Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

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Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

  • Epidemiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Diagnose
  • Assoziierte Krankheiten
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Obstruktive Schlafapnoe und Fahren
  • Prognose

Synonyme: obstruktives Schlafapnoe / Hypopnoe-Syndrom (OSAHS), OSA (NB: manchmal wird "Apnoe" als "Apnoe" bezeichnet

Die weithin akzeptierte Definition des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (OSAS) ist ein klinischer Zustand, bei dem es zu einem intermittierenden und wiederholten Kollaps der oberen Atemwege während des Schlafes kommt. Dies führt zu unregelmäßiger Atmung in der Nacht und zu übermäßiger Schläfrigkeit während des Tages.

  • Vollständige Apnoe wird als eine Pause von zehn Sekunden bei der Atmungsaktivität definiert.
  • Die partielle Apnoe, auch Hypopnoe genannt, ist durch einen Zeitraum von zehn Sekunden gekennzeichnet, in dem die Beatmung um mindestens 50% reduziert wird.
  • Die Forschung konzentriert sich auf das Konzept der Schlaffragmentierung (den schlechten Schlaf, der durch wiederholte Episoden von Apnoe oder Hypopnoe hervorgerufen wird) und objektive Messungen der Obstruktion der oberen Atemwege.

Epidemiologie

OSAS ist ein weltweites Phänomen. In westlichen Ländern liegt die Prävalenz von OSAS bei Männern im mittleren Alter bei etwa 4% und bei Frauen im mittleren Alter bei etwa 2%.1Die Inzidenz nimmt zu, da die Häufigkeit von Fettleibigkeit zunimmt.

OSAS ist bei Personen mit Typ-2-Diabetes und damit verbundenen Stoffwechselerkrankungen wie Insulinresistenz und Glukoseintoleranz stark verbreitet.2

Risikofaktoren sind:3

  • Fettleibigkeit (stärkster Risikofaktor).
  • Männliches Geschlecht.
  • Mittleres Alter (55-59 bei Männern, 60-64 bei Frauen).
  • Rauchen.
  • Beruhigungsmittel
  • Übermäßiger Alkoholkonsum.
  • Familiengeschichte
  • Möglicherweise genetische Tendenz im Zusammenhang mit der Kiefermorphologie.
  • Übergewichtige Kinder - sie haben eine höhere Prävalenz und Schwere von OSAS.4

Präsentation

Geschichte

Eine Vorgeschichte von Schnarchen und beobachteten Apnoen mit Symptomen der Schlafzersplitterung, wie z. B. übermäßige Tagesmüdigkeit, deutet auf OSAS hin.1

Schnarchen ist die einfachste Form der schlafbezogenen Atmung (SDB). Das Folgende kann auf OSAS hinweisen:

  • Übermäßige Schläfrigkeit tagsüber.
  • Konzentrationsstörung
  • Schnarchen.
  • Erholsamer Schlaf.
  • Erstickende Episoden während des Schlafes.
  • Zeugen von Apnoen.
  • Unruhiger Schlaf.
  • Reizbarkeit / Persönlichkeitsveränderung.
  • Nykturie
  • Verminderte Libido

Symptome wie Persönlichkeitsveränderung, Episoden von Apnoe, Reizbarkeit und Unruhe in der Nacht können durch die Aufnahme einer Vorgeschichte von einem Partner besser ausgelöst werden.

Die Tagesmüdigkeit wird manchmal mit der Epworth Sleepiness-Skala bewertet.5Eine Untersuchung wird normalerweise empfohlen, wenn die Punktzahl über 10 liegt. Allerdings haben mindestens 10% der Bevölkerung eine Punktzahl von 11 oder mehr.1

Eine dringende Überweisung wird empfohlen, wenn der Epworth-Schläfrigkeitsfaktor> 18 ist oder der Patient einen Verkehrsunfall oder einen Beinaheunfall hatte1Personen mit Anzeichen von Atemstillstand oder Herzversagen sollten ebenfalls dringend überwiesen werden.6

NB: Das Vorhandensein von unkompliziertem Schnarchen oder gelegentlichen Apnoen ohne übermäßige Schläfrigkeit in der Vorgeschichte erfordert keine Untersuchung. Es kann versichert werden, dass solche Apnoen sich selbst beenden und keine Behandlung erfordern.

