Elektronische Patientenakten

Elektronische Patientenakten

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Professionelle Referenzartikel sind für die Verwendung durch medizinisches Fachpersonal bestimmt. Sie werden von britischen Ärzten geschrieben und basieren auf Forschungsergebnissen, britischen und europäischen Richtlinien. Sie können einen von unseren finden Gesundheitsartikel nützlicher.

Elektronische Patientenakten

  • Information Governance
  • Gesetzgebung
  • Informationssicherheitsstandards
  • GP Records und Information Governance
  • Klinische Codes
  • Das nationale Programm für Informationstechnologie
  • Zusammenfassung Pflegeprotokoll

Information Governance

Eine Krankenakte in Papierform oder in elektronischer Form bietet einen schriftlichen Bericht über die Krankengeschichte eines Patienten mit Informationen zu Diagnose, Behandlung, chronologischen Fortschrittsanzeigen und Entlassungsempfehlungen. In den letzten Jahren wurde eine ganze Reihe von Gesetzen, Standards und Leitlinien für das, was als "Information Governance" bekannt wurde, erstellt, um Fragen des Zugangs, der Vertraulichkeit und der Offenlegung abzudecken.[1]

Die elektronische Patientenakte scheint strukturelle und prozessuale Vorteile zu haben, die Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse sind jedoch weniger eindeutig.[2]

Gesetzgebung

Nachfolgend sind die wichtigsten Rechtsvorschriften aufgeführt, die sich auf die Erstellung, Speicherung und den Austausch von Gesundheitsinformationen beziehen

  • Vertrauenspflicht des Common Law - vertrauliche Patienteninformationen dürfen nur weitergegeben werden:
    • Mit Zustimmung des Patienten; oder
    • Wenn dies gesetzlich vorgeschrieben oder zulässig ist (Rechtsverordnung oder Gerichtsanordnung); oder
    • Wenn das durch Offenlegung erzielte öffentliche Wohl das persönliche Recht auf Vertraulichkeit überwiegt.
    Eine Reihe von Gremien, darunter die Healthcare Commission, die Audit Commission und Clinical Commissioning Groups, verfügen über gesetzliche Befugnisse, die die Offenlegung von Informationen erfordern können.[3]
  • Computer Missbrauchsgesetz 1990 - identifiziert eine Reihe von Straftaten im Zusammenhang mit dem unerlaubten Zugriff auf oder unerlaubter Änderung von Computerdatensätzen.[4] Dieses Gesetz kann angewendet werden, wenn ein nicht autorisierter Dritter auf übermittelte Informationen zugreift. Die Durchsetzung ist schwierig und die Strafverfolgung ist ungewöhnlich, kann jedoch relevant sein, wenn Systeme nicht von autorisiertem Personal für genehmigte Zwecke verwendet werden.
  • Zugang zu Krankenaktengesetz 1990 - ein qualifiziertes Recht auf Zugang zu den Aufzeichnungen eines Verstorbenen gewährt, wenn die Person, die den Zugang sucht, ein Interesse am Nachlass des Verstorbenen hat. Gilt nur für Aufzeichnungen, die nach dem 1. November 1991 erstellt wurden.[5]
  • Das Datenschutzgesetz von 1998 - acht Grundsätze, in denen die Bedingungen festgelegt sind, unter denen die Verarbeitung (einschließlich Erfassung, Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung) personenbezogener Daten als rechtlich zulässig angesehen werden kann. Das Gesetz enthält einen speziellen Abschnitt, der sich mit der sensiblen Natur von Gesundheitsinformationen und den Bedürfnissen der Angehörigen der Gesundheitsberufe befasst, um diese Informationen untereinander zu kommunizieren. Das Gesetz gibt Patienten das Recht auf Zugang zu ihren Krankenakten und gilt für elektronische und papiergestützte Aufzeichnungssysteme. Das Gesetz verlangt, dass die Patienten darüber informiert werden, wer ihre personenbezogenen Daten zu welchem ​​Zweck einsehen kann. Dies verhindert nicht, dass klinische Daten für NHS-Zwecke freigegeben werden, es kann jedoch andere Verwendungen erfordern, um die ausdrückliche Zustimmung von Patienten einzuholen (z. B. zur Untersuchung von Betrug).[6] Die acht Prinzipien besagen, dass Informationen Folgendes sein sollten:
    • Ziemlich und rechtmäßig verarbeitet.
    • Für begrenzte Zwecke verarbeitet.
    • Angemessen, relevant und nicht übertrieben.
    • Genau.
    • Wird nicht länger als nötig aufbewahrt.
    • In Übereinstimmung mit den Rechten der Probanden verarbeitet.
    • Sichern.
    • Nicht in Länder ohne ausreichenden Schutz transferiert.
  • Informationsfreiheitsgesetz 2000 - bietet öffentlichen Zugang zu Informationen, die sich im Besitz öffentlicher Behörden befinden. Dies geschieht auf zwei Arten:
    • Behörden sind verpflichtet, bestimmte Informationen über ihre Aktivitäten zu veröffentlichen. und
    • Bürger sind berechtigt, Informationen von Behörden anzufordern.

