Gesundes Kinderprogramm

Gesundes Kinderprogramm

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Professionelle Referenzartikel sind für die Verwendung durch medizinisches Fachpersonal bestimmt. Sie werden von britischen Ärzten geschrieben und basieren auf Forschungsergebnissen, britischen und europäischen Richtlinien. Sie können einen von unseren finden Gesundheitsartikel nützlicher.

Gesundes Kinderprogramm

  • Gefährdete Familien
  • Gesundheits- und Entwicklungsbewertungen
  • Screening
  • Immunisierungen
  • Gesundheitsförderung

Im Oktober 2009 hat das Gesundheitsministerium das Programm "Gesundes Kind" herausgegeben.[1]Dies gibt umfassende Beratung zu Gesundheits- und Sozialfürsorge während des gesamten Lebens eines Kindes. Es unterscheidet sich in einigen wichtigen Punkten vom vorherigen Zeitplan der Überwachung der Kindergesundheit:

  • Stärkerer Fokus auf Schwangerschaftsvorsorge.
  • Ein Schwerpunkt der Unterstützung für beide Eltern.
  • Frühzeitige Erkennung von Risikofamilien.
  • Neue Impfprogramme.[2]
  • Neuer Fokus auf veränderte Prioritäten der öffentlichen Gesundheit.

Das Programm wird von Gesundheitsbesuchern, Hebammenpersonal, Sure Start-Kinderzentren, Hausärzten und dem primären Gesundheitsfürsorge-Team angeboten.

Das Programm "Gesundes Kind" zielt darauf ab:[3]

  • Helfen Sie Eltern, eine starke Bindung zu Kindern aufzubauen.
  • Ermutigen Sie eine Pflege, die Kinder gesund und sicher hält.
  • Schützen Sie Kinder vor schweren Krankheiten durch Screening und Immunisierung.
  • Reduzieren Sie Fettleibigkeit bei Kindern, indem Sie gesunde Ernährung und körperliche Aktivität fördern.
  • Ermutigen Sie Mütter zum Stillen.
  • Identifizieren Sie Probleme in Bezug auf Gesundheit und Entwicklung von Kindern (zum Beispiel Lernschwierigkeiten) und Sicherheit (zum Beispiel elterliche Vernachlässigung), damit sie so früh wie möglich Hilfe bei ihren Problemen erhalten können.
  • Stellen Sie sicher, dass die Kinder auf die Schule vorbereitet sind.
  • Identifizieren und helfen Sie Kindern bei Problemen, die sich später im Leben auf ihre Chancen auswirken können.

Das Dokument enthält einen detaillierten Zeitplan für die Betreuung während der Schwangerschaft und zu jedem Zeitpunkt im Leben eines Kindes. Es enthält grundlegende allgemeine Empfehlungen sowie zusätzliche vorbeugende Elemente für Kinder mit Risikofaktoren.

Gefährdete Familien

Es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen der Anzahl der Benachteiligungen durch Eltern und einer Reihe nachteiliger Folgen für Kinder (Social Exclusion Task Force, 2007).[4]Es wird geschätzt, dass rund 2% der Familien in Großbritannien fünf oder mehr der folgenden Nachteile haben:

  • Beide Elternteile sind arbeitslos.
  • Die Familie lebt in minderwertigen oder überfüllten Wohnungen.
  • Keines der Elternteile hat einen Bildungsabschluss.
  • Beide Elternteile haben psychische Probleme.
  • Mindestens ein Elternteil leidet seit langem an einer begrenzenden Krankheit, Behinderung oder Gebrechlichkeit.
  • Die Familie hat ein geringes Einkommen.
  • Die Familie kann sich eine Reihe von Lebensmitteln und Kleidungsstücken nicht leisten.

Schutzfaktoren sollten auch bewertet werden - z. B. Stillen und autoritative Erziehung in Kombination mit Wärme und einer liebevollen Bindung zwischen dem Kind und der primären Bezugsperson vom Säuglingsalter an.

Das Programm „Gesundes Kind“ fördert die frühzeitige Identifizierung von Familien, die möglicherweise Faktoren haben, die die Gesundheit und das Wohlbefinden von Kindern gefährden könnten, und legt auf jeder Stufe zusätzliche unterstützende Maßnahmen neben dem universellen Ansatz fest.

