Enteropathische Arthropathien
Gastroenterologie

Enteropathische Arthropathien

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Enteropathische Arthropathien

  • Pathophysiologie
  • Epidemiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Assoziierte Krankheiten
  • Verwaltung
  • Komplikationen
  • Prognose
  • Verhütung

Synonyme: enteropathische Arthritis, mit entzündlicher Darmerkrankung assoziierte Arthritis, reaktive Arthritis

Enteropathische Arthropathie ist ein Überbegriff, der zur Beschreibung verschiedener Muster entzündlicher Arthritis verwendet wird, die mit einer Reihe von gastrointestinalen (GI) Pathologien in Verbindung gebracht werden können. Seine Bestandteile werden als Teil der seronegativen Spondyloarthropathien klassifiziert. Die verschiedenen assoziierten Erkrankungen sind unten aufgeführt:

  • Spondyloarthropathie und periphere Arthritis aufgrund einer entzündlichen Darmerkrankung (IBD), dh Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.
  • Arthritis, die mit anderen GI-Pathologien wie z. B. Zöliakie, Whipple-Krankheit, kollagener Kolitis und nachfolgenden Darmbypassoperationen verbunden ist.
  • Reaktive Arthritis aufgrund einer GI-Infektion / eines Befalls mit:
    • Bakterien wie z Shigella spp., Salmonellen spp., Yersinia spp. und Campylobacter spp.
    • Parasiten wie Strongyloides stercoralis, Entamoeba histolyticum, Taenia spp. (Bandwurm), Ascaris Lumbricoides, Cryptosporidium spp. und Giardia Lamblia.

Pathophysiologie[1]

Das ist schlecht verstanden. Ein möglicher Mechanismus ist die abnorme Permeabilität des Darms gegenüber bakteriellen Antigenen, die sich dann im Gelenkgewebe befinden und zu einer Entzündungsreaktion führen. Genetische Anfälligkeit (insbesondere HLA-B27-Positivität) und immunologische Dysmodulation können ebenfalls eine Rolle spielen. Der zugrundeliegende immunologische Mechanismus kann eine Kreuzreaktivität zwischen Gelenkselbstantigenen und bakteriellen Antigenen sein. HLA-B27-Positivität kann seine Rolle spielen, indem es ermöglicht wird, dass bakterielle Peptidantigene CD8 + -Zellen präsentiert werden, wodurch eine zelluläre Immunkaskade induziert wird. Es wird angenommen, dass das bakterielle Überwachsen des Darms wichtig ist, wenn sich der Zustand nach einer Darmbypassoperation entwickelt.

Epidemiologie[2, 3, 4]

Rheumatische Manifestationen sind mit einer Prävalenz zwischen 17% und 39% die häufigsten extraintestinalen Befunde bei IBD. IBD ist auch weniger häufig mit anderen rheumatischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Sjögren-Syndrom, Takayasu-Arteriitis und Fibromyalgie assoziiert.

Die bei IBD beobachtete Gelenkbeteiligung wird normalerweise in axiale (einschließlich Sacroiliitis mit oder ohne Spondylitis) und periphere klassifiziert. Axiale Beteiligung ist bei 2-16% der Patienten mit IBD vorhanden. Eine periphere Gelenkbeteiligung wurde in einem weiten Bereich (0,4–34,6%) der Patienten mit IBD berichtet. Betroffen sind vorwiegend die Gelenke der unteren Gliedmaßen. Frauen zeigen häufiger eine periphere Gelenkbeteiligung, während Männer tendenziell eine axiale Beteiligung haben.

Gelenkbeteiligung ist die häufigste extraintestinale Manifestation bei Kindern mit IBD und kann 16 bis 33% der Patienten bei der Diagnose oder während des Follow-ups betreffen.[5]

Man geht davon aus, dass bei reaktiver Arthritis etwa 2-3% aller Patienten betroffen sind Salmonellen spp., Shigella spp. und Campylobacter spp. Infektionen. Arthritis bei Patienten, bei denen eine Darmbypassoperation durchgeführt wurde, ist relativ häufig.

