Unterschiedliche Evidenzgrade

Unterschiedliche Evidenzgrade

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Unterschiedliche Evidenzgrade

  • Die Beweise finden
  • Kritische Bewertung der medizinischen Forschung
  • Hierarchische Systeme für Evidenzgrade, die in Empfehlungen und Richtlinien verwendet werden

Die Praxis evidenzbasierter Medizin ermutigt Kliniker, valide und nützliche Beweise in die klinische Expertise und die individuellen Merkmale jedes Patienten zu integrieren, sodass Kliniker Beweise für die Behandlung von Patienten anwenden können.[1] Es gibt fünf Hauptschritte, um evidenzbasierte Medizin zu praktizieren:[1]

  • Wissenslücken identifizieren und eine klare klinische Frage formulieren.
  • Suchen Sie in der Literatur nach relevanten Artikeln.
  • Bewerten Sie die Artikel kritisch hinsichtlich Qualität und Nutzen der Ergebnisse. Frage immer, ob die verfügbaren Beweise gültig, wichtig und auf den einzelnen Patienten anwendbar sind.
  • Klinisch nützliche Erkenntnisse in die Praxis umsetzen.
  • Bewerten Sie die Leistung mithilfe von Audit.

Angehörige der Gesundheitsberufe müssen stets ihr allgemeines medizinisches Wissen und ihr klinisches Urteilsvermögen einsetzen, nicht nur bei der Beurteilung der Bedeutung von Empfehlungen, sondern auch bei der Anwendung der Empfehlungen, die möglicherweise nicht unter allen Umständen angebracht sind. Bei der Entscheidung über die Anwendbarkeit von Nachweisen auf Patienten sollten folgende Fragen gestellt werden:[2]

  • Unterscheidet sich mein Patient von denen in der Studie, so dass die Ergebnisse nicht angewendet werden können?
  • Ist die Behandlung in meiner Umgebung möglich?
  • Was ist der voraussichtliche Nutzen und Schaden meines Patienten durch die Therapie?
  • Wie beeinflussen die Werte meines Patienten die Entscheidung?

Die Beweise finden

  • Bei der Suche nach geeigneten Nachweisen:
    • Suchen Sie nach verfügbaren Richtlinien - z. B. National Institute for Health und Care Excellence (NICE), Gesundheitsinformationsressourcen, Berufsverbänden (z. B. einer einschlägigen Fachstelle wie dem Royal College of Geburtshelfer und Gynäkologen (RCOG)).
    • Wenn keine Richtlinien verfügbar sind, suchen Sie nach systematischen Reviews - z. B. der Cochrane-Datenbank.
    • Wenn keine systematischen Reviews verfügbar sind, suchen Sie nach Primärforschung - z. B. PubMed.
    • Wenn keine Recherche verfügbar ist, sollten Sie die allgemeine Internetsuche in Betracht ziehen (z. B. Google) oder mit einem lokalen Spezialisten diskutieren (auf dieser Ebene sollten Sie auf minderwertige Informationen aus dem Internet oder auf persönliche Vorurteile selbst des angesehensten Spezialisten achten).
  • Die Nationalbibliothek für Gesundheit bietet Zugriff auf eine Reihe von Websites für medizinische Suche, darunter PubMed, Medline, EMBASSY, Bandolier, das Center for Review und Dissemination der University of York und die Cochrane-Datenbank.
  • Nationale Richtlinien und Leitfäden enthalten NICE und das Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Anleitungen zu vielen Themen finden Sie auch auf der Website für NICE Clinical Knowledge Summaries (NICE CKS) - ehemals "PRODIGY".

Kritische Bewertung der medizinischen Forschung[3]

Erste Fragen

  • Das Thema und die Schlussfolgerungen: Überlegen Sie, ob die Botschaft wichtig und glaubwürdig ist und ob sie mit dem vorhandenen Wissen und der vorhandenen Meinung übereinstimmt (suchen Sie immer nach anderen Forschungsergebnissen, Bewertungen und Richtlinien zum gleichen Thema).
  • Überlegen Sie, ob es offensichtliche Probleme mit der Forschung gibt und ob die Forschung ethisch einwandfrei ist.
  • Überlegen Sie, ob die Ziele klar sind und welche Art der Hypothese genau betrachtet wird.
  • Finanzierung: Arzneimittelunternehmen suchen möglicherweise nach Studien, die ihr Produkt in einem günstigen Licht erscheinen lassen, negative Studien jedoch ignorieren.
  • Interessenkonflikt: Überlegen Sie, ob Sie sich auf die Authentizität der Forschung verlassen können.