Das Gesetz erfasst alle aufgezeichneten Informationen, die sich bei einer öffentlichen Behörde in England, Wales und Nordirland sowie bei einer in Schottland ansässigen Behörde im Vereinigten Königreich befinden. Informationen, die sich in schottischen Behörden befinden, fallen unter den schottischen Freedom of Information Act (Scotland) Act 2002.

  • Gesetz zur elektronischen Kommunikation 2000 - ermöglicht die Erstellung und Übermittlung von Rezepten auf elektronischem Weg, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind.[8]
  • Human Rights Act 1998 - basierend auf der Europäischen Menschenrechtskonvention. Von den 15 Artikeln ist Artikel 8 der wichtigste für Allgemeinmediziner, der ein Recht auf Achtung der Privatsphäre vorsieht, das gemäß dem Gesetz nur dann aufgehoben werden kann, wenn dies in einem demokratischen Staat als notwendig erachtet wird. Die Regierung weist darauf hin, dass dieses Recht uneingeschränkt gewahrt werden muss, wenn das Data Protection Act 1998 und die Vertrauenspflicht des Common Law eingehalten werden.[9]
  • Mental Capacity Act 2005 - Dies wurde 2007 verabschiedet. Dies ist in Situationen relevant, in denen ein Patient ohne geistige Gesundheit keinen Vertreter mit dauerhafter Vollmacht bestellt hat. Unter diesen Umständen hat ein leitender Angehöriger der Gesundheitsberufe die Möglichkeit, im besten Interesse des Patienten zu handeln. Dies kann den Informationsaustausch umfassen.[10]
  • Der Zugang zu medizinischen Berichten Act 1988 - Auf diese Weise können Patienten ärztliche Berichte über sie zu Arbeits- oder Versicherungszwecken einsehen, die vom Arzt, mit dem sie normalerweise eine Patienten- / Arztbeziehung haben, geschrieben wurden. Sie können den Bericht vor der Auslieferung oder bis zu sechs Monate danach einsehen. Der Zugang zu dem Bericht kann unter zwei Umständen verweigert werden - wenn der berichtende Arzt der Meinung ist, dass er Informationen enthält, die den Patienten möglicherweise ernsthaft psychisch oder körperlich schädigen können, oder wenn er Informationen von Dritten enthält, die der Offenlegung nicht zugestimmt haben. Wenn sie mit einem Teil des Berichts nicht einverstanden sind, können sie die Einwilligung für die Übermittlung des Berichts widerrufen, vereinbarte Ungenauigkeiten ändern oder die Aufnahme eines Hinweises über die Unterschiede zwischen ihrer Ansicht und der des berichtenden Arztes verlangen.[11]
  • Das Terrorismusgesetz 2000 - Nach § 19 dieses Gesetzes sind die Angehörigen der Gesundheitsberufe gesetzlich verpflichtet, relevante persönliche Gesundheitsdaten offenzulegen, wenn sie der Meinung sind, dass eine Straftat nach dem Gesetz begangen wurde. Wenn darüber hinaus Informationen an die Serious Organized Crime Agency gemäß diesen Richtlinien weitergegeben werden, ist die Offenlegung von den Geheimhaltungsverpflichtungen gemäß Abschnitt 34 des Gesetzes über schwere Ordnungsdelikte und der Polizei von 2005 ausgenommen.[12]

Die Möglichkeit, klinische Informationen ausschließlich auf dem Computer zu erfassen, wurde im Oktober 2000 rechtmäßig.

Informationssicherheitsstandards

Die Welt der Informationssicherheit ist eine komplexe und sich schnell wandelnde Welt, und die meisten Normen gelten für den gesamten NHS oder für einzelne Computeranbieter. Die Hausärzte müssen sich jedoch möglicherweise mit der Terminologie vertraut machen, insbesondere wenn sich die praxisorientierte Inbetriebnahme entwickelt. Die wichtigsten Standards sind:

  • ISO / IEC 27002:[13] enthält Anleitungen zu bewährten Methoden im Bereich Informationssicherheitsmanagement, um die Einhaltung der geltenden Informationssicherheitsvorschriften sicherzustellen.
  • IEC 61508:[14] legt die Anforderungen fest, um sicherzustellen, dass Systeme entworfen, implementiert, betrieben und gewartet werden, um das erforderliche Sicherheitsintegritätsniveau bereitzustellen. Darin werden grundlegende technische Sicherheitsanforderungen festgelegt, die von Computeranbietern erwartet werden.