Risikofaktoren

HLA-B27-Positivität ist bei IBD stark mit axialen (spondylitischen) Formen der Krankheit verbunden, nicht jedoch mit der peripheren Form. Reaktive Arthritis ist auch stark mit HLA-B27-Positivität verbunden.

Zu den potenziellen Risikofaktoren für Arthritis bei Patienten mit IBD zählen die aktive Darmerkrankung, die Familienanamnese von IBD, die Appendektomie, das Rauchen von Zigaretten und das Vorhandensein anderer extraintestinaler Manifestationen wie Erythema nodosum oder Pyoderma gangrenosum.

Präsentation[2, 6]

Eine gemeinsame Beteiligung kann vor, gleichzeitig oder nach der Diagnose einer IBD vorliegen.

Symptome

  • Axiale Arthritis (Spondylitis und Sacroiliitis) im Zusammenhang mit IBD:
    • Der Zustand kann allen GI-Symptomen vorausgehen und trotz einer guten Kontrolle der Darmerkrankung aktiv sein.
    • Der Rückenschmerz tritt allmählich in den hinteren Bereich der Beine aus.
    • Die Symptome sind am Morgen schlimmer.
    • Längeres Sitzen oder Stehen kann die Symptome anregen.
    • Moderate Bewegung neigt dazu, die Symptome zu verbessern.
    • Die Arthritis neigt dazu, chronisch und langjährig zu sein.
  • Periphere Arthritis von IBD:
    • Die Erkrankung ist in der Regel mit GI-Symptomen verbunden, kann jedoch nach Auftreten von Darmproblemen einige Zeit in Anspruch nehmen.
    • Betroffene leiden eher an Morbus Crohn als an Colitis ulcerosa.
    • Es gibt eine asymmetrische, oligoartikuläre Arthritis, die vorwiegend die unteren Gliedmaßen betrifft.
    • Die Arthritis ist in der Regel vorübergehend und migrierend, kann jedoch in einigen Fällen zunehmend mehr Gelenke betreffen.
  • Enthesopathie von IBD:
    • Dies führt zu stark lokalisierten Schmerzen in der Ferse, wo die Einführung der Achillessehne betroffen ist. Erkrankung der Patellasehne verursacht Schmerzen am Schienbein oder an der Kniescheibe; Das Einsetzen anderer Sehnen oder anderer Faszien kann entzündet sein und z. B. Schmerzen im Gesäß oder Schmerzen in der Fußsohle (Plantarfasziitis) verursachen.
  • Extraartikuläre Manifestationen von IBD:
    • Zu den intestinalen Symptomen zählen Bauchschmerzen, Durchfall, Krämpfe, Gewichtsverlust und die Passage von Blut oder Schleim pro Rektum.
    • Es gibt dermatologische Assoziationen mit Pyoderma gangrenosum, die Colitis ulcerosa betreffen, und Erythema nodosum bei Morbus Crohn.
    • Der Mund kann von häufigen, wiederholten, schmerzhaften Aphthengeschwüren betroffen sein.
    • Das Auge kann schmerzhaft und rot sein und aufgrund der Uveitis anterior nach vorne verschwommen sehen.
    • Fieber kann mit IBD verbunden sein; Ein chronisch minderwertiges Fieber kann eine Manifestation einer sekundären Amyloidose bei Morbus Crohn sein.
  • Reaktive Arthritis nach Darminfektion:
    • Dies manifestiert sich typischerweise als akute asymmetrische Oligoarthritis mit einer Vorliebe für Knie und Knöchel.
    • Es kann einige Wochen oder Monate nach dem ersten Anfall von Enteritis auftreten.
  • Arthritis aufgrund von Darmbypassoperationen zur Korrektur krankhafter Fettleibigkeit:
    • Polyarthritis und eine damit verbundene Dermatitis können auftreten und werden vermutlich auf bakterielles Überwachsen im umgangenen Darmbereich zurückgeführt, was zur Bildung pathologischer Immunkomplexe führt. Wenn die Prozedur umgekehrt ist, lösen sich die Symptome.
  • Whipple-Krankheit Arthritis:
    • Dies tritt am häufigsten bei Männern mittleren Alters auf.
    • Neben den typischen GI-Symptomen gibt es eine migratorische Polyarthritis, die den GI-Symptomen Monate bis Jahre vorausgehen kann.
  • Zöliakie-Arthritis:
    • Dies ist ein relativ seltenes Merkmal der Erkrankung.
    • Es neigt dazu, als eine symmetrische Arthritis der Lendenwirbelsäule, der Hüften, der Knie und der Schultern darzustellen, und kann das prägende Merkmal der Krankheit sein, bevor typische Zöliakie-Symptome sichtbar werden.
    • Die Arthritis klingt normalerweise ab, wenn die Darmsymptome auf eine glutenfreie Diät ansprechen.
  • Kollagene Kolitis:
    • Dies ist ein seltener Zustand unbekannter Ursache, bei dem unter dem Epithel des Dickdarms eine lineare Ablagerung von Kollagen stattfindet.
    • Es verursacht chronischen wässrigen Durchfall und Bauchschmerzen.
    • Etwa 10% der Betroffenen haben eine periphere Arthritis der Hände und Handgelenke, die auf nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) anspricht.
    • Die Erkrankung scheint in der Mehrzahl der Fälle gutartig und selbstlimitierend zu sein, kann jedoch in einer Minderheit langfristig chronische Erkrankungen verursachen.[7]

