Ulkuskrankheit
Gastroenterologie

Ulkuskrankheit

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Ulkuskrankheit

  • Epidemiologie
  • Ätiologie
  • Präsentation
  • Differenzialdiagnose
  • Untersuchungen
  • Verwaltung
  • Überwachung
  • Wirksamkeit von Interventionen
  • Komplikationen
  • Prognose

Der Begriff Magengeschwür bezieht sich sowohl auf Magengeschwüre als auch auf Zwölffingerdarmgeschwüre.

Helicobacter pylori Die Infektion ist mit etwa 95% der Zwölffingerdarmgeschwüre und 80% der Magengeschwüre verbunden.

Epidemiologie1

Dyspepsie tritt jährlich in 40% der Bevölkerung auf und führt zu einer Konsultation in 5% der Primärversorgung und 1% zu einer Endoskopie.

Von denen, die sich einer Endoskopie unterziehen:

  • Etwa 40% haben funktionelle oder nichtgeschwürige Dyspepsie.
  • 40% haben gastroösophageale Refluxkrankheit (GORD).
  • 13% haben eine Ulkuskrankheit.
  • 2% haben Magenkrebs.
  • 1% haben Speiseröhrenkrebs.

In der Vergangenheit war das Zwölffingerdarmgeschwür bei Männern zehnmal so häufig wie bei Frauen und das Magengeschwür hatte ein männliches Übergewicht von 3: 2. Jetzt ist die Frequenz viel geringer, hauptsächlich wegen H. pylori Ausrottung und geschlechtsspezifischer Geschlechtsverkehr.

Die Verbreitung von Ulkuskrankheiten nimmt im Westen ab, mit Ausnahme bestimmter Bevölkerungsgruppen wie etwa Einwanderer.2 Eine in Großbritannien bevölkerungsbezogene Kohortenstudie berichtete von einer Gesamtinzidenz von unkomplizierten Ulkuskrankheiten von 0,75 Fällen pro 1.000 Personenjahre, die zwischen 1997 und 2005 von 1,1 auf 0,52 Fälle pro 1.000 Personenjahre abnahm H. pyloripeptische Ulzera, veränderte Muster bei der Verwendung von nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAID) und die Erhöhung des Protonenpumpenhemmers (PPI) könnten dazu beigetragen haben.3

Ätiologie4, 5

  • H. pylori.
  • NSAIDs.
  • Pepsin.
  • Rauchen.
  • Alkohol.
  • Gallensäure.
  • Steroide
  • Stress.
  • Veränderungen der Magenschleimhautkonsistenz (kann genetisch bedingt sein).6

Abwehrmechanismen umfassen Schleim, Bikarbonat, Schleimhautblutfluss und Prostaglandine.

Präsentation7

Symptome

Die Symptome einer Ulkuskrankheit sind manchmal sehr unspezifisch und eine Diagnose ist allein in der Geschichte unzuverlässig:

  • Epigastrische Schmerzen, in der Regel 1 bis 3 Stunden nach der Behandlung - es kann den Patienten manchmal in der Nacht aufwecken und durch das Essen gelindert werden.
  • Übelkeit.
  • Orale Blähungen, Völlegefühl, Aufblähung und Unverträglichkeit von fetthaltiger Nahrung - das letzte ist auch mit Gallensteinen verbunden.
  • Sodbrennen tritt manchmal auf, obwohl es typischerweise mit gastroösophagealen Reflux assoziiert ist.
  • Ein hinteres Geschwür kann Schmerzen verursachen, die in den Rücken ausstrahlen.
  • Die Symptome werden durch Antazida gelindert (sehr unspezifisch).

In Taiwan ist die stille Ulkuskrankheit nicht ungewöhnlich, in westlichen Ländern jedoch ungewöhnlich.8 Eine Studie legt nahe, dass stille peptische Geschwüre häufiger mit Blutungen assoziiert sind und eine Manifestation einer verminderten viszeralen Empfindung sein können.9

Zeichen7

In unkomplizierten Fällen gibt es bei der Untersuchung wenig zu finden:

  • Es gibt oft epigastrische Zärtlichkeit.
  • Wenn die Magenentleerung langsam ist, kann ein Aufprall auftreten.

