Intrakranielle Abszesse

Intrakranielle Abszesse

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Intrakranielle Abszesse

  • Epidemiologie
  • Ätiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose

Intrakranielle Abszesse sind ungewöhnliche, schwerwiegende und lebensbedrohliche Infektionen. Dazu gehören Gehirnabszesse und subdurales oder extradurales Empyem. Eine große Anzahl von Gehirnabszessen ist polymikrobiell.

Epidemiologie

  • Die Inzidenz wird auf 0,3-1,3 pro 100.000 Menschen pro Jahr geschätzt (nicht HIV-infiziert).[1]
  • Intrakranielle Abszesse treten zwar selten auf, sind aber in sozioökonomischen Verhältnissen relativ häufig, wo der Missbrauch von Antibiotika und das Fehlen moderner Kulturtechniken die Isolierung von Organismen schwierig macht.[2]
  • Gehirnabszesse sind in entwickelten Ländern selten, bleiben aber in den Entwicklungsländern ein bedeutendes Problem.
  • Eine Abnahme der Meningitis aufgrund der Haemophilus influenzae Impfstoff hat die Prävalenz bei Kleinkindern reduziert.
  • Die Prävalenz von Hirnabszessen ist bei Patienten mit HIV-Infektion höher. Sie werden meist durch opportunistische Pilz- oder Protozoeninfektionen verursacht.
  • Zyanotische angeborene Herzkrankheit war der häufigste prädisponierende Faktor bei Kindern.[3]

Ätiologie

Erregende Organismen sind:

  • Bakterien: häufige bakterielle Ursachen sind Staphylococcus aureus, und Streptococcus, Bacteroides und Listeria Spezies. Etwa 40% der Abszesse stammen von Infektionen benachbarter Strukturen - z. B. Mittelohrentzündung, Zahninfektionen, Mastoiditis, Sinusitis.[4, 5]
  • Pilze: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma und Blastomyces Spezies. Die Häufigkeit von Pilzhirnabszessen ist aufgrund der häufigen Verabreichung von antimikrobiellen Breitbandmitteln, Immunsuppressiva, Kortikosteroiden oder Erkrankungen (z. B. HIV oder Tuberkulose) gestiegen.[6]
  • Protozoen: Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, Trypanosoma cruzi und Schistosoma spp.
  • Helminthen: Taenia Solium.

Die Bildung von Abszessen kann sich auch nach einer Ausbreitung durch Blut aus einem abgelegenen Ort entwickeln, z. B. bei Patienten mit einer cyanotischen angeborenen Herzerkrankung, Endokarditis und Karies. In mindestens 20% der Fälle kann keine Quelle identifiziert werden. In einer südafrikanischen Studie fielen folgende Ereignisse aus: Oto-Nashorn-Infektion (38%), Trauma (37%) und Lungeninfektion (7%). Die Ursache war bei 4% unbekannt.[7]

Präsentation[8]

Symptome

Ein niedriger Verdachtindex ist unerlässlich.[2]Der Beginn kann über mehrere Wochen plötzlich oder subakut sein.

  • Häufig auftretende Symptome sind Fieber, Kopfschmerzen, Veränderungen des psychischen Zustands (Schläfrigkeit, Verwirrung), fokale neurologische Defizite, Grand-Mal-Anfälle, Übelkeit und Erbrechen, Nackensteifigkeit.
  • Ein plötzlich verschlimmernder Kopfschmerz, gefolgt von aufkommenden Anzeichen von Meningismus, sind oft mit einem Ruptur des Abszesses verbunden.

Zeichen

  • Fieber.
  • Fokale motorische oder sensorische Defizite.
  • Erhöhter Blutdruck und Bradykardie im Zusammenhang mit erhöhtem intrakraniellen Druck.
  • Papilloödem
  • Ataxia.
  • Verwirrung, Schläfrigkeit.
  • Beulende Fontanelle bei Säuglingen.

