Postpartale Blutung
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Postpartale Blutung

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Postpartale Blutung

  • Primäre postpartale Blutung
  • Sekundäre postpartale Blutung

Dies ist eine übermäßige Blutung nach der Geburt und wird als primär und sekundär bezeichnet.

Primäre postpartale Blutung (PPH) ist ein Blutverlust aus dem Genitaltrakt, der innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt (die häufigste geburtshilfliche Blutung) auf> 500 ml geschätzt wird:
  • Ein geringer PPH ist ein geschätzter Blutverlust von bis zu 1000 ml.
  • Bei einem großen PPH handelt es sich um einen geschätzten Blutverlust über 1000 ml.
Sekundäre PPH ist definiert als abnormale Blutung aus dem Genitaltrakt, von 24 Stunden nach der Geburt bis sechs Wochen nach der Geburt.

Shah Jehan baute das Taj Mahal zum Andenken an seine dritte Frau, Mumtaz Mahal, die 1631 starb, als sie ihr vierzehntes Kind, offensichtlich eines PPH, zur Welt brachte.

Primäre postpartale Blutung

Ätiologie

Die Ursachen für PPH wurden als "vier T" bezeichnet:

  • TEins: Uterusatonie, ausgedehnte Blase.
  • Trauma: Verletzungen der Gebärmutter, des Gebärmutterhalses oder der Vagina.
  • TProblem: Retentierte Plazenta oder Blutgerinnsel.
  • Thrombin: bereits bestehende oder erworbene koagulopathie.

Die häufigste Ursache für PPH ist die Uterusatonie, gefolgt von der Retention der Plazenta.

Epidemiologie

Geburtsblutungen sind in Großbritannien nicht mehr die Hauptursache für Müttersterblichkeit. Im Bericht der britischen vertraulichen Untersuchung zu Müttersterben 2006-2008 war die Blutung die sechsthäufigste direkte Todesursache für Mütter; eine niedrigere Rate als die beiden vorigen Triennien.[3]

Studien belegen eine Inzidenz von PPH von etwa 5-10%.[4, 5]Die Inzidenz von schwerem PPH (Blutverlust> 1000 ml oder lebensbedrohlich) wird je nach Definition mit 0,3-1,86% angegeben und ist regional unterschiedlich.

Risikofaktoren[6]

  • Vorgeburtliche Risikofaktoren:
    • Antepartumblutung in dieser Schwangerschaft.
    • Placenta Praevia (12 x Risiko).
    • Verdacht auf oder Abnahme der Plazenta.
    • Mehrlingsschwangerschaft (5 x Risiko). Auch andere Ursachen für eine Überdehnung des Uterus wie Polyhydramnion oder Makrosomie.
    • Präeklampsie oder schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (4x Risiko).
    • Große Multiparität (vier oder mehr Schwangerschaften).
    • Bisherige PPH (3-faches Risiko) oder Vorgeschichte der retinierten Plazenta.
    • Asiatische ethnische Herkunft (2 x Risiko).
    • Mütterliche Fettleibigkeit. Körpermassenindex> 35 kg / m2(2 x Risiko).
    • Bestehende Gebärmutteranomalien.
    • Mütterliches Alter (40 Jahre oder älter).
    • Mütterliche Anämie Hb <9 g / dl (2x Risiko).
  • Faktoren bezüglich der Lieferung:
    • Notfall-Kaiserschnitt (4 x Risiko).
    • Wahlpflichtiger Kaiserschnitt (2 x Risiko) - insbesondere bei> 3 Wiederholungsverfahren.[7]
    • Behaltene Plazenta (5 x Risiko).
    • Mediolaterale Episiotomie (5 x Risiko).
    • Geburtseinleitung (2 x Risiko).
    • Operative vaginale Entbindung (2 x Risiko).
    • Arbeit> 12 Stunden (2 x Risiko).
    • > 4 kg Baby (2 x Risiko).
    • Mütterliche Pyrexie bei der Geburt (2 x Risiko).
  • Vorbestehende hämorrhagische Bedingungen bei Müttern:
    • Faktor 8-Mangel - Hämophilie Ein Träger.
    • Faktor-9-Mangel - Hämophilie-B-Träger.
    • Von-Willebrand-Krankheit.

