlegen Sie, ob sie dehydriert sind. Nierenfunktionsstörungen sind häufig und können zu einer potenziellen Arzneimitteltoxizität führen.
  • Berücksichtigen Sie unerwünschte Arzneimittelwechselwirkungen.
  • Bei akuter Unwohlsein - wenden Sie sich an die örtliche Transplantationseinheit oder organisieren Sie die Aufnahme dringend.

Chronische Krankheit

  • Denken Sie immer noch an eine Infektion, zumal der Patient als immunkompetentes Individuum keine Anzeichen und Symptome entwickeln kann.
  • Berücksichtigen Sie unerwünschte Arzneimittelwechselwirkungen.
  • Organisieren Sie routinemäßige Blutuntersuchungen - z. B. FBC, U & E, LFT.
  • Drogenniveaus anfordern (Blutproben müssen vor der frühen Morgendosis abgenommen werden).
  • Wenn Sie der Meinung sind, dass chronische Abstoßung die Ursache ist, dann besprechen Sie dies mit dem Leber-Team bei der nächsten verfügbaren Gelegenheit.

Routineprüfungen zum Einschließen

  • Die Häufigkeit von FBC, U & E, LFT hängt von der Zeit seit der Transplantation und dem klinischen Verlauf ab.
  • Überwachung der Medikamentenkonzentration - dies wird normalerweise vom Transplantationszentrum durchgeführt.
  • Überwachung des Stoffwechselrisikos und des kardiovaskulären Risikos - z. B. Fastenlipide und Glukose (Diabetes entwickelt sich bei 35%), Blutdruck (entwickelt sich zu 60% - teilweise bedingt durch Medikamente) und Gewichtszunahme (20% sind bei der Leber nicht adipös.) Transplantation werden so zwei Jahre später).
  • Verringerung des kardiovaskulären Risikos - 20% der späten Todesfälle nach Lebertransplantation hängen mit kardiovaskulären Ursachen zusammen. Risikominderung sollte Maßnahmen zum Lebensstil und Arzneimittel umfassen, wie Pravastatin (das bevorzugte Statin, da es die geringsten Wechselwirkungen mit dem Arzneimittel hat), Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer und andere Kalziumkanalblocker.
  • Überwachung der Ethanolaufnahme - schädliches Trinken ist weniger verbreitet als ursprünglich angenommen und auf 6,5% geschätzt.
  • Raucherentwöhnung, falls zutreffend.
  • Krebsüberwachung - Suche nach Dickdarmkrebs, Gebärmutterhalskrebs, Brustkrebs und Hautkrebs (teilweise abhängig von Alter und Geschlecht).
  • Osteoporose - Die Knochendichte sollte gemessen und gegebenenfalls behandelt werden.[5]
  • Impfungen (z. B. Influenza und Pneumokokken), jedoch keine Lebendimpfstoffe.
  • Psychische Gesundheit - Patienten und ihre Angehörigen haben möglicherweise Schwierigkeiten, sich an das Leben nach der Transplantation anzupassen, und Depressionen sollten aktiv gesucht werden.

In den meisten Transplantationszentren gibt es eine spezialisierte Krankenschwester oder Pflegefachkräfte, die in der Regel eine gute erste Anlaufstelle in der Abteilung sind.

Denken Sie daran, dass Patienten, die sich auf der Warteliste befinden, auch engmaschig überwacht werden müssen, um die Entwicklung von Komplikationen zu verhindern und eine unverzügliche Behandlung von Infektionen sicherzustellen. Diese Patienten sollten auch weiterhin auf Varizen und hepatozelluläre Karzinome überwacht werden.[1]

Prognose[1]

Die Fünf-Jahres-Mortalität ist bei Patienten, die ein Malignom-Transplantat erhalten haben, am höchsten, bei akutem Leberversagen und Hepatitis C an zweiter Stelle und bei primärer biliärer Zirrhose am niedrigsten. Das Wiederauftreten einer Erkrankung kann auftreten und die Prognose verringern - z. B. virale Hepatitis (insbesondere Hepatitis C), Autoimmunhepatitis und primäre biliäre Zirrhose. Eine immunsuppressive Therapie kann auch die Prognose beeinflussen. Beispielsweise entwickeln 10-20% fünf Jahre nach der Transplantation eine mit dem Calcineurin-Inhibitor in Verbindung stehende Nierenfunktionsstörung.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Aktive BTS-Standards und Richtlinien; British Transplantation Society

  • Lebendspender-Lebertransplantation; NICE-Leitlinien für Interventionsverfahren, November 2015

  • Nationale Lebertransplantationsstandards, Department of Health, 2005

  • EASL-Richtlinien für klinische Übungen: Lebertransplantation; Europäische Vereinigung für das Studium der Leber (2015)

  1. Hirschfield GM, Gibbs P, Griffiths WJ; Erwachsene Lebertransplantation: Was Nichtfachleute wissen müssen. BMJ. 2009 Mai 22338: 1670. doi: 10.1136 / bmj.b1670.

  2. Christie B; Erstes von NHS finanziertes Lebertransplantationsprogramm. BMJ. 2005 Nov 12331 (7525): 1102.

  3. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, et al; Hyponatriämie und Mortalität bei Patienten auf der Warteliste für Lebertransplantationen. N Engl J Med. September 1059 (10), 1018 & ndash; 26.

  4. Dr. Paul Maclure P, Salman B; Management des akuten Leberversagens in der Intensivmedizin (einschließlich King's College-Kriterien), Anesthesia UK

  5. Levitsky J, Cohen SM; Der Empfänger einer Lebertransplantation: Was Sie für eine Langzeitpflege wissen müssen. J Fam Pract. 2006 Feb55 (2): 136-44.

  6. Kallwitz ER, Cotler SJ; Pflege des Lebertransplantationspatienten. Dis Mon. 2008 Jul54 (7): 486–507.

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