Geschichte nehmen

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Geschichte nehmen

  • Die Kunst der Geschichte
  • Beratungsfähigkeiten
  • Welche Fragen?
  • Zusammenfassend
  • Verständnis teilen
  • Fazit

Der Inhalt der Anamnese, der für die primären Versorgungskonsultationen erforderlich ist, ist sehr unterschiedlich und hängt von den Symptomen, den Anliegen der Patienten und der bisherigen medizinischen, psychologischen und sozialen Geschichte ab. Der allgemeine Rahmen für das Aufnehmen von Geschichte ist jedoch wie folgt1:

  • Beschwerde vorlegen.
  • Vorgeschichte der eingereichten Beschwerde, einschließlich bereits vereinbarter und bereitgestellter Untersuchungen, Behandlungen und Überweisungen.
  • Anamnese in der Vergangenheit: signifikante Erkrankungen der Vergangenheit; Chirurgie, einschließlich Komplikationen; Trauma.
  • Medikamentengeschichte: Jetzt und in der Vergangenheit, verschriebene und rezeptfreie Medikamente, Allergien.
  • Familiengeschichte: vor allem Eltern, Geschwister und Kinder.
  • Sozialgeschichte: Rauchen, Alkohol, Erholungsdrogen, Unterkünfte und Wohnverhältnisse, Familienstand, Grundfunktion, Beruf, Haustiere und Hobbys.
  • Systemüberprüfung: Herz-Kreislauf-System, Atmungssystem, Magen-Darm-System, Nervensystem, Bewegungsapparat, Urogenitalsystem.

Es gibt mehrere Konsultationsmodelle, die nützlich sind, um Ihre Fragen einzuordnen (und sich daran zu erinnern). Medizinische Schulen in Großbritannien verwenden häufig das Modell von Calgary-Cambridge2, 3.

Die Kunst der Geschichte

Es wird allgemein gelehrt, dass die Diagnose in der Anamnese des Patienten offenbart wird. „Hör auf deinen Patienten. Sie sagen Ihnen die Diagnose “ist ein viel zitierter Aphorismus4.

Die Grundlage einer wahren Geschichte ist eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Der Patient sucht möglicherweise nicht nach einer Diagnose, wenn er seine Vorgeschichte abgibt, und die Suche des Arztes unter solchen Umständen ist wahrscheinlich erfolglos. Das Problem des Patienten, ob eine medizinische Diagnose angehängt ist oder nicht, muss identifiziert werden.

Für Ärzte ist es wichtig, gute Beratungsfähigkeiten zu erwerben, die über die vorgeschriebene Vorgeschichte hinausgehen und im Rahmen eines umfassenden und systematischen Schreibprozesses, der in Lehrbüchern beschrieben ist, gelernt werden. Eine gute Geschichte ist eine Geschichte, die die Vorstellungen, Bedenken und Erwartungen des Patienten sowie die dazugehörige Diagnose aufzeigt. Die Agenda des Arztes mit Listen detaillierter Fragen sollte die Geschichtsaufnahme nicht dominieren. Zuhören ist das Herzstück einer guten Geschichte. Ohne die Perspektive des Patienten ist die Anamnese wahrscheinlich weniger aufschlussreich und weniger nützlich für den Arzt, der versucht, dem Patienten zu helfen.

Oft zeigt die Geschichte allein eine Diagnose. Manchmal ist es alles, was erforderlich ist, um die Diagnose zu stellen. Ein gutes Beispiel ist die Beschwerde über Kopfschmerzen, bei der die Diagnose anhand der Beschreibung der Kopfschmerzen und möglicherweise einiger weiterer Fragen gestellt werden kann. Zum Beispiel ist die Anamnese bei Cluster-Kopfschmerz sehr charakteristisch und zeigt die Diagnose ohne Untersuchung oder Untersuchungen.

Es ist keine leichte Aufgabe, einen echten, repräsentativen Bericht darüber zu erhalten, was einen Patienten belastet und wie er sich im Laufe der Zeit entwickelt hat. Es braucht Übung, Geduld, Verständnis und Konzentration. Die Geschichte ist ein Erfahrungsaustausch zwischen Patient und Arzt. Eine Konsultation kann es einem Patienten ermöglichen, sich selbst zu entlasten. Sie können über ihren Zustand oder über die Frustrationen des Lebens verärgert sein, und es ist wichtig, dass Patienten diese Gefühle auslassen können. Die Bedeutung der Klage und die Art und Weise, wie diese Klage vom Grollen eines Herzenspatienten zu einem nützlichen diagnostischen und therapeutischen Instrument sowohl für den Patienten als auch für den Arzt umgewandelt werden kann, wurde in einer ausgezeichneten Arbeit diskutiert5.