Zeichen

  • Überprüfen Sie die Temperatur, um nach Anzeichen von Fieber zu suchen.
  • Schauen Sie in die Augen, um Hinweise auf eine Uveitis anterior zu erhalten.
  • Schauen Sie in den Mund, um Geschwüre oder andere orale Manifestationen von IBD festzustellen.
  • Überprüfen Sie die Haut auf Hautausschläge, insbesondere Pyoderma gangrenosum und Erythema nodosum.
  • Die Gelenke sollten sorgfältig untersucht werden, um festzustellen, ob eine Entzündung vorliegt und um die Symmetrie und Schwere der Arthritis zu bestimmen.
  • Die Wirbelsäule muss ihren Bewegungsbereich sorgfältig abschätzen; Palpate für Zärtlichkeit über den Sakroiliakalgelenken.
  • Periartikuläre Strukturen sollten palpiert werden, um nach Anzeichen einer Enthesiopathie zu suchen.
  • Betasten Sie die Ferse und die Fußsohlen, um die Empfindlichkeit und Schwellung aufgrund einer Achillessehnenentzündung oder einer Plantarfasziitis zu erkennen.
  • Die Untersuchung des Abdomens ist notwendig, um eine Empfindlichkeit zu erkennen oder eine alternative Ursache für Darmsymptome vorzuschlagen.

Differenzialdiagnose

  • Jede Ursache für periphere Polyarthritis.
  • Jede Ursache der Spondylarthropathie.
  • Rheumatoide Arthritis.
  • Gicht.
  • Sarkoidose
  • Gonokokken-Arthritis
  • Morbus Behçet
  • Lyme-Borreliose.
  • Septische Arthritis.