GP Records und Information Governance[15]

  • Einverständniserklärung - Der Goldstandard für die Weitergabe von Informationen ist eine Einwilligung nach Aufklärung, es sei denn, es gibt klare rechtliche Gründe, warum dies außer Kraft gesetzt werden sollte (wie das Mental Capacity Act).Die von allen einschlägigen Gremien gebilligte Politik besagt, dass, wenn der Informationsaustausch Teil des Pflegeprozesses ist und die Patienten über die Option zur Ablehnung der Offenlegung informiert werden, die Zustimmung möglicherweise impliziert wird. In allen anderen Fällen muss eine ausdrückliche und ausdrückliche Zustimmung eingeholt werden. Es ist darauf zu achten, dass keine Informationen über Dritte preisgegeben werden, und eine elektronische Aufzeichnung muss über jede Weitergabe erfolgen. Bei Patienten mit mangelnder Kapazität und auch bei Kindern sollte vor der Offenlegung ein Leitfaden eingeholt werden (z. B. von der Clinical Commissioning Group, der Medical Defense Organization, der BMA oder den nachstehenden Publikationen).
  • Anonymisierung und Pseudoanonymisierung - Daten sind nicht vertraulich, wenn die Person nicht direkt oder durch Verknüpfung mit anderen Daten identifiziert werden kann. Es gibt immer noch ethische und politische Einschränkungen, z. B. Forschungsrichtlinien. Es gibt zwei Kategorien von Anonymisierung:
    • Anonymisiert (nicht verknüpft) - ohne Elemente, die die Identifizierung von Personen ermöglichen.
    • Pseudo-anonymisiert (verknüpft) - Einzelne Datensätze können von autorisiertem Personal identifiziert werden.
    Daten können als anonymisiert behandelt werden, und es besteht keine Common Law-Anforderung, um die Zustimmung zu ihrer Verwendung einzuholen. Die Verarbeitung muss noch den Anforderungen des Datenschutzgesetzes entsprechen. Verwenden Sie möglichst anonymisierte Daten.
  • Forschung - Keine Daten sollten ohne Zustimmung der zuständigen Patienten, Kliniker und der Ethikkommission für Forschung veröffentlicht werden. Die Extraktion von patientenidentifizierbaren Daten mit Ausnahme der routinemäßigen Behandlung sollte nur mit Zustimmung und Einverständniserklärung des Vormunds des Datensatzes (z. B. des Hausarztes) erfolgen, nachdem dies von einer Ethikkommission für Forschung und der zuständigen primären Pflegeorganisation (PCO) genehmigt wurde ) und sollte entweder mit der Einverständniserklärung des Patienten vorliegen oder vom Staatssekretär genehmigt werden.

Klinische Codes

Die Eingabe von Informationen über Read-Codierung anstelle von Freitext hat die Möglichkeit der Praktiken zur Suche und Überprüfung ihrer Daten revolutioniert. Das Read-Code-System ist zwar für die Primärversorgung geeignet, hat jedoch seine Grenzen im weiteren Umfeld der integrierten Krankenakte und der Systemisierten Nomenklatur der Medizin - Klinische Begriffe (SNOMED CT) wurde als Standardterminologie für das Nationale Informationsprogramm ausgewählt Technologie (NPfIT - siehe unten). Die Rechte an der Herstellung, dem Vertrieb und der Entwicklung von SNOMED wurden im April 2007 von der International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO) erworben. NHS Connecting for Health (NHS CFH) fungiert als Gastgeberorganisation der IHTSDO und des dafür zuständigen Zentrums Die britischen Aktivitäten sind als UK Terminology Centre (UKTC) bekannt.[16, 17]

Das nationale Programm für Informationstechnologie

Die Vision der Regierung ist es, über ihre Agentur Connecting for Health ein IT-System des NHS einzurichten, das in der Lage sein wird, in sich selbst zu kommunizieren (z. B. Informationsaustausch zwischen Allgemeinärzten, dem Krankenhaussektor und kommunalen Diensten), mit externen Stellen wie sozialen Einrichtungen und mit Gesundheitsdienstleistungen weltweit.