Untersuchung

Es gibt keine spezifischen diagnostischen Befunde bei der Untersuchung, jedoch können folgende Punkte hervorgehoben werden:

  • Fettleibigkeit.
  • Die anterolaterale Fettablagerung zu den oberen Atemwegen kann eine Verstopfung bedeuten.
  • Der Halsumfang ist ein starker Prädiktor für OSAS (<37 cm ist risikoarm,> 48 cm ist risikoreich).
  • Bestimmte kraniofaziale oder pharyngeale Abnormalitäten sind mit OSAS verbunden - z. B. Retrognathie, Mikrognathie, vergrößerte Tonsillen, Makroglossie, Verdickung oder Verlängerung des weichen Gaumens oder der Uvula.
  • Beurteilen Sie das Vorhandensein von Nasenpolypen, Rhinitis oder eine Deformierung der Nase.

Differenzialdiagnose

  • Fragmentierter Schlaf (Schlafqualität).
  • Schlafentzug (Menge Schlaf).
  • Schichtarbeit.
  • Depression.
  • Narkolepsie.
  • Hypothyreose
  • Restless-Legs-Syndrom / Bewegungsstörung der periodischen Extremitäten.
  • Drogen:
    • Sedativa
    • Stimulanzien (Koffein, Theophyllinen, Amfetamine).
    • Betablocker.
    • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs).
    • Idiopathische Hypersomnolenz.
    • Alkoholüberschuss
  • Neurologische Zustände:
    • Dystrophica myotonica.
    • Frühere Enzephalitis.
    • Vorherige Kopfverletzung.
    • Parkinsonismus

Diagnose

OSAS ist definiert durch fünf oder mehr respiratorische Ereignisse (Apnoen, Hypopnoe oder Erregung) pro Stunde in Verbindung mit Symptomen von SDB.

Die klinische Beurteilung reicht nicht aus, um eine OSAS-Diagnose zu stellen. Die Diagnose von OSAS wird durch verschiedene Ebenen der nächtlichen Überwachung von Atmungs-, Schlaf- und Herzparametern gestellt, um die obstruktiven Ereignisse und die folgenden Veränderungen der Sauerstoffsättigung im Blut zu erkennen.7

Posturales OSAS wird diagnostiziert, wenn die obstruktiven Ereignisse ausschließlich oder hauptsächlich in Rückenlage stattfinden und dies ungefähr bei 30% der Patienten mit OSAS auftritt.8Die Rückenlage, hauptsächlich aufgrund des Einflusses der Schwerkraft auf die Zunge und die weiche Gaumenposition, ist in der Regel mit einer erhöhten Anzahl von Apnoen und Hypopnoen verbunden.9

Polysomnographie (PSG)

Dies war die traditionelle Goldstandarduntersuchung. Verschiedene physiologische Aufnahmen werden gemacht, während der Patient über Nacht schläft. Die Techniken variieren stark, aber internationale Standards schreiben vor, dass ein PSG mindestens ein Elektroenzephalogramm (EEG), zwei Elektro-Okulogramme (EOGs) zur Messung horizontaler und vertikaler Augenbewegungen und ein Elektromyogramm (üblicherweise am Kinn) zur Überwachung der Muskelbewegung umfasst.

Am Ende der Untersuchung wird die Anzahl der Episoden der Apnoe / Hypopnoe während des Schlafens als Apnoe / Hypopnoe-Index (AHI) angegeben. Die AHI wird zur Messung des Schweregrads von OSAS verwendet und wird durch die Summe der Apnoen und Hypopnoen, die durch geteilt werden, berechnet die Anzahl der Stunden des Schlafes.

  • Mild: AHI = 5-14 pro Stunde.
  • Moderat: AHI = 15-30 pro Stunde.
  • Schwerwiegend: AHI> 30 pro Stunde.

