Peniskrebs

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Peniskrebs

  • Epidemiologie
  • Voralignante Bedingungen
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Inszenierung
  • Verwaltung
  • Prognose
  • Verhütung

Peniskrebs ist ein relativ seltenes Plattenepithelkarzinom. Sie stammt meist aus dem Epithel der inneren Vorhaut und der Eichel.1Es besteht die Tendenz, dass frühe Anzeichen ignoriert werden, so dass sie häufig spät erscheinen und eine konservative Operation unmöglich ist. Die psychologischen Auswirkungen der Krankheit sind sehr signifikant. Die Ursache für das Plattenepithelkarzinom des Penis ist unklar, aber das humane Papillomavirus (HPV) scheint ein wichtiger ursächlicher Faktor zu sein.

Epidemiologie1

95% der Peniskrebserkrankungen sind Plattenepithelkarzinome.2Andere seltene histologische Varianten umfassen das maligne Melanom, das Basalzellkarzinom, die extra-mammäre Paget-Krankheit und das Sarkom.3

  • In den westlichen Ländern ist primärer maligner Peniskrebs selten, mit einer Inzidenz von weniger als 1 von 100.000 männlichen Tieren in Europa.
  • Die Inzidenz steigt mit dem Alter. Die höchste Inzidenz liegt in der sechsten Lebensdekade.
  • Eine prospektive Studie mit 100 konsekutiven Patienten aus einer einzigen Einrichtung in Großbritannien legte jedoch nahe, dass 25% der Männer zum Zeitpunkt der Diagnose unter 50 Jahre alt waren.3
  • In der nicht-westlichen Welt ist die Inzidenz von Peniskrebs viel höher und kann 10-20% der malignen Erkrankungen bei Männern ausmachen.
  • Eine frühe Beschneidung reduziert das Risiko für Peniskrebs um das 3-5-fache. Die Beschneidung von Erwachsenen schützt nicht vor Peniskrebs.

Risikofaktoren1, 3

  • Phimose ist stark mit Peniskrebs verbunden.
  • Eine HPV-Infektion spielt eine Rolle bei der Entwicklung von Peniskrebs. Etwa 50% der Krebserkrankungen stehen im Zusammenhang mit HPV, wobei die Hauptsubtypen HPV-16 und HPV-18 sind.
  • Genitalwarzen.
  • Mehrere Sexualpartner und frühes Alter des ersten Geschlechtsverkehrs.
  • HIV infektion.
  • Rauchen.
  • Psoralen plus ultraviolettes Licht A (PUVA) zur Behandlung von Psoriasis.
  • Penisverletzung (kleine Risse oder Schürfwunden).
  • Andere dermatologische Zustände: Die Rolle solcher Zustände wie Lichen planus und Leukoplakie ist umstritten.
  • Weitere Risikofaktoren sind Chemikalien wie Insektizide, Düngemittel, Styrol und Acrylnitril.

Voralignante Bedingungen3

Carcinoma in situ (CIS) kann in 10-30% der Fälle zu einem invasiven Karzinom führen. Das Problem ist, zu wissen, was sich weiterentwickeln wird.

HPV-bedingte prämaligne Penisläsionen umfassen:

  • Erythroplasie von Queyrat (Intraepitheliale Neoplasie des Penis (PIN) III; nicht keratinisierende GUS). Samtig rote Plaques auf der Eichel und innenliegendem Vorhaut. Beeinflusst ältere, unbeschnittene Männer.
  • Bowen-Krankheit (PIN III; keratinisierende CIS): pigmentierte Läsionen, die follikeltragende Bereiche des Penisschafts und des Hodensacks betreffen. Die Bowen-Krankheit ist selten und tritt am häufigsten bei älteren Männern auf. Ulzerationen oder papillomatöses Wachstum deuten darauf hin, dass es invasiv geworden ist.
  • Bowenoid-Papulose: mehrere braun-rote makulopapulare Bereiche. Kommt meistens auf dem Penisschaft bei beschnittenen jungen Männern vor. Die Läsionen können statisch bleiben, sich spontan zurückbilden oder zur Bowen-Krankheit fortschreiten.
  • Buschke-Löwenstein-Tumor (Riesenkondylom acuminatum): Zusammenfluss wartungsartiger exophytischer blumenkohlartiger Wucherungen.