Präsentation

  • Symptome: Dauerblutung, die nach Abgabe der Plazenta nicht aufhört - dritte Stufe.
  • Anzeichen: Ein Verlust von> 1000 ml kann von einem klinisch erkennbaren Schock begleitet sein, dh Tachykardie, Hypotonie.

Assoziierte Krankheiten

Haemolyse, Eerhoben Liver Enzyme und Low PLatelets (HELLP). Weitere Informationen finden Sie im separaten Artikel HELLP-Syndrom.

Verwaltung

Idealerweise eine der Notfallübungen, die das Team auf der Arbeitsstation durchführen soll.

Eine Frau, die Blutprodukte ablehnt, sollte im Falle einer Blutung zu einem frühen Zeitpunkt in der Schwangerschaft einen Managementplan vereinbart haben.

Richtlinien des Royal College of Geburtshelfer und Gynäkologen (RCOG) empfehlen vier Komponenten des Managements gleichzeitig eingeführt werden, sobald PPH identifiziert wurde. Diese sind:

1. Kommunikation
Alle relevanten Fachleute benachrichtigen. In geringfügigen PPH ist dies die verantwortliche Hebamme und geburtshilfliche Anästhesie. Für die wichtigsten PPH-Patienten umfasst dies auch die Alarmierung der geburtshilflichen, anästhesiologischen und hämatologischen Berater sowie des Bluttransfusionslabors und der Träger.

2. Wiederbelebung
IV-Zugang mit einer 14-Gauge-Kanüle und Beginn der Kristalloidinfusion bei geringer PPH.

Für große PPH:

  • Atemwege, Atmung, Kreislauf beurteilen.
  • Sauerstoff durch Maske bei 10-15 Liter pro Minute.
  • IV-Zugang mit 2 x 14-Gauge-Kanülen.
  • Halten Sie die Frau flach und warm.
  • Transfusion von Blut, sobald verfügbar. Übertragen Sie bis zu 2 Liter der erwärmten Lösung von Hartmann Hartmann und / oder 1-2 Liter Kolloid. Infusionen sollten erwärmt werden und kein Blutfilter verwendet werden. In Abwesenheit von Kreuzblutungen können Komponenten in Übereinstimmung mit den örtlichen Krankenhausrichtlinien und hämatologischen Empfehlungen erforderlich sein.
  • Rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa) wird immer häufiger zur Blutstillung bei schweren Blutungen eingesetzt.[8]

3. Überwachung und Untersuchung
Für kleinere PPH, FBC, Blutgruppe, Gerinnungsbildschirm. Kontrollieren Sie Puls und Blutdruck alle 15 Minuten.

Für große PPH:

  • FBC, Gerinnungsbildschirm, Baseline U & E, LFT.
  • Crossmatch 4 Einheiten Blutminimum.
  • Kontinuierliche Überwachung von Puls, Blutdruck, Atemfrequenz und Urinausstoß.
  • Temperaturüberwachung alle 15 Minuten.
  • Betrachten Sie die Überwachung der arteriellen Leitung und den Transfer der ITU.
  • Aufzeichnungen aller Parameter im Flussdiagramm - zum Beispiel die modifizierten Frühwarnsystem (MEOWS).[9]