Es wurde ein Finanzierungssystem für GP-Computer eingeführt, das als GP Systems of Choice (GPSoC) -Programm bezeichnet wird. Dies ermutigt Systemanbieter dazu, Software zu entwickeln, die mit dem Pflegeprotokoll des lokalen Service Providers (LSP) kompatibel ist. Das Mittel, um diese Konformität sicherzustellen, wird als Common Assurance Process (CAP) bezeichnet.[18]

Um die Ziele zu erreichen, müssen mehrere Komponenten vorhanden sein, von denen die wichtigsten sind:

  • NHS Care Records Service - zielt darauf ab, für jeden Patienten in England individuelle elektronische Aufzeichnungen zu entwickeln, die für den Patienten sicher zugänglich sind und den Pflegenden selektiv zur Verfügung stehen. Weitere Informationen finden Sie unten unter 'Zusammenfassung der Pflegeberichte'.
  • Wählen und buchen - ermöglicht es Hausärzten und anderen Mitgliedern der PHCT, ambulante Termine im Krankenhaus oder in der Klinik festzulegen. Falls gewünscht, können Patienten später - nach Rücksprache mit Angehörigen oder Familienangehörigen - ihren Termin entweder online oder über einen telefonischen Buchungsservice vereinbaren.[20]
  • Elektronischer Rezeptdienst - ermöglicht die elektronische Übermittlung von Rezepten von Verschreibern von Hausärzten an Spender in England. Release 2 wird derzeit auf einige PCOs eingeführt. Dies ermöglicht den papierlosen Transfer von Verschreibungsinformationen aus der Hausarztpraxis an den Apotheker und deckt alle notwendigen Arzneimittel ab.[21]

Zusammenfassung Pflegeprotokoll

Ein Summary Care Record (SCR) wird an einem zentralen Ort gespeichert. Die Aufzeichnungen enthalten nicht die vollständige Krankengeschichte eines Patienten, sondern grundlegende Informationen zum Gesundheitszustand, wie zum Beispiel verschriebene Medikamente und Allergien. Der Zugang zum SCR eines Patienten ist auf medizinisches Personal beschränkt, das den Patienten betreut. Patienten können durch Ausfüllen eines Opt-Out-Formulars beantragen, keine SCR zu erhalten.

GP-IT-Systeme haben die Möglichkeit, SCRs für alle registrierten Patienten in einer Allgemeinarztpraxis an die nationale Wirbelsäule des NHS hochzuladen. Nach dem Hochladen werden die Datensätze weiterhin automatisch verwaltet. Es gibt jedoch einige kleine Aufgaben, die Hausarztpraxen durchführen müssen, um sicherzustellen, dass die SCRs für ihre registrierten Patienten korrekt und auf dem neuesten Stand sind. Hausarztpraxen können auf SCRs für nicht registrierte Patienten, einschließlich Notfall- und temporäre Patienten, zugreifen.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Information Governance; NHS England

  2. Holroyd-Leduc JM, Lorenzetti D., Straus SE, et al; Die Auswirkungen der elektronischen Patientenakte auf die Struktur, den Prozess und die Ergebnisse in der Grundversorgung: eine systematische Überprüfung der Evidenz. J Am Med Inform Assoc. Nov.-18. Dezember 2011 (6): 732-7. doi: 10.1136 / amiajnl-2010-000019. Epub 2011 9. Juni

  3. Geheimhaltung NHS-Verhaltenskodex; Abteilung für Gesundheit, November 2003 (archivierte Inhalte)

  4. Computer Missbrauchsgesetz 1990

  5. Zugang zu Krankenaktengesetz 1990

  6. Datenschutzgesetz 1998

  7. Gesetz zur elektronischen Kommunikation 2000

  8. Human Rights Act 1998

  9. Mental Capacity Act 2005

  10. Zugang zu Medical Reports Act 1988

  11. Terrorismusgesetz 2000; Amt für Informationen des öffentlichen Sektors

  12. ISO / IEC 27002; Internationale Elektrotechnische Kommission, Hrsg. 2.0 (2013-09)

  13. IEC 61508; Internationale Elektrotechnische Kommission

  14. Die Good-Practice-Richtlinien für elektronische Patientenakten von Hausärzten; Abteilung für Gesundheit / Royal College of Allgemeinmediziner / British Medical Association, Version 4, 2011

  15. Internationale Organisation für die Entwicklung von Normen für Gesundheitsterminologie

  16. Snowmed CT; Informationszentrum für Gesundheits- und Sozialfürsorge (HSCIC)

  17. Systeme; Informationszentrum für Gesundheits- und Sozialfürsorge (HSCIC)

  18. Aktualisierungen auswählen und buchen; Informationszentrum für Gesundheits- und Sozialfürsorge

  19. Elektronischer Rezeptdienst (EPS); Gesundheitszentrum und Gesundheitszentrum (HSCIC)

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