Nicht-HPV-bedingte prämaligne Läsionen umfassen:

  • Penisflechte Sclerosus (Balanitis xerotica obliterans): weiße sklerotische Flecken, die die Vorhaut, die Eichel oder den Meatus betreffen; führen oft zu Phimose.4
  • Leukoplakie: weiße verruköse Plaques auf Schleimhautoberflächen.
  • Kutanes Penishorn: konische und exophytische Läsion in Verbindung mit chronischen Entzündungsherden.

Präsentation

Etwa die Hälfte der präsentierten Patienten hatte die Läsion sechs Monate oder länger. Die meisten Männer weisen einen Knoten, ein Geschwür oder eine erythematöse Läsion auf. Männer können auch bluten oder aus einer Läsion austreten, die von einer phimotischen Vorhaut verdeckt wird. Tumoren treten am häufigsten auf der Eichel (48%) oder Vorhaut (21%) auf.3

  • Es kann überall am Penis vorkommen, aber etwa 50% beginnen an der Eichel, 20% an der Vorhaut und 10% an beiden
  • Juckreiz oder Brennen besonders unter der Vorhaut ist ein häufiges Merkmal. Es kann zu Ulzerationen der Eichel oder Vorhaut kommen und dies kann sich zu einer Masse entwickeln.
  • Tumore können papillär und einzeln oder mehrfach sein und wahrscheinlich zusammenwachsen, erhöht werden und möglicherweise Nekrose oder Ulzerat. Flache Läsionen erscheinen als kleine oberflächliche Geschwüre.
  • Bei Nichtbeachtung zerstört der Tumor die Eichel und verhindert das Eindringen in den Penisschaft. Es kann die Harnröhre verstopfen und Fisteln verursachen.
  • Die Lymphausbreitung erfolgt zuerst an den tiefen und oberflächlichen Inguinalknoten und dann an den Beckenknoten. Fernmetastasen sind in der Regel die Leber oder die Lunge.
  • Vergrößerte Lymphknoten können auch auf eine sekundäre Infektion zurückzuführen sein, und es kann ein übel riechender Ausfluss festgestellt werden.
  • Verruköse Karzinome neigen eher zum Wachsen und Infiltrieren als zur Ausbreitung in der Ferne.

Etwa 20% der Patienten in westlichen Ländern haben palpable Inguinal-Lymphknoten, die fast immer eine Metastasierung bedeuten. Etwa 80% der Patienten haben klinisch nicht greifbare Leistenlymphknoten, aber 20-25% dieser Patienten haben eine okkulte Metastasierung.3

Sobald die metastatische Erkrankung die Leistenlymphknoten umfasst, kommt es zu einer weiteren Ausbreitung der metastatischen Zellen in den Beckenlymphknoten und dann an entfernten Stellen wie Lunge, Knochen und paraaortalen Lymphknoten.3

Differenzialdiagnose

Metastatischer Hautkrebs und Genitalwarzen.

Untersuchungen3

  • Voraligne Bedingungen erfordern nur eine Biopsie, um die Diagnose zu bestätigen und invasive Elemente auszuschließen. Invasive Tumore erfordern das Staging der primären Penisläsion und der Inguinal- und Beckenlymphknoten.
  • Lokales Staging kann mithilfe der Magnetresonanztomographie (MRI) durchgeführt werden. Ultraschall der Eichel kann auch verwendet werden, um die Beteiligung des Corpus cavernosum zu identifizieren.
  • Zu den Techniken für das Lymphknoten-Staging gehören die klinische Untersuchung, CT und MRI, Ultraschall in Kombination mit der Feinnadel-Aspirationszytologie und Positronen-Emissions-Tomographie-CT.
  • Die bilaterale dynamische Sentinel-Lymphknotenbiopsie wird in einigen Fachzentren zur Erkennung von Lymphknotenmetastasen eingesetzt.5

Inszenierung

Das Staging verwendet die Klassifizierung von Tumoren, Knoten und Metastasen (TNM) von malignen Tumoren3

Primärtumor (T):

  • TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
  • T0: kein Hinweis auf Primärtumor:
    • Tis: CIS.
    • Ta: nicht-invasives verruköses Karzinom, nicht mit destruktiver Invasion verbunden.
  • T1: Tumor dringt in subepitheliales Bindegewebe ein.
  • T2: Tumor dringt in Corpus Spongiosum oder Corpora cavernosa ein.
  • T3: Tumor dringt in die Harnröhre ein.
  • T4: Tumor dringt in andere benachbarte Strukturen ein.