Art der Studie

Im Allgemeinen ist die Hierarchie der Studien zur Erlangung von Nachweisen:

  • Systematische Überprüfungen randomisierter kontrollierter Studien (RCTs).
  • RCTs.
  • Kontrollierte Beobachtungsstudien - Kohorten- und Fallkontrollstudien.
  • Unkontrollierte Beobachtungsstudien - Fallberichte.

Die Hierarchie hängt jedoch von dem untersuchten Thema ab. Das Zentrum für evidenzbasierte Medizin (CEBM) hat kürzlich eine Tabelle veröffentlicht, in der die unterschiedlichen Evidenzgrade für verschiedene Arten von Fragen (z. B. Prognose, Behandlungsvorteile) ermittelt werden. Dazu gehören:[4]

  • Bei Fragen der Therapie oder Behandlung ist das höchstmögliche Evidenzniveau eine systematische Überprüfung oder Metaanalyse von RCTs oder einer individuellen RCT.
  • Bei Prognoseproblemen ist das höchstmögliche Evidenzniveau eine systemische Überprüfung der Inception-Kohortenstudien.

Expertenmeinung darf nicht mit persönlicher Erfahrung (manchmal auch als Eminenzmedizin bezeichnet) verwechselt werden. Expertenmeinung ist das niedrigste Niveau akzeptabler Beweise, kann jedoch mangels Forschungsnachweisen der beste verfügbare Leitfaden sein.

  • RCTs:
    • RCTs, insbesondere solche mit doppelblinden Placebo-Kontrollen, gelten als Goldstandard der klinischen Forschung.
    • Diese Studien funktionieren sehr gut für bestimmte Interventionen - z. B. Arzneimittelstudien -, aber für andere Interventionen, z. B. die Verwendung von Scheinakupunktur oder Scheinmanipulation, sind sie viel schwieriger.
  • Longitudinal- oder Kohortenstudien:
    • Eine Gruppe von Menschen wird über viele Jahre hinweg verfolgt, um herauszufinden, wie Variablen wie Rauchgewohnheiten, Bewegung, Beruf und Geografie das Ergebnis beeinflussen können.
    • Prospektive Studien sind höher eingestuft als retrospektive, obwohl die ersteren offensichtlich viele Jahre in Anspruch nehmen müssen. Retrospektive Studien führen eher zu Befangenheit.
  • Metaanalyse:
    • Je mehr Daten gepoolt werden, desto valider sind die Ergebnisse, aber möglicherweise sind sie für den einzelnen Patienten weniger relevant.[5] Die Metaanalyse kann daher ein nützliches Werkzeug sein, weist jedoch einige wichtige Einschränkungen auf.
    • Eine Meta-Analyse umfasst etwa 10 Studien mit 100 Patienten und kombiniert die Ergebnisse wie eine Studie mit 1.000 Patienten.
    • Obwohl diese Technik sehr hoch ist, kann die Methodik nicht in allen Studien identisch sein, und weitere Fehler können durch eine Verzerrung bestimmter Veröffentlichungen verursacht werden. Eine gute Metaanalyse sollte eine Trichteraufzeichnung mit Cut and Fill enthalten, um die Vollständigkeit einer Publikation zu beurteilen.[6]
    • Eine große, gut durchgeführte Studie ist daher weitaus wertvoller als eine Metaanalyse.

Methode

  • Die Auswahl der Themen ist sehr wichtig. Einige Krankheiten sind schwer zu definieren - z. B. das Reizdarmsyndrom, das chronische Müdigkeitssyndrom oder die Fibromyalgie. Bei vielen Krankheiten gibt es große Schwankungen, z. B. Asthma. Wenn Probanden für die Teilnahme an der Studie bezahlt wurden, kann es zu Verzerrungen kommen.
  • Fragebögen: Beurteilen Sie das Design der Fragebögen, ob sie pilotiert wurden, ob die Interviewer ordnungsgemäß geschult und die Interviews standardisiert wurden.
  • Rückruf Bias kann wichtig sein. Der Zeitpunkt des Fragebogens kann besonders bei saisonalen Erkrankungen wie Heuschnupfen von Bedeutung sein. Kleinere Ereignisse können leicht vergessen werden.
  • Setting und Themen:
    • Die Studienpopulation sollte klar definiert sein, ebenso wie die Gesamtpopulation oder eine Untergruppe untersucht wurde. Berücksichtigen Sie, ob die Stichprobengröße groß genug ist, ob die Dauer der Studie lang genug war, um die Ergebnismessung durchzuführen und ob es einen möglichen Auswahlfehler gibt. Es wurden beispielsweise nur Patienten ausgewählt, die im Krankenhaus behandelt werden.
    • Beurteilen Sie, ob die Kontrollgruppe gut übereinstimmt und ob Ausschlusskriterien gültig sind.
    • Berücksichtigen Sie die Relevanz von Patienten, die aus der Studie ausgetreten sind, die Gründe für das Ausscheiden sowie die Relevanz für die Ergebnisse und Schlussfolgerungen der Studie.
  • Ergebnismaßnahmen: sollten klar definiert, für die Ziele relevant, zuverlässig und reproduzierbar, gültig und konsistent sein.