4. Maßnahmen zur Blutstillung

  • Untersuchung zur Feststellung der Ursache und zum Ausschluss anderer Ursachen als Uterusatonie (die häufigste Ursache).
  • Wenn sich die Ursache als Uterusatonie herausstellt, werden folgende Maßnahmen ergriffen:
    • Bimanuale Gebärmutterkompression zur Stimulierung der Kontraktion.
    • Stellen Sie sicher, dass die Blase leer ist.
    • Oxytocin 5 Einheiten durch langsame Infusion. Kann Wiederholung erfordern. Der neueste Cochrane-Test unterstützt die Verwendung von Oxytocin als First-Line-Behandlung.[10]
    • Ergometrin 0,5 mg langsam IV oder IM, sofern in der Vergangenheit keine Hypertonie vorliegt.
    • Oxytocin-Infusion, sofern keine Flüssigkeitseinschränkung erforderlich ist.
    • Carboprost 0,25 mg IM wiederholt sich mit maximal 8 Dosen, es sei denn, es liegt eine Vorgeschichte von Asthma vor. Es ist nur für Blutungen nach einem Kaiserschnitt in Europa zugelassen. Es wird manchmal auch als intramyometriale Injektion außerhalb der Lizenz verwendet.
    • Misoprostol 1000 Mikrogramm rektal. Der Cochrane-Test ergab, dass Misoprostol nicht so wirksam ist wie Oxytocin, kann jedoch bei niedrigen Ressourceneinstellungen hilfreich sein, da es weder Kühlung noch Infusion benötigt.
  • Wenn diese physikalischen und pharmakologischen Methoden nicht erfolgreich sind, stehen folgende chirurgische Optionen zur Verfügung:
    • Ballontamponade.
    • Hämostatische Klammernaht - z. B. die B-Lynch-Kompressionsnaht.[11]
    • Bilaterale Ligation der Uterusarterien.
    • Bilaterale Ligation der A. iliaca interna.
    • Selektive arterielle Embolisation.
    • Eine Hysterektomie sollte frühzeitig in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Plazenta accreta oder Uterusruptur. Nach Möglichkeit sollte ein zweiter Berater in diese Entscheidung einbezogen werden.

Komplikationen[10]

  • Hypovolämischer Schock
  • Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.
  • Akute Nierenverletzung.
  • Leberversagen.
  • Akutes (Erwachsenes) Atemnotsyndrom.
  • Tod.

Prognose

Die vertrauliche Untersuchung zu Müttersterblichkeit für 2006-2008 berichtete von neun Todesfällen im Zusammenhang mit geburtshilflichen Blutungen in diesem Dreijahreszeitraum.[3]

In Großbritannien wurde das Todesrisiko durch PPH auf 1 von 100.000 Lieferungen geschätzt.[12]

Verhütung

Das aktive Management der dritten Arbeitsphase verringert das PPH-Risiko erheblich. Prophylaktische Oxytozyten sollten routinemäßig im dritten Stadium der Geburt eingesetzt werden, da sie das PPH-Risiko um 60% senken. Bei den meisten Frauen, die vaginal liefern, ist Oxytocin 5 oder 10 IE IM das prophylaktische Mittel der Wahl. Es wird als Infusion für Frauen mit Kaiserschnitt verwendet. Syntometrine® (Oxytocin plus Ergometrin) kann auch ohne Hypertonie angewendet werden. Obwohl Oxytocin das Mittel der Wahl ist, ist Misoprostol bei niedrigen Ressourcen eine Alternative.[13, 14] Seine Vorteile sind, dass es oral verabreicht werden kann. Eine Studie stellte fest, dass sie bei sublingualer Gabe wirksamer war.[15]

Frauen, bei denen ein Risiko für PPH besteht, sollten identifiziert und der Ort ihrer Lieferung entsprechend geplant werden.

Sekundäre postpartale Blutung

In der Grundversorgung stellt dies häufig eine längere oder übermäßige Blutung dar, wenn die Frau nach der Entbindung nach Hause zurückkehrt.

Ätiologie

Die zwei häufigsten Ursachen sind:

  • Infektion - Endometritis. Dies geschieht bei 1-3% nach spontaner vaginaler Entbindung.[16]Es ist die häufigste Ursache für postnatale Morbidität zwischen Tag 2 und Tag 10. Risikofaktoren sind:
    • Kaiserschnitt, längerer Membranbruch, starke Mekoniumverfärbung in Alkohol, lange Arbeit mit mehrfachen Untersuchungen, manuelle Entfernung der Plazenta, Alter der Mutter an Extremen der Fortpflanzungsspanne, niedriger sozioökonomischer Status, mütterliche Anämie, verlängerte Operation, inneres Fetalmonitoring und Vollnarkose.
  • Zurückgehaltene Produkte der Empfängnis (RPOC).