Gesundheits- und Entwicklungsbewertungen

Der Hauptzweck von Gesundheits- und Entwicklungsüberprüfungen besteht darin,

  • Bewerten Sie die Stärken, Bedürfnisse und Risiken Ihrer Familie.
  • Geben Sie Müttern und Vätern Gelegenheit, ihre Anliegen und Ziele zu besprechen.
  • Bewerten Sie Wachstum und Entwicklung.
  • Anomalien erkennen.

Die folgenden Möglichkeiten sind am besten geeignet für Screening-Tests und Entwicklungsüberwachung, für die Beurteilung des Wachstums, für die Erörterung der sozialen und emotionalen Entwicklung mit Eltern und Kindern und für die Verknüpfung von Kindern mit Diensten des frühen Kindesalters:

  • Bis zur 12. Schwangerschaftswoche.
  • Die Neugeborenenuntersuchung.
  • Die neue Babybewertung (ca. 14 Tage alt).
  • Die 6- bis 8-wöchige Untersuchung des Babys.
  • Zu der Zeit ist das Kind 1 Jahr alt.
  • Zwischen 2 und 2 ½ Jahren.

Die Mehrheit der Kinder wird in Ordnung sein, aber andere brauchen möglicherweise mehr Unterstützung und Anleitung, und eine kleine Minderheit wird intensiven vorbeugenden Einsatz benötigen. Reviews können die Gelegenheit bieten, ein Support-Paket mit lokalen Diensten (z. B. in einem Sure Start-Kinderzentrum) oder zur Überweisung an spezialisierte Dienste zu planen. Der Common Assessment Framework sollte verwendet werden, wenn es Probleme gibt, die möglicherweise Unterstützung von mehr als einer Agentur erfordern.

Bei Gesundheits- und Entwicklungsüberprüfungen ist ein umfassendes Themenspektrum erforderlich, um Risiko- und Schutzfaktoren zu bewerten und festzulegen, wo weitere Unterstützung erforderlich ist. Diese beginnen in der Schwangerschaft und setzen sich nach der Geburt mit dem Kind und der Familie fort. Zu behandelnde Themen sind im Dokument "Gesundes Kind" aufgeführt. Dazu gehören:

  • In der Schwangerschaft:
    • Körperliche Gesundheit, psychische Gesundheit, allgemeines Wohlbefinden beider Eltern.
    • Rauchen.
    • Folsäure.
    • Stillen.
    • Einstellungen und Bedenken.
    • Bewertung von Risiken und Schutzfaktoren.
  • Im kind:
    • Körperliche Gesundheit, Wachstum und Entwicklung (körperlich, sozial und emotional).
    • Rede und Sprache.
    • Vision.
    • Hören.
    • Entwicklung von Selbstversorgungsfähigkeiten und Unabhängigkeit.
    • Beurteilung der elterlichen Bindung.
    • Immunisierungen.
  • In der Familie:
    • Erziehungsfähigkeit.
    • Verhütungsempfehlung
    • Finanzieller Rat.
    • Wohnungs- und Beschäftigungsfragen.
    • Sicherheits- und Ernährungsfragen.
    • Familienbeziehungen.
    • Familiengesundheitsprobleme.
    • Bewertung von Risikofaktoren innerhalb der Familie.

Die Familie kann unterstützt werden, indem eine Diskussion angeregt wird, die Folgendes umfasst:

  • Untersuchung der Gefühle, Einstellungen und Erwartungen der Mutter und des Vaters in Bezug auf die Schwangerschaft, die Geburt und die wachsende Beziehung zum Baby.
  • Müttern und Vätern aufmerksam zuhören und sie nach Bedarf ermutigen, Lösungen für sich zu finden.
  • Eltern befähigen, wirksame Strategien zu entwickeln, die Resilienz aufbauen, die Entwicklung von Säuglingen fördern und ihnen ermöglichen, sich an ihre Elternrolle anzupassen.
  • Eltern die Möglichkeit geben, ihre eigenen Stärken und die ihrer informellen Netzwerke sowie gegebenenfalls formelle Dienste zu erkennen und zu nutzen.