Die eingeschränkte Verfügbarkeit von PSG und die Kosten bedeuten, dass die Oximetrie und die eingeschränkte Überwachung der Atmung stärker für die Diagnosestellung verwendet werden.

Andere Untersuchungen

  • Domiziläre Diagnosesysteme, wie z. B. die respiratorische Mehrkanalaufzeichnung, können Schnarchen, Luftstrom, Position, Oximetrie und Pulsfrequenz der Nase messen und Apnoen und Hypopnoen erkennen.1
  • Brust- und Bauchbinder zeigen eine Reduktion der Brustbewegungen (Hypopnoe), die eine Apnoe nicht erreichen und zwischen obstruktiven und zentralen Ereignissen unterscheiden kann.
  • Eine Nasolaryngoskopie wird normalerweise zur Visualisierung der Atemwege durchgeführt und kann auch helfen, das Ausmaß der Obstruktion zu bestimmen.
  • Blutdruck sollte unternommen werden.
  • TFTs können bei Patienten angebracht sein, bei denen der Verdacht auf Hypothyreose besteht.
  • Arterielle Blutgase können bei Patienten mit Symptomen von Cor pulmonale erforderlich sein, um eine Hypoxie oder Hypercapnoe während des Tages auszuschließen.

Assoziierte Krankheiten

  • Hypertonie.
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen - koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz. OSAS ist mit einer signifikanten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verbunden.10
  • Fettleibigkeit.
  • Metabolisches Syndrom.
  • Diabetes.
  • Asthma - Es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit Schnarchen und schwerem Asthma ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von OSAS haben.11

Verwaltung

  • Ziel der Behandlung ist es, die optimale Atmung während der Nacht wiederherzustellen und die damit verbundenen Symptome zu lindern.
  • Das Management muss auf einem multidisziplinären und ganzheitlichen Ansatz basieren, der Änderungen des Lebensstils umfasst.
  • Vorteile können sich in der Verringerung der Tagesmüdigkeit, der simulierten Fahrleistung, der Lebensqualität, des Blutdrucks und der Stimmung zeigen. Abgesehen von einem kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (CPAP) gibt es bei Patienten ohne Tagesmüdigkeit oder bei asymptomatischen Patienten keine Verringerung des vaskulären Risikos. Es ist wichtig, den Patienten genau mitzuteilen, was erreicht werden kann und was mit den Behandlungen verbunden ist.
  • Ein erfolgreiches langfristiges Management von OSAS erfordert eine sorgfältige Patientenaufklärung, die Einbeziehung der Unterstützung der Familie und die Annahme von Selbstmanagement- und Patientenzielprinzipien.12

Es gibt vier Hauptverwaltungsoptionen:

Verhaltensinterventionen

Lebensstiländerungen sollten besprochen werden:

  • Gewichtsverlust verbessert Symptome und Morbidität bei allen Patienten mit Adipositas und bariatrische Operationen sind eine Option bei schwerer Adipositas.10
  • Die Raucherentwöhnung sollte aus einer allgemeinen gesundheitlichen Perspektive befürwortet werden. Es gibt jedoch auch keine Garantie, dass dadurch die OSAS-Symptome gelindert werden.
  • Alkohol sollte abends vermieden werden, ebenso wie Beruhigungsmittel und hypnotische Medikamente, da diese die Atemwegsdilatatorfunktion beeinträchtigen.