Bewertung

Geschichte
Die Symptome variieren, können jedoch Folgendes umfassen:

  • Fieber.
  • Bauchschmerzen
  • Offensiv riechende Lochien.
  • Abnormale Blutungen aus der Scheide - Blutungen nach der Geburt.
  • Abnormaler Ausfluss.
  • Dyspareunie.
  • Dysurie
  • Allgemeines Unwohlsein.

Suchen Sie nach Geschichte der verlängerten Arbeit, schwieriger dritter Stufe, zerlumpter Plazenta, PPH.

Untersuchung
Es kann sein:

  • Fieber.
  • Strenge
  • Tachykardie
  • Zärtlichkeit des suprapubischen Bereichs und der Adnexe.
  • Erhöhter Fundus, der sich im RPOC mies fühlt.

Ermittlung

  • FBC.
  • Blutkulturen
  • Überprüfen Sie die MSU.
  • Hoher vaginaler Abstrich auch Gonorrhoe / Chlamydien.
  • Ultraschall - kann verwendet werden, wenn ein Verdacht auf RPOC besteht, obwohl es schwierig sein kann, zwischen Gerinnsel und Produkten zu unterscheiden. RPOC sind unwahrscheinlich, wenn ein normaler Endometriumstreifen gesehen wird. Ultraschall ist bei Endometritis nicht hilfreich.[17]

Verwaltung

  • Bei Verdacht auf Sepsis in der Gemeinde ist eine dringende Überweisung an ein Krankenhaus angezeigt, wenn Anzeichen und Symptome der "roten Flagge" vorhanden sind. Wenn die Frau ernsthaft unwohl ist, durch Notfallambulanz:[18]
    • Pyrexie> 38 ° C
    • Anhaltende Tachykardie (mehr als 90 Schläge / Minute).
    • Atemlosigkeit (Atemfrequenz> 20 Atemzüge pro Minute - ein schwerwiegendes Symptom).
    • Bauch- oder Brustschmerzen
    • Durchfall und / oder Erbrechen.
    • Uterus- oder Nierenwinkelschmerzen und -empfindlichkeit.
    • Frauen sind im Allgemeinen unwohl oder scheinen unangemessen ängstlich zu sein.
  • Die Spekulumuntersuchung ermöglicht die Visualisierung des Gebärmutterhalses und des unteren Genitaltrakts, um Wunden auszuschließen. Wenn ein Gerinnsel im Zervixgelenk sichtbar ist, kann es mit einer Gewebezange entfernt werden (obwohl einige GPs diese regelmäßig tragen), wodurch der Gebärmutterhals geschlossen werden kann.
  • Bei Endometritis: IV-Antibiotika bei Anzeichen einer schweren Sepsis. Bei weniger systemischer Unwohlsein kann eine orale Behandlung ausreichend sein. Die Wahl des Antibiotikums sollte sich nach Art und wahrscheinlicher Infektionsquelle sowie nach den örtlichen Verschreibungsrichtlinien richten. Die RCOG-Richtlinie für Sepsis nach der Schwangerschaft empfiehlt IV Piperacillin / Tazobactim.[18]Bei schwerer Sepsis Carbapenem plus Clindamycin. Andere Optionen für weniger schwere Infektionen sind Co-Amoxiclav, Metronidazol und Gentamicin. Es betont jedoch, dass Richtlinien, die auf lokalen Widerstand basieren, befolgt werden sollten
  • Bei Verdacht auf RPOC kann eine elektive Kürettage mit Antibiotika-Schutz erforderlich sein. Bei übermäßigen oder anhaltenden Blutungen sollten ungeachtet der Ultraschallbefunde chirurgische Maßnahmen ergriffen werden. Ein leitender Geburtshelfer sollte an den Entscheidungen und der Durchführung einer Evakuierung von RCOP beteiligt sein, da diese Frauen ein hohes Risiko für eine Gebärmutterperforation haben.
  • Der Patient kann eine Eisensubstitution benötigen, wenn Hb gefallen ist. Warnen Sie vor Verstopfungsgefahr.