Regionale Lymphknoten (N):

  • NX: Regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden.
  • N0: keine regionalen Lymphknotenmetastasen.
  • N1: intranodale Metastasierung in einem einzelnen inguinalen Lymphknoten.
  • N2: Metastasierung in mehreren oder bilateralen inguinalen Lymphknoten.
  • N3: Metastasierung in Beckenlymphknoten; einseitige, bilaterale oder extranodale Ausdehnung der regionalen Lymphknotenmetastasierung.

Fernmetastase (M):

  • M0: keine Fernmetastase.
  • M1: entfernte Metastasierung.

Verwaltung6

Chirurgie

Chirurgische Techniken umfassen:

  • Bei kleinvolumigen und oberflächlichen Penisläsionen: Beschneidung, weitgehende lokale Exzision und epitheliale Ablationstechniken sind die Hauptbehandlungen. Im Laufe der Zeit können lokale Rezidive auftreten und eine erneute Behandlung kann erforderlich sein.
  • Bei glanulären und distalen Penistumoren: Es ist jetzt möglich, viel mehr Länge zu erhalten, und die kosmetischen und funktionellen Ergebnisse sind der konventionellen partiellen Penektomie weit überlegen.
  • Konservierungstechniken: Studien untersuchen sowohl die geringere Resektion bei oberflächlichen Tumoren als auch die Rekonstruktion des Penis (Phalloplastik) bei fortgeschritteneren Tumoren, die nur für die totale Penektomie geeignet sind.

Strahlentherapie

  • Die Strahlentherapie wird häufig nicht zur Behandlung von Peniskrebs eingesetzt und eignet sich am besten für kleine Läsionen bei Patienten, die nicht oder nicht operiert werden möchten.
  • Die Strahlentherapie als Behandlung des Primärtumors kann entweder durch externe Strahlentherapie oder durch Brachytherapie erfolgen.
  • Strahlentherapie zur Behandlung von regionalen Lymphknotenmetastasen:
    • Bei Peniskrebs wurde die elektive Strahlentherapie noch nie weit verbreitet. Die Rolle der adjuvanten postoperativen Bestrahlung ist umstritten.
    • Adjuvans-Bestrahlung des Leisten-Lymphbereichs wurde von einigen befürwortet, es gibt jedoch keine eindeutigen Belege für den Nutzen.
  • Radiochemotherapie: Einige retrospektive Studien deuten auf einen Nutzen der Strahlentherapie mit gleichzeitiger Cisplatin-basierter Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen, nicht resezierbaren Erkrankungen hin. Weitere Forschung ist jedoch erforderlich.

Chemotherapie

  • Peniskrebs hat nur eine begrenzte Reaktion auf eine Chemotherapie. Cisplatin war der Grundstein für Kombinationsschemata.
  • Eine zytoreduktive neoadjuvante Chemotherapie wurde angewendet, um eine Operation oder Bestrahlung zu ermöglichen, um eine lokale Kontrolle zu erhalten. Es gibt jedoch keine prospektiven Studien zur adjuvanten Chemotherapie, nur kleine retrospektive Serien. Cisplatin-Kombinations-Chemotherapien werden am häufigsten eingesetzt und scheinen am effektivsten zu sein.
  • Chemotherapie bei fortgeschrittener Erkrankung: Cisplatin wurde in Kombination mit Wirkstoffen wie 5-FU oder Irinotecan angewendet. Die Chemotherapiekombination Ifosfamid, Paclitaxel und Cisplatin kann auch bei einer Metastasierung in Betracht gezogen werden. Paclitaxel kann in Kombination mit Carboplatin bei Patienten, die nicht für eine Cisplatin-Behandlung in Frage kommen, eine alternative Therapie darstellen.