CPAP

  • CPAP wird immer noch als Goldstandardbehandlung anerkannt. Nasales CPAP (nCPAP) ist äußerst wirksam bei der Bekämpfung von Symptomen, zur Verbesserung der Lebensqualität und zur Verringerung der klinischen Folgen einer Schlafapnoe.10
  • CPAP wirkt als pneumatische Schiene und hält die Durchgängigkeit der oberen Atemwege aufrecht. Ein Strömungsgenerator liefert Druck durch Luftschläuche an eine über Nacht getragene Nasen- oder Gesichtsmaske. Die meisten Patienten benötigen eine lebenslange Therapie.
  • CPAP muss jede Nacht mindestens vier Stunden getragen werden. CPAP kann jedoch zu Klaustrophobie, Rhinitis, Nasenreizung und auch zu Beeinträchtigungen der Partner führen, so dass die Compliance des Patienten zu einem Problem werden kann.1
  • Die Wirksamkeit von CPAP hängt strikt von seiner ständigen Anwendung ab und davon, dass ein Wiederauftreten der Symptome in der Regel einige Tage nach Behandlungsunterbrechung auftritt.10
  • Bi-Level-PAP bietet zwei verschiedene Druckniveaus (höher während der Inhalation und während des Ausatmens) und ist eine Alternative bei Patienten mit CPAP-Unverträglichkeit sowie bei Patienten mit assoziierter Hypoventilation oder chronischer obstruktiver Lungenerkrankung.13

Pharmakologische Behandlungen

  • Die Rolle pharmakologischer Wirkstoffe ist begrenzt. Bei Patienten mit Tagesmüdigkeit, die mit der CPAP-Behandlung konform sind, kann Modafinil von Nutzen sein, jedoch sind längerfristige Studien erforderlich.
  • Die European Respiratory Society hat erklärt, dass Medikamente, Nasendilatatoren und durch Apnoe ausgelöste Muskelstimulation derzeit nicht als wirksame Behandlung von OSAS empfohlen werden können.14
  • Medikamente wie Leukotrien-Antagonisten und topische nasale Steroide können für Kinder mit milden OSAS-Formen und auch für Kinder mit assoziierten allergischen Erkrankungen von Nutzen sein.15.
  • Ein Cochrane-Review hat ergeben, dass keine ausreichenden Beweise vorliegen, um die Verwendung einer medikamentösen Therapie bei der Behandlung von OSAS zu empfehlen.16

Chirurgie

  • Verschiedene Techniken wurden ausprobiert; Die Bewertung ist jedoch schwierig, da die Untersuchungsmethodik nicht konsistent ist. Die Beweisgrundlage ist bestenfalls zweifelhaft.
  • Chirurgische Verfahren werden in der Regel für Patienten in Betracht gezogen, bei denen CPAP oder orale Apparaturen versagt haben, oder wenn solche Behandlungen durch Klaustrophobie oder Zahnerkrankungen kontraindiziert sind.1
  • Die bewerteten Verfahren umfassen:
    • Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) - Patienten können CPAP später nicht mehr verwenden.
    • Laserunterstützte Uvulopalatopharyngoplastik (LAUP).
    • Radiofrequenzablation der Zungenbasis.
    • Aufhebung des Zungenbeines.
    • Kiefer- und Gesichtschirurgie, die unter außergewöhnlichen Umständen in Betracht gezogen werden kann, um den Unterkiefer zu fördern.
    • Tonsillektomie - für die Vergrößerung der Tonsillen geeignet.
    • Tracheostomie - kann bei sehr schweren OSAS erforderlich sein, bei denen andere Behandlungen versagen.
    • Neue, minimalinvasive Operationstechniken, die derzeit entwickelt werden, um bessere Patientenergebnisse zu erzielen und die Morbidität der Operation zu reduzieren.12
  • Bei unkomplizierten Fällen bei Kindern kann ein operativer Eingriff mit Entfernung der Mandeln und Adenoiden zu erheblichen Verbesserungen führen.15