Screening

Protokolle für vorgeburtliche und postnatale Screeninguntersuchungen in Großbritannien unterscheiden sich geringfügig und sind auf dem britischen Screeningportal zu finden.[5]

Vorgeburtliches Screening

Ein vorgeburtliches Screening auf fötale Bedingungen sollte gemäß den Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) durchgeführt werden.[6]Das beinhaltet:

  • Der fötale Anomalie-Scan.
  • Screening auf das Down-Syndrom.
  • Sichelzell- und Thalassämie-Screening.
  • Screening auf Infektionskrankheiten (Röteln, Syphilis, Hepatitis B und HIV).

Neugeborenes Screening

Das beinhaltet:

  • Sofortige körperliche Untersuchung des Neugeborenen nach der Geburt.
  • Screening-Test für Neugeborene
  • Neugeborener Blutfleck. Diese Bildschirme für:
    • Mukoviszidose.
    • Phenylketonurie (PKU).
    • Sichelzellenanämie.
    • Angeborene Hypothyreose.
    • mittelkettiger Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel (MCADD).
  • Körperliche Untersuchung des Neugeborenen. Idealerweise um 72 Stunden gegeben und sollte Folgendes beinhalten:
    • Herzuntersuchung
    • Alle Babys sollten eine klinische Untersuchung auf Entwicklungsdysplasie der Hüften erhalten. Personen mit einer Abnormalität der Hüfte bei der Untersuchung oder einem Risikofaktor sollten sich auch einer Ultraschalluntersuchung unterziehen lassen.
    • Augen.
    • Hoden
    • Allgemeine Prüfung
    • Sorgen für die Eltern.

Sechs bis acht Wochen Babycheck

Dies wird in einem separaten Artikel Sechs-Wochen-Babycheck ausführlich behandelt. Es wiederholt im Wesentlichen die gleichen Prüfungen, die bei der körperlichen Untersuchung des Neugeborenen durchgeführt wurden.

Weitere Überprüfungen

Diese schließen ein:

  • Eine Überprüfung nach 2-2½ Jahren durch den Gesundheitsbesucher.
  • Eine Überprüfung durch den Schulgesundheitsdienst nach dem Beginn der Ausbildung. Dazu gehören Größe, Gewicht, Sehvermögen und Gehör.

Immunisierungen

Alle Kinder sollten Zugang zum routinemäßigen Kinderimpfplan erhalten. In den Abteilungen für Allgemeinmedizin und Kindergesundheitsregister wird ein Verzeichnis von Kindern unter 5 Jahren geführt, Familien zu Impfungen eingeladen und im GP-Verzeichnis alle Nebenwirkungen dokumentiert. Bei jedem Kontakt sollten Mitglieder des Teams den Impfstatus des Kindes ermitteln.

Den Eltern oder Betreuern sollten fundierte Informationen und Ratschläge zu Impfungen von guter Qualität sowie Informationen zu deren Nutzen und möglichen Nebenwirkungen zur Verfügung gestellt werden. Jeder Kontakt sollte zur Förderung der Immunisierung eingesetzt werden.

Gesundheitsförderung

Die Aktivitäten zur Gesundheitsförderung und Primärprävention für Kleinkinder richten sich hauptsächlich an Eltern, da sie für Kleinkinder verantwortlich sind. Es ist immer noch möglich, dass Informationen direkt an Kinder, Eltern oder andere Personen gerichtet werden. Einstellungen werden oft in einem frühen Alter gebildet, und selbst degenerative Erkrankungen wie das Atherom beginnen früh im Leben. Eltern sind stark motiviert, das Beste für ihre Kinder zu tun, und sind daher sehr früh aufgeschlossen, bevor das Kind geboren wird.