Untersuchungen[2, 6]

  • Stuhlmikroskopie und Kultur, bei der die Ätiologie einer Darmerkrankung unbestimmt ist.
  • Sigmoidoskopie / Koloskopie / Endoskopie des oberen GI kann erforderlich sein.
  • FBC zum Nachweis von Eisenmangelanämie, Leukozytose oder Thrombozythämie im Zusammenhang mit IBD oder anderen GI-Zuständen.
  • ESR / CRP sind normalerweise erhöht.
  • Röntgenbild der betroffenen Gelenke (insbesondere der Wirbelsäule / Sacroiliacalgelenke / Calcaneum).
  • Synovialflüssigkeit Aspiration und Analyse (zeigt mononukleäre Entzündungszellen und ist ohne Kristalle kulturnegativ).
  • Autoimmun-Screening und Anti-Endomysial-Antikörper in Betracht ziehen, wenn der Verdacht auf eine andere entzündliche Erkrankung / Zöliakie besteht.

Assoziierte Krankheiten

Siehe Liste in der Beschreibung am Kopf des Artikels.

Verwaltung

Nicht-Drogen

  • Die Aufrechterhaltung einer moderaten Aktivität und der Beweglichkeit der Wirbelsäule mit Physiotherapie und Übungen ist insbesondere für die axialen Formen der Krankheit wichtig.
  • Eine Änderung der Ernährung aufgrund der zugrunde liegenden GI-Erkrankung kann dazu beitragen, Darmbeschwerden zu lindern.
  • Die extraartikuläre Erkrankung, insbesondere die Augenerkrankung, erfordert eine frühzeitige Erkennung und Überweisung an einen spezialisierten Dienst für Management und Überwachung.
  • Wenn Colitis ulcerosa eine Kolektomie erfordert; Es wurde gezeigt, dass es die periphere Gelenkserkrankung, nicht aber die axiale Arthritis löst.

Drogen[2, 8]

  • NSAIDs können zur Behandlung akuter Gelenkentzündungen verwendet werden, müssen jedoch mit Vorsicht angewendet werden, da sie die GI-Symptome verschlimmern können.[9]
  • Die Kontrolle des zugrunde liegenden GI-Zustands kann die Arthritis verbessern, dies ist jedoch häufig nicht der Fall bei einer mit IBD assoziierten axialen Arthritis.
  • Intraartikuläre und systemische Kortikosteroide sind bei der peripheren Arthritis von IBD nützlich, haben jedoch nur einen geringen Einfluss auf die axiale Beteiligung.
  • Sulfasalazin wird häufig verwendet und ist wirksam bei der Behandlung von GI und rheumatologischen Symptomen bei IBD. es sollte unter fachkundiger Aufsicht gegeben werden.
  • Methotrexat, Azathioprin, Pamidronat und Ciclosporin wurden alle als krankheitsmodifizierende Arzneimittel mit unterschiedlichem Erfolg unter fachlicher Aufsicht eingesetzt.
  • Tumornekrosefaktor (TNF) -Antagonisten werden zunehmend als wirksame Mittel bei der Behandlung von Arthritis und Darmerkrankungen bei IBD gezeigt. Sie scheinen sehr wirksam gegen Enthesopathie und Axialerkrankungen zu sein, die traditionell sehr schwer zu behandeln waren. Sie sind teuer und können erhebliche Nebenwirkungen haben. Ihre Verwendung sollte in Fachkliniken überwacht werden, vorzugsweise im Rahmen eines klinischen Audits und eines fortlaufenden Richtlinienentwicklungsprogramms. Das NICE (National Institute for Health & Care Excellence) bietet Leitlinien für die Anwendung bei IBD und Arthropathien.[10, 11]
  • Eine Behandlung oder Prophylaxe der Osteoporose mit Bisphosphonaten, Calcium und Vitamin D kann erforderlich sein.

Komplikationen

  • Nebenwirkungen und Toxizität durch medikamentöse Therapie.
  • Komplikationen bei IBD.
  • Augenkomplikationen aufgrund von Uveitis.
  • Sekundäre Amyloidose des Morbus Crohn.
  • Mobilitätsverlust und zunehmende Behinderung bei schweren Fällen von axialer Arthritis (selten).