Beratungsfähigkeiten

Die Fähigkeiten, die erforderlich sind, um die wahre Geschichte des Patienten zu erhalten, können erlernt werden und gehen über das Wissen, welche Fragen gestellt werden, hinaus. In der Tat müssen "Fragen" vermieden werden, da sie den Patienten auf "Antworten" beschränken. Es wird viel über Beratungsfähigkeiten und verschiedene Beratungsmodelle geschrieben. Diese wurden im Rahmen einer Konsultationsanalyse entwickelt und sind heute ein wichtiger Bestandteil der medizinischen Grundausbildung und der Hausarztausbildung im Curriculum für die Spezialausbildung für Allgemeinmedizin. Es gibt viele Beispiele für Aspekte der Beratung, die die Anamnese von Ärzten unterstützen können, die mit Patienten aller Fachrichtungen zusammenarbeiten.

Rahmen

  • Die Anordnung des Beratungsraums kann eine gute Beratung unterstützen. Es kann die Herstellung eines guten Verhältnisses zu Patienten erleichtern, indem beispielsweise ein guter Augenkontakt ermöglicht wird, ein einfacher Zugang zu Computern oder Notizen möglich ist und "Abstand" zwischen Arzt und Patient vermieden wird.
  • Seien Sie vorsichtig mit der Begrüßungsansage, da dies die Szene für das Folgende festlegen kann. Es kann den Rapport unterstützen oder hemmen. Im Allgemeinen hilft es, warm und einladend zu sein, um den Patienten zu beruhigen. Ein guter Augenkontakt, Händeschütteln mit dem Patienten und ein aktives Interesse am Patienten sollten dazu beitragen, Vertrauen aufzubauen und eine ehrliche und offene Kommunikation zu fördern.
  • Achten Sie darauf, dass der Computer nicht in die Konsultation eindringt. Dies kann schwierig sein, wenn auf einem Bildschirm nützliche Informationen verfügbar sind. Nutzen Sie die Zeit vor und nach den Konsultationen, um Informationen vom Computer zu erhalten.

Höre zuerst zu und höre dann zu

Lassen Sie sich vom Patienten die Geschichte erzählen, die er für Sie gespeichert hat. Dies kann durch aktives Zuhören gefördert werden.

  • Dies bedeutet, dass der Arzt vom Patienten als interessiert und aufmerksam wahrgenommen wird.
    Geben Sie dem Patienten die Möglichkeit, Ihnen seine vorkonstruierte Erzählung mitzuteilen, anstatt sich mit einer Reihe von Fragen zu beschäftigen, um Details zu beschreiben (z. B. genaue Häufigkeit und Farbe der Diarrhoe). Diese Herangehensweise bietet eine bessere Chance, einen echten "Geschmack" ihrer Krankheitserfahrung, ihrer zeitlichen Entwicklung und der relativen Wichtigkeit der Symptome, die sie haben, für den Patienten zu erlangen (was letztendlich das ist, was Sie aus ihrer Sicht sind versuchen zu heilen, nicht "die Diagnose", um die sich die meisten Patienten nicht wirklich kümmern).
  • Es ist wichtig, diskriminierende, differenzierte Fragen zu bestimmten Symptomen stellen zu können, um deren tatsächliche Natur zu überprüfen und genügend Informationen zu geben, um das Erreichen einer Diagnose zu unterstützen. Timing ist jedoch alles.Machen Sie sich ein Protokoll der wichtigsten Symptome in der Reihenfolge, in der sie Ihnen vom Patienten präsentiert werden. Gehen Sie dann zurück zu diesem Gesamtbild und zerlegen Sie alle Aspekte der Geschichte, die Sie von dort aus benötigen. Dies ist eine viel bessere Vorgehensweise, als die ursprüngliche Erzählung des Patienten zu unterbrechen (und wahrscheinlich für immer zu verlieren).
  • Zuhören bedeutet nicht nur, mit den Ohren zu arbeiten. Verwenden Sie auch Gesichtsausdruck, Körpersprache und verbale Fließfähigkeit, um zu verstehen, was jemanden wirklich stört, und um andere Bereiche vorzuschlagen, in denen die Geschichte möglicherweise vorgeht. Dies ist sehr nützlich, wenn es einen psychologischen Ursprung für körperliche Symptome gibt, von denen der Patient möglicherweise bewusstlos ist. Wenn Sie jedoch feststellen, dass ein Gespräch über einen bestimmten Aspekt ihrer Geschichte unbequem oder zögerlich ist, können Sie sich darauf einlassen. Denken Sie daran, dass Sprache nicht das einzige Kommunikationsmittel ist, vor allem wenn jemand die Sprache, in der Sie die Geschichte lesen, schlecht beherrscht oder schwerhörig ist. Nutzen Sie Kommunikationsmittel wie Übersetzer, Zeichensprache-Interpreter, Bildtafeln und Zeichnungen, die der Patient anfertigt, um zu zeigen, wo der Schmerz liegt, wenn dies eine angemessenere Form des Diskurses ist.
  • Einige Patienten sind nicht bereit, sich mit einer Erzählung über ihre Krankheit zu befassen, und in dieser Situation ist es unumgänglich, die Hinterfragung und Klärung von Details zu verwenden, um die Geschichte "herauszuholen". Wenn Ihre Aufforderung jedoch eine Erzählung auslöst, dann versuchen Sie es zu hören, wenn es relevant erscheint. Versuchen Sie, möglichst nicht zu unterbrechen.