Differenzialdiagnose

  • Bauchaortenaneurysma.
  • GORD
  • Magenkrebs.
  • Gallensteine
  • Chronische Pankreatitis
  • Morbus Crohn
  • Divertikulose.
  • Reizdarmsyndrom.
  • Arzneimittelinduzierte Dyspepsie.
  • Hepatitis.
  • Akute Geschwüre (treten bei schweren physiologischen Belastungen auf - z. B. schwere Verbrennungen / Kopfverletzung).
  • Zollinger-Ellison-Syndrom (wenn H. pylori ist negativ oder wurde ausgerottet und Ulzerationen sind refraktär / wiederkehrend).
  • Koronare Herzerkrankung.

Untersuchungen10

  • FBC kann Anzeichen einer Eisenmangelanämie nachweisen.
  • Testen für H. pylori.11Test mit einem Harnstoff-Atemtest von Kohlenstoff-13 oder einem Stuhl-Antigentest oder einer Labor-basierten Serologie, bei der die Leistung lokal validiert wurde. Wenn ein erneuter Test erforderlich ist, wird ein Atemtest aus Kohlenstoff-13-Harnstoff als Test gewählt. Derzeit gibt es keine ausreichenden Beweise, um den Stuhlantigentest als Eradikationstest zu empfehlen.1Office-basierte serologische Tests werden derzeit aufgrund unzureichender Leistung nicht empfohlen.
  • Endoskopie:
    • Die Richtlinien des National Institute for Health & Care Excellence (NICE) geben an, dass dies die Endoskopie ist nicht benötigt es sei denn, der Patient tritt zum ersten Mal über 55 Jahre alt auf oder es gibt Warnzeichen (siehe unten).1
    • Unabhängig vom Alter ist eine Endoskopie erforderlich, wenn
      • Eisenmangelanämie.
      • Chronischer Blutverlust.
      • Gewichtsverlust.
      • Progressive Dysphagie.
      • Anhaltendes Erbrechen.
      • Eine epigastrische Masse.
    • Bei Patienten über 55 Jahren sollte eine Überweisung in Betracht gezogen werden, wenn
      • Vorheriges Magengeschwür.
      • Vorherige Magenoperation.
      • Perniziöse Anämie
      • NSAID verwenden.
      • Familiengeschichte von Magenkarzinom.

Verwaltung

Verhaltensänderung12

  • Wenn Drogen die Ursache sind, sollten sie gestoppt oder ersetzt werden, dies ist jedoch möglicherweise nicht möglich. Möglicherweise müssen Sie die Anweisungen für die Einnahme von Alendronat oder NSAIDs einschließlich Aspirin nach dem Essen genauer einhalten.
  • Wenn möglich, sollte das Rauchen eingestellt werden. Rauchen erhöht das Risiko für Magengeschwüre und verzögert die Heilung sowie die Wirkung von H.2Rezeptorantagonisten. Es hat viele Auswirkungen auf andere Teile des Darms, einschließlich der Erleichterung des gastroösophagealen Reflux.

Heilende Geschwüre - H. pylori-positiv13

Behandlung für H. pylori-assoziierte Ulkuskrankheit ist hauptsächlich auf die Ausrottung der Infektion gerichtet. Siehe separaten Artikel Helicobacter pylori.

Heilende Geschwüre - H. pylori-negativ, NSAID-induziert

Das NSAID sollte gestoppt werden. Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre heilen mehr als 90% nach acht Wochen Standarddosis H ab2-Rezeptorantagonisten - z. B. Ranitidin 150 mg zweimal täglich, wenn das NSAID abgesetzt wird.14Allerdings sind PPI-Medikamente heute die Hauptstütze der Behandlung und nicht die von H2Rezeptorantagonisten.