Differenzialdiagnose

  • Meningitis.
  • Enzephalitis
  • Gehirntumor oder andere intrakranielle Läsion im Weltraum.

Untersuchungen[8, 9]

  • FBC: ausgeprägte Leukozytose.
  • Erhöhte ESR und CRP.
  • Nierenfunktion und Elektrolyte: Der Natriumspiegel im Serum kann infolge einer unangemessenen Produktion von antidiuretischem Hormon gesenkt werden.
  • Blutkulturen: mindestens zwei - vorzugsweise bevor Antibiotika eingesetzt werden.
  • Serologische Tests: für einige Krankheitserreger verfügbar.
  • Liquor cerebrospinalis: Lumbalpunktion ist selten hilfreich (sofern nicht zum Ausschluss einer Meningitis erforderlich) und ist kontraindiziert wenn ein erhöhter intrakranialer Druck vorliegt. Eine Lumbalpunktion bei erhöhtem intrakranialem Druck kann einen Tentorial- oder Tonsillen-Hernien auslösen.
  • CT-Scanning ist die Untersuchung der Wahl. Zerebrale Abszesse erscheinen als strahlendurchlässige, raumgreifende Läsion:
    • Mit fortschreitender Krankheit tritt an der kontrastmittelverstärkten CT eine ausgeprägte "Ringverstärkung" auf, da sich die Abszesswand verdickt.[10]
    • Sie sind oft von Ödemen umgeben.
    • Die Position, Größe und Anzahl der Abszesse kann auf eine zugrunde liegende Pathologie hindeuten.
    • MRI-Scans bieten einen größeren Kontrast zwischen Hirnödem und Gehirn sowie eine frühzeitige Erkennung von Satellitenläsionen.
  • Absaugung nach Kultur.
  • Biopsie der Hirnverletzung.

Verwaltung[8, 9]

Die Prinzipien der Behandlung sind:[1]

  • Intrakranielle Entnahme entleeren; supratentoriale Abszesse können über ein Bohrloch abgelassen werden. Eiter sollte zur Kultur geschickt werden.
  • Wirksame Antibiotika-Therapie verabreichen; Eine frühzeitige Behandlung ist unerlässlich.
  • Beseitigen Sie die primäre Infektionsquelle.

Die erste antimikrobielle Therapie sollte sofort gestartet und dann entsprechend den Ergebnissen der Kulturen modifiziert werden.

  • Die anfängliche Therapie sollte sich an lokalen Richtlinien und dem Rat eines Mikrobiologen orientieren:
    • Die anfängliche empirische Therapie besteht in der Regel aus einem Cephalosporin der dritten Generation (z. B. Ceftriaxon), Metronidazol und Vancomycin (wenn eine Staphylokokken-Infektion vermutet wird) und Ampicillin oder Chloramphenicol (wenn Listerien möglich sind oder der Patient immungeschwächt ist).
    • Bei Verdacht auf Pilzursache werden Amphotericin, Flucytosin, Fluconazol oder Voriconazol angezeigt.
    • Die Therapie der Wahl bei Toxoplasmose ist eine Kombination aus Pyrimethamin und Sulfadiazin.
    • Die Therapie sollte mindestens in der ersten Woche intravenös erfolgen.
  • Patienten, bei denen Anfälle auftreten, benötigen Intubation und Hyperventilation. Krampfanfälle sollten aggressiv behandelt werden, um das Risiko für intrakraniellen Druckanstieg zu senken.
  • Corticosteroide: Intravenöses Dexamethason wird verwendet, wenn im CT ein massives Hirnödem beobachtet wird.

Chirurgisch

  • Wenn sich ein Abszess gebildet hat, bleibt die chirurgische Entfernung oder Drainage durch ein Bohrloch in Kombination mit längeren Antibiotika (normalerweise 4-8 Wochen) die Behandlung der Wahl.
  • Die Aspiration ist die am häufigsten vorkommende Prozedur und wird häufig unter Verwendung einer stereotaktischen Prozedur unter Anleitung von CT-Scanning oder MRI durchgeführt. Die Kraniotomie wird im Allgemeinen bei Patienten mit größeren, mehrblättrigen Abszessen und bei solchen Patienten durchgeführt, deren Zustände sich nicht auflösen.
  • Die Behandlung eines subduralen oder epiduralen Empyems erfordert eine sofortige chirurgische Evakuierung der infizierten Stelle und eine antimikrobielle Therapie.