Welche Fragen?

Offene Fragen

Diese werden als Goldstandard der historischen Untersuchung angesehen. Sie schlagen dem Patienten keine "richtige" Antwort vor und geben ihnen die Möglichkeit, das auszudrücken, was ihnen in den Sinn kommt. Ihre Frage sollte nicht mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden können. Ein breites Beispiel ist: "Was hat Sie gestört?" Es gibt andere ähnliche offene Fragen, aber es kann effektiv sein, den Patienten manchmal anfangen zu sprechen.

Offene Fragen können verwendet werden, um auch spezifische Informationen zu einem bestimmten Symptom zu erhalten. Zum Beispiel: "Erzählen Sie mir von Ihrem Husten." Oder: 'Wie belästigen dich deine Wasserwerke?' Offene Fragen können nicht immer verwendet werden, da Sie manchmal tiefer gehen und diskriminierende Merkmale erhalten müssen, über die der Patient nicht informiert ist. Sie sollten jedoch im Vordergrund stehen, um ein Thema oder ein unerforschtes Symptom anzusprechen.

Fragen mit Optionen

Manchmal ist es notwendig, genau festzulegen, was ein Patient unter einer bestimmten Aussage versteht. Wenn in diesem Fall die gewünschten Informationen nicht durch offene Befragung abgerufen werden können, geben Sie dem Patienten verschiedene Optionen, um anzugeben, welche Informationen Sie benötigen. Wenn sich beispielsweise ein männlicher Patient über „Blutfluss“ beschwert und es schwierig ist zu sagen, was er meint, auch wenn ihm die Möglichkeit gegeben wurde, das Thema zu erweitern, könnten Sie fragen: „Befindet sich das in Ihrem Wasser oder in Ihren Bewegungen?“ Diese Technik muss mit Vorsicht angewendet werden, da die Gefahr besteht, dass die gewünschte Antwort gefunden wird und nicht die Bedeutung des Patienten (er hat Nasenbluten). Vermeiden Sie die Verwendung bestimmter medizinischer Begriffe wie „Kaffeesatz“ (eine der Optionen, die Sie möglicherweise eingeben würden, wenn Sie herausfinden möchten, ob ein Patient Blut erbrechen soll). Wenn Sie eine offene Frage verwenden können, z. B. "Welche Farbe hatte das Erbrochene?", Anstatt Optionen vorzuschlagen, wird Ihnen mit größerer Wahrscheinlichkeit ein zutreffendes Bild von den Erlebnissen des Patienten vermittelt. Manchmal können jedoch Fragen, die mögliche Antworten vorschlagen, nicht vermieden werden.