Eine große randomisierte Studie hat keinen Unterschied in der Heilung von Magengeschwüren zwischen den Gruppen gezeigt, die Esomeprazol 40 mg, Esomeprazol 20 mg und Ranitidin erhielten.15 NICE empfiehlt den PPI für eine volle Dosis für zwei Monate.1

PPI sind besser als die Standarddosis H2-Rezeptorantagonisten und Misoprostol zur Vorbeugung von Zwölffingerdarmgeschwüren.14 Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko sollten weiterhin prophylaktisches niedrig dosiertes Aspirin erhalten, wobei Naproxen in der vollen Dosis das bevorzugte NSAID ist. Für diese Gruppen wird eine Co-Therapie mit einem PPI oder Misoprostol empfohlen. Wenn Patienten eine PPI-Behandlung nicht vertragen, ergab eine systematische Überprüfung randomisierter Studien, dass die doppelte Dosis H beträgt2-Rezeptorantagonisten reduzieren das Risiko von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren.

H. pylori-negatives NSAID-negatives Ulkus16

Ulzerationen der Magen- oder Zwölffingerdarmschleimhaut in Abwesenheit von H. pylori Infektionen und NSAID oder Aspirin sind selten. Eine sorgfältige Vorgeschichte der Anwendung von NSAIDs und Aspirin ist bei jedem Patienten mit gastroduodenalen Ulzerationen in Abwesenheit von sehr wichtig H. pylori Infektion. Dem Patienten ist möglicherweise nicht bewusst, dass mehrere rezeptfrei erhältliche Arzneimittel sowie einige pflanzliche Arzneimittel NSAIDs oder Aspirin enthalten.

Um die seltenen Erkrankungen, die dies verursachen können, wie das Zollinger-Ellison-Syndrom, auszuschließen, sollten Proben aus dem Ulkus und der umgebenden Mukosa entnommen werden.

Blutende Geschwüre17

Eine frühzeitige endoskopische Intervention mit ablativer oder mechanischer Behandlung der blutenden Gefäße ist die Behandlung der Wahl. Weitere Informationen finden Sie in einem separaten Artikel Obere gastrointestinale Blutung (einschließlich Rockall Score).

Behandlung von Rezidiven und deren Verhinderung1

  • Bei Magengeschwür mit H. pylori NICE empfiehlt eine Eradikationstherapie, gefolgt von einem Nachweis der Ausrottung und einer erneuten Endoskopie. Dies ist eine Konsenserklärung. Wenn die Ausrottung erfolgreich ist, das Geschwür jedoch nicht geheilt ist, muss die Malignität in Betracht gezogen werden.
  • Serologietests sind nur für die Erstdiagnose anwendbar, da sie lange Zeit positiv bleiben.
  • Wenn Patienten langfristige NSAIDs erhalten sollen, schlug eine Überprüfung aus Hongkong vor, dass eine Risikostratierung für die Festlegung des Präventionsplans verwendet werden sollte und dass jeder Patient, der an einem Ulkus pepticum erkrankt ist (PUB), oder der sich in der Zwischenzeit befindet Langfristige NSAIDs sollten geprüft werden H. pylori Infektion.18
  • Bei Patienten mit Rückfällen wird eine intermittierende Therapie und jährliche Überprüfung empfohlen.

Überwachung

Die Patienten sollten insbesondere am Ende einer Behandlung überprüft werden H. pylori Ausrottung, um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu bestätigen.

Eine wiederholte Endoskopie kann erforderlich sein für:1
  • Fehler bei der Beseitigung der Symptome bei einem Zwölffingerdarmgeschwür.
  • Nichtausrottung H. pylori.
  • Follow-up eines Magengeschwürs - dies erfordert eine wiederholte Endoskopie, um die Heilung nach 6 bis 8 Wochen zu bestätigen, zusammen mit der Bestätigung der Eradikation von H. pylori.
  • NSAID-induzierte Geschwüre - Diese sollten danach behandelt werden, ob sie Magen- oder Zwölffingerdarm sind.
Wenn ein Magengeschwür bestehen bleibt, ist eine Überweisung an die sekundäre Behandlung erforderlich. Wenn es geheilt wird, die Symptome jedoch fortbestehen, kann ein zeitlich begrenzter Verlauf der Säuresuppression in Ordnung sein, aber wenn die Symptome anhalten, ist eine Überweisung erforderlich.