Wahl der Behandlung

  • Primärtumor: Die Wahl der Behandlung wird durch die Größe und Position des Tumors auf der Eichel oder in den Corpora beeinflusst. Bei oberflächlichen und in der Eichel eingeschlossenen Tumoren wird eine Peniserhaltungsstrategie empfohlen.
  • Regionale Lymphknoten: Die Lymphadenektomie ist die Standardbehandlung von Patienten mit inguinalen Lymphknotenmetastasen.
  • Rezidiv: Die lokale Rezidivrate nach konservativem Eingriff scheint das Langzeitüberleben nicht zu beeinträchtigen.
  • Metastatische Erkrankung: Patienten, bei denen eine metastatische Erkrankung vorliegt, haben eine sehr schlechte Prognose. Eine frühzeitige Berücksichtigung der Palliativmedizin wird empfohlen.

Premalignante Krankheit3

  • Wenn eine Exzisionsbiopsie darauf hinweist, dass die Läsion vollständig ausgeschnitten wurde, wird die Beschneidung empfohlen (Entfernung einer präputialen Läsion, dies unterstützt auch die Überwachung) und eine engmaschige Überwachung.
  • Nach der Inzisionsbiopsie ist eine weitere Behandlung erforderlich, um die Läsion vollständig auszurotten. Eine topische Chemotherapie ist am wirksamsten für solitäre Läsionen bei immunkompetenten Patienten.
  • Die gebräuchlichste topische Erstlinienbehandlung ist 5% 5-Fluoruracil.
  • Persistierende Läsionen können mit einer Zweitlinientherapie unter Verwendung von topischem 5% igem Imiquimod behandelt werden.
  • Laser und Kaliumtitanylphosphat wurden ebenfalls mit guten funktionellen und kosmetischen Ergebnissen verwendet.
  • Die chirurgische Exzision ist refraktären Fällen oder Patienten vorbehalten, die ein ausgedehntes CIS der Eichel entwickelt haben.

Prognose

  • Die Heilungsrate von Peniskrebs insgesamt hat sich von 50% in den 90er Jahren auf 80% in den letzten Jahren verbessert.1
  • Peniskrebs kann für die Betroffenen verheerende verstümmelnde und psychologische Folgen haben.7

Verhütung

  • Peniskrebs ist bei beschnittenen Männern selten, insbesondere wenn sie als Neugeborene beschnitten sind.6
  • Andere vorbeugende Maßnahmen umfassen die Vorbeugung gegen Phimose, die Behandlung chronisch entzündlicher Erkrankungen, die Raucherentwöhnung, die Verwendung von Kondomen und die Vorbeugung gegen HPV-Infektionen (einschließlich männlicher Impfungen).8
  • Läsionen sollten frühzeitig gemeldet und die Möglichkeit einer Malignität berücksichtigt werden. Die Präsentation wird oft verzögert, weil die Läsion peinlich ist.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Richtlinien zum Peniskrebs; Europäische Vereinigung für Urologie (2015)

  2. Chaux A, Velazquez EF, Barreto JE, et al; Neue pathologische Einheiten bei Peniskarzinomen: Aktualisierung der Einstufung der Weltgesundheitsorganisation von 2004. Semin Diagn Pathol. 2012 Mai 29 (2): 59–66.

  3. Arya M, Kalsi J, Kelly J, et al; Maligne und prämaligne Läsionen des Penis. BMJ. 2013 März 6346: f1149. doi: 10.1136 / bmj.f1149.

  4. Clouston D, Halle A, Lawrentschuk N; Penisflechte Sclerosus (Balanitis xerotica obliterans). BJU Int. Nov108 2011 Suppl 2: 14-9. Doi: 10.1111 / J.1464-410X.2011.10699.x.

  5. Horenblas S; Sentinel-Lymphknotenbiopsie beim Peniskarzinom. Semin Diagn Pathol. 2012 Mai 29 (2): 90-5.

  6. Peniskrebs: ESMO Clinical Practice Guidelines für Diagnose, Behandlung und Nachsorge; Europäische Gesellschaft für medizinische Onkologie (Aug 2013)

  7. Maddineni SB, MM Lau, Sangar VK; Ermittlung der Bedürfnisse von Peniskrebskranken: systematische Überprüfung der Lebensqualität, psychosexuellen und psychosozialen Literatur bei Peniskrebs. BMC Urol. 2009 Aug 89: 8. doi: 10.1186 / 1471-2490-9-8.

  8. Minhas S., Manseck A., Watya S., et al; Peniskrebs - Prävention und prämaligne Erkrankungen. Urologie. August 2008 (2. Beilage 1): S24-35. Doi: 10.1016 / j.urology.2010.04.007.

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