Hauptfrage

Diese werden am besten vermieden, wenn überhaupt möglich. Sie neigen dazu, den Patienten einen Weg hinunter zu führen, der von Ihren eigenen Annahmen eingerahmt wird. Beispielsweise zeigt ein männlicher Patient episodische Schmerzen in der Brust. Sie wissen, dass er Raucher ist und übergewichtig ist, also beginnen Sie Fragen zu stellen, anhand derer Sie entscheiden können, ob es sich um Angina pectoris handelt. Du fragst also: Ist es schlimmer, wenn du gehst? "Ist es bei kaltem oder windigem Wetter schlimmer?" Der Patient ist sich der Antwort nicht sicher, er hat nicht an den Einfluss von Bewegung oder das Wetter auf seine Schmerzen gedacht, sondern antwortet mit Ja. Er erinnert sich an einen kalten Tag beim Gehen des Hundes, wenn die Schmerzen schlimm waren. Sie befinden sich möglicherweise auf dem falschen Weg und finden es schwierig, von dort zurück zu gelangen. Es ist viel besser, eine offene Frage zu stellen wie: 'Haben Sie etwas bemerkt, das Ihren Schmerz verschlimmert?' Wenn der Patient antwortet: "Schweinepasteten", haben Sie den Verdacht, dass es sich um Brustschmerzen mit gastrointestinalem Ursprung handeln könnte.

Zusammenfassend

Nachdem Sie die Anamnese aufgenommen haben, ist es nützlich, dem Patienten einen Überblick darüber zu geben, was er Ihnen erzählt hat, wenn Sie es verstehen. Zum Beispiel: „Also, Michael, von dem ich weiß, dass Sie abgenommen haben, sich krank fühlen, Schlucken hatten - insbesondere Fleisch - und die ganze Sache hat Sie fertig gemacht. Ist das richtig?' Wenn es eine Bestätigung oder ein ausdrückliches Einverständnis mit der Geschichte gibt, ist es ziemlich sicher, dass Sie bekommen, was der Patient Ihnen sagen wollte. Wenn nicht, müssen Sie möglicherweise einen anderen Ansatz ausprobieren. Diese Technik kann falsche Annahmen des Arztes vermeiden.

Verständnis teilen

Es ist immer eine gute Idee, den Patienten zu fragen, ob er Sie am Ende einer Konsultation fragen möchte. Dies kann Ihnen dabei helfen, weitere Informationen zu vermitteln, wenn etwas nicht verstanden wurde und etwas aufdeckt, das sie beunruhigt hat und nicht berührt wurde. Es ist eine Gelegenheit zu bestätigen, dass zwischen Arzt und Patient ein gemeinsames Verständnis erzielt wurde.

Fazit

  • Versuchen Sie, dass Patienten Ihnen ihre Geschichte frei erzählen können.
  • Wenn Sie Fragen verwenden, versuchen Sie, diese so offen wie möglich zu halten.
  • Verwenden Sie alle Ihre Sinne, um zu "hören".
  • Überprüfen Sie das was Sie denke, was ist falsch? Ihr Patient denkt, ist falsch
  • Seien Sie offen und fragen Sie sich immer, ob Sie Annahmen machen.
  • Seien Sie bereit, die Ursachen der Symptome zu überdenken, für die Sie oder ein Kollege entschieden haben.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Die Hausarztpraxis in der Praxis; Königliches Kollegium für Allgemeinmediziner, 2014.

  • Liu C. Scott KM Lim Lim et al; EQClinic: eine Plattform zum Erlernen von Kommunikationsfähigkeiten in klinischen Beratungen. Med Educ Online. 2016 Jul 2921: 31801. doi: 10.3402 / meo.v21.31801. eCollection 2016.

  • Wild D., Nawaz H., Ullah S., et al; Anwohner lehren, die Patienten an die erste Stelle zu setzen: Erstellung und Bewertung eines umfassenden Lehrplans für die patientenorientierte Kommunikation. BMC Med Educ. 2018 November 1918 (1): 266. doi: 10.1186 / s12909-018-1371-3.

  • Lavanya SH, Kalpana L, Veena RM et al; Rollenspiel als pädagogisches Instrument für medikamentöse Kommunikationsfähigkeiten: Perspektiven der Schüler. Indian J Pharmacol. 2016 Oct48 (Suppl 1): S33-S36. doi: 10.4103 / 0253-7613.193311.

  1. Glasgow University School of Medicine; Handbuch für klinische Geschichte und Prüfung, 2015

  2. Calgary Cambridge Leitfaden für das medizinische Interview - Kommunikationsprozess; GP-training.net

  3. Was sind Konsultationsmodelle für?; InnovAiT Journal, 6 (9), 592–599, Veröffentlichung von SAGE, 2013

  4. Smith R; Gedanken für neue Medizinstudenten an einer neuen medizinischen Fakultät. BMJ. 2003 Dez 20327 (7429): 1430-3.

  5. Bub B; Das Klagen des Patienten: Verborgener Schlüssel für eine effektive Kommunikation: Wie erkennt man Medical Humanities 2004?

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