Prognose

Dies hängt sehr stark von der jeweiligen Ursache ab. IBD-bedingte Arthritis neigt dazu, die schlechtere Langzeitprognose zu tragen, insbesondere wenn eine schwere axiale Beteiligung vorliegt. Die Verwendung von TNF-alpha-Antagonisten bietet neue Hoffnung bei der Behandlung schwerer Fälle. Die Mehrzahl der Fälle ist für eine nützliche Therapie geeignet und behält einen aktiven und unabhängigen Lebensstil bei.

Verhütung

Eine Behinderung kann bei Menschen mit axialer Arthritis durch die Aufrechterhaltung eines Trainingsprogramms zum Erhalt der Mobilität der Wirbelsäule umgangen werden. Es gibt keine bekannten Strategien zur Verhinderung von IBD oder enteropathischer Arthropathie.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Leukapherese bei entzündlichen Darmerkrankungen; NICE-Leitlinien für Interventionsverfahren, Juni 2005

  • Richtlinien für die Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen bei Erwachsenen; Britische Gesellschaft für Gastroenterologie (2011)

  • Richtlinien für Osteoporose bei entzündlichen Darmerkrankungen und Zöliakie; Britische Gesellschaft für Gastroenterologie (2007)

  • PCSG - Die Primärversorgungsgesellschaft für Gastroenterologie

  • Crohn's und Colitis UK

  1. Kim TH, Uhm WS, Inman RD; Pathogenese der ankylosierenden Spondylitis und der reaktiven Arthritis. Curr Opin Rheumatol. Juli 17 (2005), 400–5.

  2. Peluso R., Di Minno MN, Iervolino S. et al; Enteropathische Spondyloarthritis: Von der Diagnose bis zur Behandlung. Clin Dev Immunol. 20132013: 631408. Doi: 10.1155 / 2013/631408. Epub 2013 15. April

  3. Colombo E, Latiano A, Palmieri O, et al; Enteropathische Spondyloarthropathie: ein häufiger genetischer Hintergrund bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen? World J Gastroenterol. 2009 Mai 2815 (20): 2456–62.

  4. Resende GG, Lanna CC, Bortoluzzo AB et al; Enteropathische Arthritis in Brasilien: Daten aus dem brasilianischen Register für Spondyloarthritis. Rev Bras Reumatol. 2013 Nov-Dec53 (6): 452-9. Doi: 10.1016 / j.rbr.2013.04.001.

  5. Cardile S, Romano C; Aktuelle Probleme bei pädiatrischen entzündlichen Darmerkrankungen im Zusammenhang mit Arthropathien. World J Gastroenterol. 2014 Jan 720 (1): 45-52. doi: 10.3748 / wjg.v20.i1.45.

  6. Brakenhoff LK, van der Heijde DM, Hommes DW, et al; Die Gelenk-Darm-Achse bei entzündlichen Darmerkrankungen. J Crohns Colitis. 2010, Sep4 (3): 257–68. Doi: 10.1016 / j.crohns.2009.11.005. Epub 2009 30. November

  7. Madisch A., Miehlke S., Lindner M., et al; Klinischer Verlauf einer kollagenen Kolitis über einen Zeitraum von 10 Jahren. Z Gastroenterol. 2006, September 44 (9): 971–4.

  8. Reveille JD, Arnett FC; Spondyloarthritis: Aktualisierung der Pathogenese und des Managements. Am J Med. Juni 1998 (6), 592-603.

  9. Varkas G., Van Praet L., Cypers H., et al; Spondyloarthritis und entzündliche Darmerkrankungen. Komorbidität und Auswirkungen auf die Behandlung. Z Rheumatol. 2013 Aug72 (6): 524-9. doi: 10.1007 / s00393-012-1114-5.

  10. Infliximab (Review) und Adalimumab zur Behandlung des Morbus Crohn; NICE Technology Appraisal Guidance, Mai 2010

  11. Infliximab zur Behandlung akuter Verschlimmerungen der Colitis ulcerosa; NICE Technology Appraisal Guidance, Dezember 2008

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