Rauchen

Schwangerschaft ist in der Regel eine Zeit hoher Motivation, und oft hören Frauen mit dem Rauchen auf. Sie müssen jede mögliche Hilfe und Unterstützung erhalten, um mit dem Rauchen aufzuhören. Das britische National Formulary (BNF) stellt fest: "Die Anwendung der Nikotinersatztherapie in der Schwangerschaft ist der Fortsetzung des Rauchens vorzuziehen, sollte jedoch nur angewendet werden, wenn die Raucherentwöhnung ohne Nikotinersatz ausfällt. Eine intermittierende Therapie ist Pflastern vorzuziehen Nikotinprodukte. Pflaster sind jedoch nützlich, wenn der Patient unter Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft leidet. Wenn Pflaster verwendet werden, sollten sie vor dem Zubettgehen entfernt werden. "[7]Es ist auch ein guter Zeitpunkt, um den Vater zum Stehen zu bringen. Wenn Paare gemeinsam aufhören können, unterstützen sie sich gegenseitig. Sie müssen ein rauchfreies Zuhause für das Kind haben und das gesparte Geld wird sehr willkommen sein. Interventionen einschließlich psychosozialer Interventionen zur Förderung der Raucherentwöhnung in der Schwangerschaft werden durch Cochrane-Reviews unterstützt.[8, 9]

Passivrauchen
In Großbritannien sind schätzungsweise zwei Millionen Kinder in ihrem Haushalt Tabakrauch ausgesetzt.[10]Es wird geschätzt, dass 6,5-20% im Auto Tabakrauch ausgesetzt sind. Dies erhöht das Risiko eines plötzlichen Kindstodesyndroms, einer Mittelohrerkrankung, Erkrankungen der unteren Atemwege und Asthma. Es erhöht die Prävalenz von Keuchen und Husten und verschlimmert auch Asthma.[11]

Alkohol / Drogen

Der Alkoholkonsum sollte auf ein Mindestmaß beschränkt werden, wobei auf das Trinken von Alkohol verzichtet werden sollte, und es gibt viel zu loben Enthaltung. Das fötale Alkoholsyndrom ist bei Kindern von Müttern, die in der Schwangerschaft stark getrunken haben, gut bekannt, aber fetale Alkoholwirkungen stellen eine mildere Form der Erkrankung dar und es ist nicht sicher, ob ein sicherer Konsumgrad vorliegt.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass der Konsum von Medikamenten wie Cannabis die neuro-verhaltens- und kognitiven Ergebnisse mit einem erhöhten Risiko für Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Lernschwierigkeiten beeinträchtigen kann.[12]Es kann sein, dass dies durch das Vorhandensein anderer Faktoren beeinträchtigt wird. Die regelmäßige Teilnahme an der Geburtshilfe ist für Mutter und Baby von Vorteil.

Ernährung

Das Stillen ist aufgrund der zahlreichen Vorteile, die es bringt, zu fördern.

Kinder gesund zu ernähren, ist nicht einfach. Verarbeitete Lebensmittel neigen dazu, zu viel Salz und Zucker zu enthalten, und die Notwendigkeit zum Färben ist zweifelhaft. Nicht alle E-Nummern sind schädlich und einige, wie Vitamin C und Zitronensäure, sind völlig harmlos. Einige, wie Tartrazin, können bei anfälligen Kleinkindern vorübergehende Hyperaktivität verursachen.[13, 14]Der Zusammenhang zwischen übermäßigem Salzkonsum und Bluthochdruck ist gut etabliert. Es kann sich nicht erst später im Leben manifestieren, aber die Barorezeptoren können frühzeitig eingestellt werden. Der separate Artikel Hypertonie in der Kindheit untersucht Risikofaktoren für die Hypertonie in der Kindheit.

In den letzten Jahrzehnten hat sich Fettleibigkeit bei Kindern von einer ungewöhnlichen Beobachtung zu einer nationalen Epidemie entwickelt. Die Strategie der Regierung zur Bekämpfung der Fettleibigkeit enthält einen umfassenden Aktionsplan, um den Anstieg der Fettleibigkeit auf allen Ebenen zu bekämpfen.[15, 16]

Eltern können sich der Tatsache nicht bewusst sein, dass ihr Kind übergewichtig ist und Zentilgrafiken von unschätzbarem Wert sein können. Der Body-Mass-Index (BMI) gilt nur für Erwachsene. Wenn Eltern oder Angehörige der Gesundheitsberufe Bedenken haben, sollte das Wachstum des Kindes gemessen und anhand von Standard-Wachstumscharts dargestellt werden, die auf Standards der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Kinder zwischen 0 und 4 Jahren und in Großbritannien basierenden Wachstumscharts für Alter von 2 bis 18 Jahren basieren .[17]Die folgenden Faktoren helfen, Fettleibigkeit zu verhindern:

  • Eine Beurteilung nach 12 Wochen der Schwangerschaft, einschließlich Beratung zur gesunden Gewichtszunahme während der Schwangerschaft.
  • Stillen zur Norm für Eltern machen - Beweise zeigen, dass Stillen das Risiko von Übergewicht im späteren Leben verringert.
  • Verzögern der Entwöhnung bis zum Alter von etwa 6 Monaten, Einführung von Kindern in gesunde Nahrungsmittel und Kontrolle der Portionsgröße.
  • Frühzeitige Erkennung der Kinder und Familien, die am stärksten gefährdet sind (z. B. wenn die Mutter oder der Vater übergewichtig oder fettleibig ist oder bei dem eine schnelle Gewichtszunahme des Kindes auftritt).
  • Förderung eines aktiven Lebensstils
  • Für einige Familien ist eine qualifizierte professionelle Anleitung und Unterstützung erforderlich.

Zahngesundheit

Sobald die Zähne ausbrechen, sollten die Eltern sie zweimal täglich putzen. Eltern sollte geraten werden, nur einen Zahnpasta-Abstrich zu verwenden. Kindern sollte beigebracht werden, ihre Zähne schon früh zu putzen, aber wenn sie klein sind, benötigen sie Hilfe und Aufsicht:

  • Eine gute Ernährung mit wenig Zucker und Zahnhygiene verringert den Karies.[18]Zucker sollte nicht zum Absetzen von Nahrungsmitteln hinzugefügt werden. Nach Möglichkeit sollten alle Arzneimittel zuckerfrei sein.
  • Ab einem Alter von 6 Monaten sollten Säuglinge aus einem Becher getrunken werden. Ab einem Alter von 1 Jahr sollte von der Fütterung aus einer Flasche abgeraten werden.
  • Getränke, die zuckerhaltig sind, einschließlich Saft, sollten begrenzt sein und, wenn sie konsumiert werden, auf die Essenszeiten beschränkt sein.
  • Die Zugabe von Fluorid zum Wasser kann die Karies um 40-60% reduzieren. Allerdings wurde nur ein Teil der Wasserversorgung der Nation behandelt. Zahnpasta, das Fluorid enthält, sollte verwendet werden, und der Zahnarzt kann weiter beraten.

Gefahren

Der separate Artikel Unfälle und ihre Prävention enthält weitere Einzelheiten. Einige zusätzliche Funktionen sind jedoch erwähnenswert:

  • Fahrzeugsicherheit: Stellen Sie sicher, dass Kinder in Fahrzeugen mit korrekten Größenbegrenzungen ausreichend festgehalten werden.
  • Verbrennungen und Verbrühungen: Rauchmelder haben. Halten Sie keine heißen Getränke, wenn Sie ein Baby in der Hand halten. Wenn ein kleines Kind mobil ist, verwenden Sie Schutzvorrichtungen, ein Tor über der Küchentür und schnurlose Wasserkocher und halten Sie die Griffe der Pfanne von der Vorderseite des Herdes weg.
  • Ersticken: Spielzeug mit kleinen Teilen vermeiden.
  • Stürze: Babys nicht auf Tische, Betten usw. legen. Lauflernhilfen sollten davon abgeraten werden. Verwenden Sie stattdessen Laufgitter.
  • Erstickungsgefahr: Vermeiden Sie Kissen, wenn sie sehr klein sind. Verwenden Sie keine Schnuller an einer Schnur um den Hals. Halten Sie Plastikbeutel von Kindern fern.
  • Vergiftung: Arzneimittel, Reinigungsmittel usw. unzugänglich aufbewahren. Kinderschutzkappen helfen.
  • Schnitte: Messer außerhalb der Reichweite halten; Sicherheitsglas in Türen verwenden.
  • Ertrinken: Lassen Sie ein kleines Kind nicht unbeaufsichtigt in einem Bad oder in der Nähe von Wasser.