Andere Behandlungen

  • Die Positionierungstherapie kann für Personen mit posturalem OSAS von Vorteil sein. Dies sollte verhindern, dass sie in der Rückenlage schlafen. Es gibt viele positionelle Therapiestrategien. Dazu gehört die einfache „Tennisball-Technik“, die aus einem Tennisball besteht, der am Rücken festgeschnallt ist, um die Rückenlage, eine Alarmanlage am Rücken und eine Reihe von Positionskissen zu verhindern.8
  • Orale Apparaturen haben sich zunehmend als nützliche Alternative zu CPAP für die Behandlung von Patienten mit leichter bis mittlerer OSAS und für Patienten mit schwerer CPAP-unverträglicher Krankheit durchgesetzt.17Die am häufigsten verwendeten oralen Apparaturen sind fortgeschrittene Schienen des Unterkiefers. Diese Vorrichtungen werden sowohl an den oberen als auch an den unteren Zahnbögen befestigt, um den Unterkiefer vorwärts zu bewegen und zu halten.
  • Die Behandlung mit diesen Schienen ist sicher. Vorübergehende Nebenwirkungen sind häufig und können übermäßiger Speichelfluss, Mundtrockenheit und Zahnfleischirritationen einschließen. Anhaltendere Nebenwirkungen sind Arthralgie, Zahnschmerzen und Okklusionsveränderungen.18

Komplikationen

  • Übermäßige Schläfrigkeit während des Tages kann zu Unfällen im Haushalt, bei der Arbeit und beim Autofahren führen.
  • OSAS ist aus Sicht der öffentlichen Gesundheit aufgrund des erhöhten Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Verkehrsstörungen von Bedeutung.1
  • Reizbarkeit, Depression und andere psychologische Folgen können sich daraus ergeben.
  • Kardiovaskuläre Komplikationen umfassen Bluthochdruck, Erkrankungen der Herzkranzgefäße und Herzinsuffizienz.
  • OSAS wurde auch als unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfälle identifiziert.19, 20
  • Bei Patienten mit OSAS besteht ein erhöhtes Risiko für Hypertonie.21Bei Patienten mit OSAS besteht ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Herzversagen.22
  • Patienten mit OSAS haben ein erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus Typ 2.23

Obstruktive Schlafapnoe und Fahren24

  • Alle Patienten mit OSAS, die übermäßige Tages- oder Wachmüdigkeit verursachen, müssen das Autofahren einstellen, bis eine zufriedenstellende Kontrolle der Symptome erreicht ist.
  • Personen mit Anspruch auf Gruppe 2 sollten ebenfalls aufhören, das Autofahren zu beenden, bis eine zufriedenstellende Kontrolle der Symptome erreicht ist und die Einhaltung der Behandlung durch einen Berater oder eine Fachperson bestätigt wird.
  • Patienten müssen jedoch nicht mit dem Autofahren aufhören oder die DVLA informieren, wenn sie auf Schlafapnoe untersucht werden oder eine Diagnose von Schlafapnoe haben, jedoch keine Anzeichen von Tagesschläfrigkeit erleben, deren Schweregrad möglicherweise das Autofahren beeinträchtigt.
  • Patienten sollten die DVLA informieren (dürfen jedoch nicht mit dem Autofahren aufhören), wenn sie CPAP oder die Positionierung des Unterkiefers erfolgreich einsetzen. Solange der Patient die Behandlung einhält und seine Symptome so kontrolliert werden, dass er das Fahren nicht mehr beeinträchtigt, sollte seine Lizenz nicht beeinträchtigt werden.25

Prognose

  • Unbehandelte OSAS können zu erheblichen neurokognitiven und auch kardiovaskulären Erkrankungen führen. Die kognitive Beeinträchtigung kann zu reduzierter Konzentration, Unfällen und auch Gedächtnisproblemen führen.
  • Für Patienten, die auf CPAP ansprechen, ist die kurzfristige Prognose ausgezeichnet. Ein positiver Nutzen ist die Verringerung der Tagesmüdigkeit und des Schnarchens sowie eine Verbesserung der kognitiven Funktion und des allgemeinen Gesundheitszustands nach 4-8 Wochen Behandlung mit CPAP.26
  • Die Behandlung kann kardiovaskuläre Komplikationen signifikant reduzieren, insbesondere bei Patienten mit schwerem OSAS.
  • Die CPAP-Therapie kann den Blutdruck bei Patienten mit komorbider Hypertonie und OSAS signifikant senken.27
  • Die aktuellen Beweise stimmen darin überein, dass die Behandlung mit OSAS die Gesamtmortalität bei Patienten mit Hypertonie verringert.28

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