Wirksamkeit von Interventionen1

Die NICE-Leitlinien enthalten folgende Daten zur Wirksamkeit von Interventionen, die auf einer Reihe von Quellen basieren:

  • Bei Zwölffingerdarmgeschwür bewirkt eine Säureunterdrückung über 4 bis 8 Wochen eine Heilung des Geschwürs in 69%. Auch bei der Eradikationstherapie steigt dieser Wert um 5,4%. Erforderliche Anzahl zur Behandlung von (NNT) = 18.
  • Bei Zwölffingerdarm-Geschwüren liegt der Rückfall nach 3 bis 12 Monaten nach der Behandlung nach kurzfristiger Säuresuppression allein bei 39%, die Ausrottung erhöht dies jedoch um 52% auf 91%. NNT = 2.
  • Bei Magengeschwüren verbessert die Supplementierung der Säuresuppression mit einer Eradikationstherapie die Heilungsraten nicht, verringert aber den Rückfall, so dass 3 bis 12 Monate später 45% nach einer Säuresuppression geschwürfrei sind. Durch die Eradikation steigt dies jedoch um 32% auf 77%. NNT = 3.
  • Bei Patienten, die NSAIDs erhielten, verbesserte die Eradikation die Heilungsrate von Geschwüren nicht, sie halbierte jedoch die Zahl der endoskopisch nachgewiesenen Geschwüre sechs Monate später von 18% auf 9%.

Komplikationen19

  • Hämatemesis oder Melaena sind mit der Erosion eines großen Blutgefäßes und erheblichen Blutungen verbunden. Dringende Einweisung in ein Krankenhaus ist erforderlich. Bei Patienten, deren Geschwüre bluteten, Ausrottung von H Pylori ist effektiver als sogar langfristige Säure-Unterdrückung ohne Ausrottung.20
  • Die Perforation eines Magengeschwürs verursacht einen akuten Bauch mit epigastrischen Schmerzen, die zu einer allgemeinen Starrheit führen können. In Gegenwart von Steroiden können die Perforationssymptome unterdrückt werden oder fehlen.
  • Eine Narbenbildung des Zwölffingerdarms kann zu Pylorusstenose mit Erbrechen und Gewichtsverlust führen. Dies ist jedoch heutzutage bei wirksamer Behandlung selten. Das klassische Merkmal ist, dass das Erbrochene Lebensmittel wie Tomatenhäute zeigt, die vor 12 bis 24 Stunden gegessen wurden.
  • Nebenwirkungen von PPIs und H2Rezeptorantagonisten sind in der Regel selten und mild, es können jedoch schwere Probleme auftreten. Seltene, aber nicht ernsthafte Probleme können Geschmacksstörungen, periphere Ödeme, Lichtempfindlichkeit, Fieber, Arthralgie, Myalgie und Schwitzen sein. Zu den schwerwiegenden Problemen zählen Leberfunktionsstörungen, Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich Urtikaria, Angioödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie), Depression, interstitielle Nephritis, Blutstörungen (einschließlich Leukopenie, Leukozytose, Panzytopenie, Thrombozytopenie) und Hautreaktionen (einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom) Nekrolyse, bullöser Ausbruch).
  • Misoprostol verursacht häufig Durchfall und Bauchschmerzen, insbesondere bei höheren Dosen.

Prognose5

Die Prognose ist ausgezeichnet, wenn die zugrunde liegende Ursache wie z H. pylori Infektionen oder Medikamente können angegangen werden.

Ausrottung von H. pylori verringert die Wiederholrate von Geschwüren von 60-90% auf 10-20%. Dies ist immer noch höher als zuvor berichtet, und es wird angenommen, dass dies auf eine Zunahme von NSAID-bedingten Geschwüren zurückzuführen ist. Die Sterblichkeitsrate beträgt 1: 100.000, ein Wert, der in den letzten Jahrzehnten leicht zurückgegangen ist.

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