Einstellungen

Diese werden früh gebildet und wenn auch recht junge Kinder durch Wort und Beispiel dazu gebracht werden können, Drogeneinnahme, Rauchen und Alkoholkonsum als dumm und unerwünscht zu betrachten, und nicht als Erwachsene und Fortgeschrittene, sind sie möglicherweise widerstandsfähiger gegen Druck im späteren Leben.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Gesundheitszustand des Kindes 2017; Königliches College für Kinderheilkunde und Kindergesundheit, 2017

  • Vertrauen in Kinderunfallverhütung

  • Sudden Infant Death Syndrome - Ein Leitfaden für Fachleute; Das Wiegenlied Vertrauen

  • Passivrauchen und Kinder: Ein Bericht der Tabakberatungsgruppe; Royal College of Physicians, März 2010

  • Anzahl der Sure Start Kinderzentren - April 2010; Abteilung für Bildung

  • Gesunder Start; GOV.UK

  1. Gesundes Kinderprogramm: Schwangerschaft und die ersten fünf Lebensjahre; Abteilung für Gesundheit

  2. Impfungen - Kindheit; NICE CKS, November 2012 (nur UK-Zugang)

  3. Allen Kindern einen gesunden Start ins Leben ermöglichen: Politik; Abteilung für Gesundheit und Bildung, März 2013

  4. Ziel erreichen: Familie denken. Analyse und Themen aus dem Families at Risk-Review; Kabinettbüro, Task Force "Schulausschluss", 2007

  5. UK Screening-Programme; Britisches Screening-Portal

  6. Schwangerschaftsvorsorge für unkomplizierte Schwangerschaften; NICE Clinical Guideline (März 2008, aktualisiert 2018)

  7. Britische Nationalformel

  8. Lumley J., Chamberlain C., Dowswell T., et al; Maßnahmen zur Förderung der Raucherentwöhnung während der Schwangerschaft. Cochrane Database Syst Rev. 2009 8. Juli (3): CD001055. doi: 10.1002 / 14651858.CD001055.pub3.

  9. Chamberlain C, O'Mara-Eves A, Oliver S. et al; Psychosoziale Interventionen zur Unterstützung von Frauen bei der Raucherentwöhnung in der Schwangerschaft. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Okt 2310: CD001055. doi: 10.1002 / 14651858.CD001055.pub4.

  10. Rauch aus zweiter Hand: Auswirkungen auf Kinder: Forschungsbericht; ASH (Maßnahmen gegen Rauchen und Gesundheit), März 2014

  11. Cheraghi M, Salvi S; Tabakrauch in der Umwelt (ETS) und Atemwegsgesundheit bei Kindern. Eur J Pediatr. Aug. Aug. 2008 (8), 897–905. doi: 10.1007 / s00431-009-0967-3. Epub 2009 20. März

  12. Huizink AC, Mulder EJ; Mütterliches Rauchen, Trinken oder Cannabisgebrauch während der Schwangerschaft und neurologische Verhaltens- und kognitive Funktionen bei menschlichen Nachkommen. Neurosci Biobehav Rev. 200630 (1): 24-41. Epub 2005 10. August

  13. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, et al; Die Auswirkungen einer doppelblinden, placebokontrollierten, künstlichen Lebensmittelfarbe und eines Konservierungsmittels für Benzoate auf die Hyperaktivität in einer Bevölkerungsstichprobe von Vorschulkindern Arch Dis Kind. Juni 6 (2004), 506-11.

  14. McCann D., Barrett A., Cooper A., ​​et al; Lebensmittelzusatzstoffe und hyperaktives Verhalten bei 3-jährigen und 8/9-jährigen Kindern in der Gemeinschaft: eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Lanzette. 5. September 2007

  15. Gesundes Leben, gesunde Menschen. Ein Aufruf zum Handeln gegen Fettleibigkeit in England; Abteilung für Gesundheit, 13. Oktober 2011

  16. Verringerung der Fettleibigkeit und Verbesserung der Ernährung: Politik; Abteilung für Gesundheit, März 2013

  17. UK-WHO-Wachstumscharts; Royal College für Kinderheilkunde und Kindergesundheit

  18. Harris R, Nicoll AD, PM Adair et al; Risikofaktoren für Karies bei Kleinkindern: systematische Literaturrecherche. Community Dent Health. 2004 Mar21 (1 Suppl): 71-85.

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