Prognose

90% der Fälle von postpartaler Endometritis, die mit Antibiotika behandelt wurden, besserten sich innerhalb von 48 bis 72 Stunden.[16]Ist dies nicht der Fall, sollte der Patient erneut bewertet werden.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Ein praktischer Leitfaden für die hämatologische Behandlung von Hauptblutungen; Britisches Komitee für Normen in der Hämatologie (Jul 2015)

  1. Leben der Mütter retten. Überprüfung der Müttersterblichkeit, um die Mutterschaft sicherer zu machen: 2006-2008; Zentrum für Mutter- und Kinderanfragen (CMACE), BJOG, März 2011

  2. Fullerton G, Danielian PJ, Bhattacharya S; Ergebnisse der Schwangerschaft nach einer Blutung nach der Geburt. BJOG. 2013 Apr 120 (5): 621–7. doi: 10.1111 / 1471-0528.12120. Epub 2013 23. Januar

  3. Carroli G., Cuesta C., Abalos E., et al; Epidemiologie der postpartalen Blutung: eine systematische Überprüfung. Best Pract Res Clin Obstet Gynäkol. 2008 Dec22 (6): 999-1012. Doi: 10.1016 / j.bpobgyn.2008.08.004. Epub 2008 25. September

  4. Intrapartum-Pflege: Pflege gesunder Frauen und ihrer Babys während der Geburt; NICE klinische Richtlinie (Dezember 2014)

  5. Silver RM, MB Landon, DJ Rouse et al; Mütterliche Morbidität im Zusammenhang mit mehrfachen wiederholten Kaiserschnitte. Obstet Gynecol. 06. Juni 2006 (6): 1226–32.

  6. Magon N, Babu K; Rekombinanter Faktor VIIa in der postpartalen Blutung: Eine neue Waffe im Armamentarium des Geburtshelfer. N Am J Med Sci. 4. April 2012 (4): 157–62. doi: 10.4103 / 1947-2714.94938.

  7. Singh S., McGlennan A., England A, et al; Eine Validierungsstudie des CEMACH empfahl ein modifiziertes Frühwarnsystem (MEOWS). Anästhesie. Januar 2012 (1): 12-8. Doi: 10.1111 / j.1365-2044.2011.06896.x. Epub 2011 9. November

  8. Mousa HA, Blum J., Abou El Senoun G., et al; Behandlung der primären postpartalen Blutung. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 132: CD003249.

  9. Preis N, B-Lynch C; Technische Beschreibung der B-Lynch-Klammernaht zur Behandlung massiver postpartaler Blutungen und Überprüfung der veröffentlichten Fälle. Int J Fertil Womens Med. 2005 Jul-Aug50 (4): 148-63.

  10. Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G., et al; Das Leben von Müttern retten: Mütterliche Todesfälle überprüfen, um die Mutterschaft sicherer zu machen: 2006-2008. Der achte Bericht über die vertraulichen Ermittlungen in Bezug auf Müttersterblichkeit im Vereinigten Königreich. BJOG. 2011 Mar118 Suppl. 1: 1-203. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2010.02847.x.

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  12. Hundley VA, Avan BI, Sullivan CJ, et al; Sollte oral verabreichtes Misoprostol angewendet werden, um eine Blutung nach der Geburt bei Hausgeburten in Ländern mit niedrigem Ressourceneinsatz zu verhindern? Eine systematische Überprüfung der Beweise. BJOG. 2013 Feb120 (3): 277–85

  13. MB Bellad, D. Tara, MS Ganachari et al; Prävention einer postpartalen Blutung mit sublingualem Misoprostol oder Oxytocin: eine randomisierte kontrollierte Doppelblindstudie. BJOG. 2012, Juli 119 (8): 975–82

  14. Französisch LM, Smaill FM; Antibiotika gegen Endometritis nach der Geburt. Cochrane Database Syst Rev. 2004, 18. Okt. (4): CD001067.

  15. Mulic-Lutvica A, Axelsson O.; Postpartaler Ultraschall bei Frauen mit postpartaler Endometritis, nach einem Kaiserschnitt und nach manueller Evakuierung der Plazenta. Acta Obstet Gynecol Scand. 200786 (2): 210-7.

  16. Bakterielle Sepsis nach der Schwangerschaft; Königliches College für Geburtshelfer und Gynäkologen (April 2012)

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