Ergebnisse

  • Bedenken Sie, wie überzeugend die Ergebnisse sind, ob die Statistiken (z. B. P-Wert, Vertrauensgrenzen) angemessen und eindrucksvoll sind und ob mögliche alternative Erklärungen für die Ergebnisse vorliegen.
  • Art des Ergebnisses: Die Ergebnisse einer Studie können relativ einfach ausgedrückt werden, ausgedrückt als Zahl oder Sterberaten, oder sie sind viel schwerer zu quantifizieren. Der qualitätsangepasste Lebensjahre-Index (QALY) kann für Parameter wie Schmerzen, Inkontinenz und Behinderung verwendet werden.[7]
  • Die Ergebnisse sollten klar und objektiv ausreichend detailliert dargestellt werden (z. B. Alter oder Geschlechterverteilung der Ergebnisse). Überlegen Sie, ob es in einer Fragebogenstudie eine angemessene Antwortquote gab (idealerweise über 70%) und ob sich die Zahlen in einer Studie summieren.
  • Ermitteln Sie die Rate der Nachuntersuchungsverluste während der Studie und den Umgang mit Nicht-Respondern, z. B. ob sie als Behandlungsversagen betrachtet oder separat in die Analyse aufgenommen wurden.
  • Beurteilen Sie, ob die Ergebnisse klinisch relevant sind und ob die Schlussfolgerungen durch die Ergebnisse der Forschungsstudie gestützt werden.

Schlussfolgerungen

  • Prüfen Sie, ob die Schlussfolgerungen sich auf die angegebenen Ziele und Ziele einer Studie beziehen und ob Verallgemeinerungen, die aus einer in einer Population durchgeführten Studie gemacht wurden, auf eine andere Bevölkerungsgruppe unangemessen angewandt wurden.
  • Berücksichtigen Sie die Möglichkeit von Störgrößen, z. B. Alter, soziale Schicht, ethnische Zugehörigkeit, Rauchen, Krankheitsdauer, Komorbidität. Durch mehrfache Regressionsanalyse oder strikte Übereinstimmung der Kontrollen wird dieses Problem reduziert.
  • Bias kann viele Formen haben - z. B. Beobachter-Voreingenommenheit, z. B. Nichtblendung, der Versuch, sicherzustellen, dass ein Patient ein Medikament anstelle von Placebo hat, eine Kontamination, bei der die Interventionsgruppe Informationen an die Kontrollgruppe in Interventionsstudien zur Gesundheitserziehung weiterleitet.
  • Jährliche und saisonale Faktoren bei der Variation der Erkrankung können wichtig sein, insbesondere bei Infektionen der Atemwege, Rhinitis und Asthma.

Diskussion

  • In der Diskussion sollte auch erörtert werden, ob die ursprünglichen Ziele erreicht wurden, ob die Hypothese bewiesen oder widerlegt wurde, ob die Daten richtig interpretiert wurden und die Schlussfolgerungen gerechtfertigt waren.
  • Die Diskussion sollte alle Ergebnisse der Studie einschließen und nicht nur diejenigen, die die ursprüngliche Hypothese unterstützt haben.

Hierarchische Systeme für Evidenzgrade, die in Empfehlungen und Richtlinien verwendet werden[8]

  • Derzeit werden verschiedene Bewertungssysteme für Nachweise und Empfehlungen verwendet. Das verwendete System wird normalerweise zu Beginn einer Richtlinienpublikation definiert.
  • Die Hierarchie der Evidenz und die Empfehlungsgrad beziehen sich auf die Stärke der Literatur und nicht unbedingt auf die klinische Bedeutung.[9]

Bewertung der Beweise

  • Ia: systematische Überprüfung oder Metaanalyse von RCTs.
  • Ib: mindestens eine RCT.
  • IIa: mindestens eine gut konzipierte kontrollierte Studie ohne Randomisierung.
  • IIb: mindestens eine gut konzipierte, quasi-experimentelle Studie, beispielsweise eine Kohortenstudie.
  • III: gut konzipierte nicht-experimentelle deskriptive Studien wie vergleichende Studien, Korrelationsstudien, Fall-Kontroll-Studien und Fallserien.
  • IV: Berichte des Sachverständigenausschusses, Stellungnahmen und / oder klinische Erfahrung angesehener Behörden.

