Temporäre Schrittmacher einfügen
Herzkreislauferkrankung

Temporäre Schrittmacher einfügen

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Temporäre Schrittmacher einfügen

  • Temporäre transvenöse Stimulation
  • Indikationen für temporäre transvenöse Herzstimulation
  • Schrittmacher einführen
  • Schrittmacher einstellen
  • Schluss ab

Die temporäre Herzstimulation bewirkt die elektrische Stimulation eines Herzens, das durch Störungen im Leitungssystem beeinträchtigt wird, was zu hämodynamischer Instabilität führt.

Ein temporärer Schrittmacher zur Behandlung einer Bradydysrhythmie wird verwendet, wenn der Zustand vorübergehend ist und ein permanenter Schrittmacher entweder nicht erforderlich ist oder nicht sofort verfügbar ist. Komplikationen sind häufig und umfassen Infektion, lokales Trauma, Pneumothorax, Arrhythmien und Herzperforation.[1]

Externe transkutane Stimulation ist jetzt bei den meisten modernen Defibrillatoren verfügbar.

Temporäre transvenöse Stimulation

  • Die temporäre transvenöse Stimulation umfasst zwei Komponenten - den zentralen venösen Zugang und die intrakardiale Platzierung des Stimulationsdrahts.
  • Der bevorzugte Zugangsweg für die temporäre transvenöse Stimulation ist die V. jugularis interna, gefolgt von Venen subclavia und femoralis.[2]Es wurden jedoch alle wichtigen venösen Zugangsstellen (innerer und äußerer Jugular, Subclavia, Brachial, Femoral) verwendet, und jede ist mit besonderen Problemen verbunden.[3]
  • Wenn möglich, sollten die rechtsseitigen Venen verwendet werden.[2]
  • Die Verwendung von Antibiotika und Ultraschallsonden sollte bei allen Kabeleinführungen in Betracht gezogen werden.[2]

Komplikationen vorübergehender Stimulation

  • Komplikationen treten bei 10-60% der Verfahren auf.[2] Zu den häufigsten Komplikationen zählen das Fehlen des venösen Zugangs, das nicht korrekte Platzieren der Elektrode, Infektionen, Thromboembolien, Punktionen der Arterien, der Lunge oder des Myokards sowie lebensbedrohliche Arrhythmien.[2]
  • In einer Serie entwickelten 20% der Patienten eine mikrobiologisch bestätigte Septikämie, wenn der Stimulationsdraht länger als 48 Stunden in situ belassen wurde.[4]
  • Temporäre Schrittmacher müssen mindestens einmal täglich durch kompetentes Personal auf Stimulationsschwellenwerte, Anzeichen von Infektionen in der Umgebung venöser Zugangsbereiche, Integrität der Anschlüsse und Batteriestatus des externen Generators überprüft werden.
  • Bei diesen Prüfungen sollte auch der zugrunde liegende Rhythmus bewertet und aufgezeichnet werden.

Indikationen für temporäre transvenöse Herzstimulation[3]

  • Notfall oder akut:
    • Akuter Myokardinfarkt mit:
      • Asystolie
      • Symptomatische Bradykardie (Sinusbradykardie mit Hypotonie und Atrioventrikulärblock (AV) des Typs I zweiten Grades mit Hypotonie, die auf Atropin nicht anspricht).
      • Bilaterale Bündelblöcke (BBB).
      • Bifascikulärer Block mit neuem oder unbestimmtem Alter mit AV-Block ersten Grades.
      • Mobitz 'Typ II AV-Block zweiten Grades.
    • Bradykardie nicht mit akutem Myokardinfarkt assoziiert:
      • Asystolie
      • AV-Block zweiten Grades oder dritten Grades mit hämodynamischem Kompromiss oder ruhender Synkope.
      • Ventrikuläre Tachyarrhythmien infolge von Bradykardie.
  • Wahlfach:
    • Unterstützung für Verfahren, die die Bradykardie fördern können.
    • Vollnarkose mit:
      • AV-Block zweiten Grades oder dritten Grades.
      • Intermittierender AV-Block.
      • AV-Block ersten Grades mit bifascikulärem Block.[5]
      • AV-Block ersten Grades und Abzweigblock für linke Bündel (LBBB).
    • Herzchirugie:
      • Aortenchirurgie
      • Trikuspidaloperation
      • Ventrikulärer Septumdefektverschluss.
      • Ostium erste Reparatur.
    • Selten in Erwägung gezogen für koronare Angioplastie (in der Regel an der rechten Koronararterie), kann aber bei Angioplastie-induzierter Bradykardie erforderlich sein.[6]
  • Overdrive-Unterdrückung von Tachyarrhythmien.

Schrittmacher einführen

Temporäre Stimulationsdrähte sollten nur von erfahrenen Praktikern eingeführt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass Fachärzte eine wesentlich geringere Komplikationsrate aufweisen als Auszubildende und Generalisten.[1, 2]