Komplikationen[8]

  • Intrazerebrale Abszesse können in das Ventrikelsystem einbrechen und eine Ventrikulitis verursachen.
  • Epilepsie tritt langfristig in 30-50% auf, insbesondere bei Temporallappenabszess und Subduralem Empyem. Antikonvulsiva können erforderlich sein.
  • Hauptsächlich abhängig von der Geschwindigkeit der Diagnose und Behandlung haben 20-80% der Überlebenden neurologische Folgeschäden - z. B. Hemiparese, Gesichtsfeldverlust.

Prognose[8]

Die Mortalität liegt zwischen 17% und 32%. Eine schlechte Prognose wird bei Patienten mit immungeschwächtem Patienten, Diabetes mellitus oder Zirrhose und Darreichungsform mit niedrigem Glasgow Coma Score berichtet. Intraventrikuläre Ruptur als Komplikation des Gehirnabszesses ist mit einer hohen Mortalität verbunden. Der neurologische Zustand des Patienten vor der Behandlung ist der einflussreichste unabhängige Faktor, der mit dem Ergebnis zusammenhängt. Patienten mit einer tiefen Infektion (Basalganglion oder Thalamus) haben ein schlechteres Ergebnis, da sie bei diesen Patienten häufiger zu intraventrikulären Rupturen führen.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Beckham JD, Tyler KL; Neuro-Intensivbehandlung von Patienten mit akuten ZNS-Infektionen. Neurotherapeutika. 9. Januar 2012 (1): 124–38.

  2. Udoh D; Gelegentliche intrakranielle Abszesse. J West Afr Coll Surg. 2. Januar 2012 (1): 75–83.

  3. Ozsurekci Y, Kara A, Cengiz AB, et al; Gehirnabszess in der Kindheit: eine 28-jährige Erfahrung. Turk J Pediatr. 2012 Mär-Apr54 (2): 144-9.

  4. Sowerby LJ, Wright ED; Intrakranialer Abszess als Komplikation des Nasenseptalabszesses. CMAJ. 2013 Apr 2185 (6): E270. doi: 10.1503 / cmaj.120431. Epub 2012 4. September

  5. Leskinen K, Jero J; Akute Komplikationen der Mittelohrentzündung bei Erwachsenen. Clin Otolaryngol. 2005 Dec30 (6): 511-6.

  6. Gump WC, Summers LE, Walsh JW; Tuberkulose-Infektion, die sich als Gehirnabszess in einem immungeschwächten Wirt darstellt. J La State Med Soc. 2006 Nov.-Dez158 (6): 292-5.

  7. Nathoo N., Nadvi SS, Narotam PK et al; Gehirnabszess: Management und Ergebnisanalyse einer Computertomographie-Erfahrung mit 973 Patienten. World Neurosurg. Mai-Jun75 (5-6) 2011: 716-26

  8. Muzumdar D, Jhawar S, Goel A; Gehirnabszess: ein Überblick. Int J Surg. 20119 (2): 136–44. Doi: 10.1016 / j.ijsu.2010.11.005. Epub 2010 16. November

  9. Bonfield CM, Sharma J, Dobson S; Intrakranielle Abszesse bei Kindern. J Infizieren. 2015 Jun71 Suppl 1: S42-6. Doi: 10.1016 / j.jinf.2015.04.012. Epub 2015 24. April

  10. Smirniotopoulos JG, Murphy FM, Rushing EJ, et al; Muster der Kontrastverstärkung im Gehirn und bei den Meningen. Radiographie. 2007 Mär-Apr27 (2): 525-51.

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