Bewertung der Empfehlungen

  • A: basierend auf Hierarchie ich Beweise.
  • B: basierend auf Beweisen der Hierarchie II oder aus Beweisen der Hierarchie I extrapoliert.
  • C: basierend auf Beweisen der Hierarchie II oder anhand von Beweisen der Hierarchie I oder II extrapoliert.
  • D: direkt basierend auf Beweisen der Hierarchie IV oder aus den Beweisen der Hierarchie I, II oder III extrapoliert

Ein einfacheres ABC-System wird von der amerikanischen Regierungsbehörde für Gesundheitspolitik und -forschung (AHCPR) empfohlen:

  • A: erfordert mindestens eine RCT als Teil des Beweismaterials.
  • B: erfordert die Verfügbarkeit gut durchgeführter klinischer Studien, jedoch keine RCTs im Evidenzkörper.
  • C: erfordert Beweise aus Gutachterberichten oder Stellungnahmen und / oder klinischer Erfahrung von angesehenen Behörden. Zeigt an, dass es keine direkt anwendbaren Studien von guter Qualität gibt.

Leitlinienempfehlung und Evidence Grading (GREG)

In einem Versuch, die Bewertung von Empfehlungen und Evidenzangaben zu verbessern, wurde das GREG-Bewertungssystem verwendet:

  • Beweisgrad:
    • I (Hoch): Der beschriebene Effekt ist plausibel, genau quantifiziert und nicht anfällig für Verzerrungen.
    • II (Intermediate): Der beschriebene Effekt ist plausibel, wird aber nicht genau quantifiziert oder ist anfällig für Verzerrungen.
    • III (niedrig): Bedenken hinsichtlich Plausibilität oder Anfälligkeit für Verzerrungen begrenzen den Wert des beschriebenen und quantifizierten Effekts stark.
  • Empfehlungsgrad:
    • A (Empfehlung): Es gibt robuste Beweise, um ein Pflegemuster zu empfehlen.
    • B (Vorläufige Empfehlung): Aus Gründen der Evidenz wird mit Vorsicht ein Pflegemuster empfohlen.
    • C (Konsensermittlung): Beweise sind unzureichend, ein Pflegemuster wird im Konsens empfohlen.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Zentrum für evidenzbasierte Medizin

  • Zeitschriften und Datenbanken; NICE Evidence Search

  • Nationales Institut für Gesundheit und Pflege (NICE)

  • Die Cochrane Collaboration

  • Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

  • Zentrum für Reviews und Verbreitung; Universität von York

  • PubMed

  • Klinische Wissenszusammenfassungen; NETT

  • Song F, S. Parekh, L. Hooper et al; Verbreitung und Veröffentlichung von Forschungsergebnissen: ein aktualisierter Überblick über verwandte Vorurteile. Health Technol Assess. Februar 2010 (8): iii, ix-xi, 1-193. doi: 10,3310 / hta14080.

  1. Straus SE, Sackett DL; Forschungsergebnisse in der klinischen Praxis nutzen. BMJ. 1998 Aug 1317 (7154): 339–42.

  2. Straus SE, Sackett DL; Beweise auf den einzelnen Patienten anwenden. Ann Oncol. 10. Januar 1999 (1): 29-32.

  3. Counsell C; Fragen formulieren und Primärstudien suchen, die in systematische Reviews einbezogen werden. Ann Intern. September 1127 (5), 380-7.

  4. Evidenzgrade; Zentrum für evidenzbasierte Medizin, Juni 2010

  5. Tonelli MR; Die Grenzen der evidenzbasierten Medizin. Respir Care. 2001 Dec46 (12): 1435–40

  6. Sterne JA, Egger M, Smith GD; Systematische Reviews im Gesundheitswesen: Untersuchung und Umgang mit Veröffentlichungen und anderen Verzerrungen in der Metaanalyse. BMJ. Juli 14323 (7304): 101-5.

  7. Johannesson M; QALYs, HYEs und individuelle Vorlieben - eine grafische Darstellung. Soc Sci Med. 1994 Dec39 (12): 1623–32.

  8. Eccles M, Mason J; Wie man kostenbewusste Richtlinien entwickelt. Health Technol Assess. 20015 (16): 1-69.

  9. Burns PB, Rohrich RJ, Chung KC; Die Evidenzgrade und ihre Rolle in der evidenzbasierten Medizin. Plast Reconstr Surg. 2011 Jul 128 (1): 305–10. doi: 10.1097 / PRS.0b013e318219c171.

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