  • Vorbereitung:
    • Stellen Sie sicher, dass ein Defibrillator und andere Wiederbelebungsgeräte sofort zugänglich sind.
    • Das Verfahren erfordert eine strikte aseptische Technik mit Maske, Mantel und Handschuhen.
    • Eine EKG-Überwachung ist erforderlich, aber die EKG-Ableitungen sollten nicht in der Brust liegen.
  • Mit der Seldinger-Technik von Führungsdraht und Dilatatoren können Sie die rechte Subclavia, die rechte innere Jugularvene oder die rechte Femurvene kanülieren, um eine Hülle mit der richtigen Größe zu platzieren, damit der Stimulationsdraht passieren kann.
  • Formen Sie die Elektrodenspitze so, dass sich eine 20-30 ° Kurve für die korrekte Positionierung im Herzen ergibt.
  • Führen Sie die Elektrode unter Ultraschall- oder Durchleuchtungsführung so weit vor, bis sie senkrecht im rechten Atrium liegt, wobei ihre Spitze auf die freie Wand auf der rechten Seite gerichtet ist.
  • Drehen Sie den Draht zwischen Zeigefinger und Daumen so, dass er auf die linke Seite des Patienten zeigt. Bewegen Sie den Draht gleichmäßig durch die Trikuspidalklappe und entlang dem Boden des rechten Ventrikels bis zum Scheitelpunkt.
  • Allgemeine Probleme:
    • Der Draht kreuzt das Trikuspidalventil nicht: Fahren Sie den Draht weiter in den rechten Vorhof, bis er an der Wand hängen bleibt und eine große Schleife bildet. Wenn es in die untere Hohlvene oder die obere Hohlvene gelangt, ziehen Sie es zurück und drücken Sie es erneut nach vorne, bis es einrastet. Drehen Sie den Draht mit einer großen Schlaufe, bis seine Spitze in den Ventrikel einrastet.
    • Ein Draht scheint in der richtigen Position zu sein, fängt jedoch den Ventrikel nicht bei akzeptablem Ausgang ein: Durch Fluoroskopie wird gezeigt, dass die Elektrodenspitze nach oben zur linken Schulter und nicht nach anterior gerichtet ist.
    • Keine zufriedenstellende Stimulation erhalten; Ziehen Sie den Draht in den rechten Vorhof und wiederholen Sie den Versuch, die Trikuspidalklappe zu durchqueren.
    • Schwierigkeiten beim Positionieren des Drahts an der Spitze des rechten Ventrikels: Führen Sie die Drahtspitze in den Abflusskanal der rechten Ventrikel und ziehen Sie sich vorsichtig zurück, während Sie sich zwischen Zeigefinger und Daumen drehen. Wenn die Spitze nach unten geneigt ist, bewegen Sie sich in Richtung Scheitelpunkt.

Schrittmacher einstellen

  • Stellen Sie 70 / min oder 10 / min über der ventrikulären Frequenz des Patienten ein.
  • Stellen Sie einen Impuls von 3 V ein (oder befolgen Sie die Anweisungen des Herstellers). Bei dieser Spannung sollte der Ventrikel erfasst werden, so dass auf jede Stimulationsspitze ein QRS-Komplex folgt. Bestimmen Sie die Spannungsschwelle, indem Sie die Spannung schrittweise verringern, bis die Erfassung verloren geht (normalerweise 0,7-1,0 V), und stellen Sie den Schrittmacher so ein, dass er einen Impuls mit mindestens der zweifachen Schwelle abgibt.
  • Überprüfen Sie die Wahrnehmung, indem Sie die Schrittmacherfrequenz auf 10-20 / min einstellen
  • Normalerweise Empfindlichkeit auf Maximum einstellen.
  • Allgemeine Probleme:
    • Keine sichtbaren Spitzen und keine Leistung: in der Regel aufgrund eines Ausfalls der Batterie oder des Generators oder einer lockeren Verbindung. Andernfalls wird das Übersensoren durch Verringerung der Empfindlichkeit oder durch Stimulation mit fester Rate geheilt.
    • Spikes gesehen, aber kein Capture: Oft eine lose Verbindung, kann aber an einem Austrittsblock liegen, der einen hohen Schwellenwert verursacht. Überprüfen Sie die Position des Stimulationsdrahts und erwägen Sie eine Neupositionierung.

Schluss ab

  • Nehmen Sie die Einführschleuse vorsichtig ab, wenn der Schrittmacherdraht richtig positioniert und die Schrittmacherfunktion eingerichtet ist.
  • Schließen Sie den Draht nahe an der Einführstelle an der Haut an und bedecken Sie ihn mit einem Verband.
  • Vereinbaren Sie einen CXR, um eine zufriedenstellende Position des Drahtes zu bestätigen und einen Pneumothorax auszuschließen.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Firth JD et al. Oxford Lehrbuch der Medizin, 4. Auflage. Eds Warrell DA et al. OUP 2003.

  1. Murphy JJ; Probleme mit temporärer Herzstimulation. Es ist nicht länger akzeptabel, dass Auszubildende in der Medizin eine transvenöse Stimulation durchführen. BMJ. September 8323 (7312): 527.

  2. McCann P; Eine Überprüfung der temporären Herzschrittmacher. Indian Pacing Electrophysiol J. 2007, 17. Januar (1): 40-9.

  3. Gammage MD; Temporäre Herzschrittmacher. Herz. 2000 Jun83 (6): 715-20.

  4. Rajappan K, Fox KF; Temporäre Herzschrittmacher in Kreiskrankenhäusern - nachhaltige Ressource oder QJM. November 1996 (11): 783–5.

  5. Maddali MM; Herzschrittmacher bei Patienten mit linkem Bündelast / bifascikulärem Block. Ann Card Anaesth. 2010 Jan-Apr13 (1): 7-15. doi: 10.4103 / 0971-9784.58828.

  6. Harrop JS, Sharan AD, RP Benitez et al; Prävention von Karotis-Angioplastie-induzierter Bradykardie und Hypotonie mit temporären venösen Schrittmachern. Neurochirurgie. 2001, Oktober 49 (4): 814-20

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