Hyperparathyreoidismus
Endokrine Störungen

Hyperparathyreoidismus

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Hyperparathyreoidismus

  • Eine Erinnerung an die Calcium- und Phosphat-Homöostase
  • Primärer Hyperparathyreoidismus
  • Sekundärer Hyperparathyreoidismus
  • Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Hyperparathyreoidismus (HPT) tritt auf, wenn das Parathyroidhormon (PTH) zu stark ausgeschieden wird.[1] PTH wird von den vier Nebenschilddrüsen abgesondert, die sich im Nacken hinter der Schilddrüse befinden. Es reguliert den Kalzium- und Phosphatspiegel im Serum und spielt auch eine Rolle im Knochenstoffwechsel. Hohe PTH-Konzentrationen führen zu einem Anstieg der Serumcalciumspiegel und einem Absinken der Serumphosphatspiegel.

HPT kann sein:

  • Primär - Eine Nebenschilddrüse (oder mehr) produziert übermäßiges PTH. Dies kann asymptomatisch sein.
  • Sekundär - Es kommt zu einer erhöhten PTH-Sekretion als Reaktion auf einen niedrigen Kalziumgehalt aufgrund von Nieren-, Leber- oder Darmerkrankungen.
  • Tertiär - Es erfolgt eine autonome PTH-Sekretion, meist aufgrund einer chronischen Nierenerkrankung (CKD).

Eine Erinnerung an die Calcium- und Phosphat-Homöostase

  • Die Aufrechterhaltung eines normalen Serumcalciumspiegels beinhaltet die Regulierung des Calciumflusses zwischen dem Darmtrakt, den Nieren und dem Knochen.
  • Calcium selbst, PTH und 1,25-Dihydroxyvitamin D3 (Calcitriol) spielen alle eine Rolle bei der Calciumregulierung.
  • Calcitonin (produziert von C-Zellen der Schilddrüse) kann auch die Calcium-Homöostase beeinflussen. Es hemmt die Osteoklastenaktivität und verringert die Freisetzung von Kalzium und Phosphat aus dem Knochen.[1]
  • PTH:
    • Erhöht die Freisetzung von Kalzium aus der Knochenmatrix.
    • Erhöht die Kalziumreabsorption durch die Niere.
    • Erhöht die Phosphatausscheidung.
    • Erhöht die Nierenproduktion von 1,25-Dihydroxyvitamin D3, wodurch die Darmabsorption von Kalzium erhöht wird.
  • Hohe Calciumkonzentrationen im Serum hemmen die PTH-Sekretion, während niedrige Konzentrationen sie stimulieren.

Primärer Hyperparathyreoidismus

Epidemiologie

  • Primärer Hyperparathyreoidismus (PHPT) ist die dritthäufigste endokrine Störung.[1]
  • Es ist am häufigsten bei Frauen nach der Menopause.[1]

Ursachen

  • Überschüssiges PTH wird von einer oder mehreren Nebenschilddrüsen produziert, bedingt durch:
    • Ein einzelnes Nebenschilddrüsenadenom (85% der Fälle).
    • 4-Drüsen-Hyperplasie (10-15%).
    • Doppeladenome (3-5%).
    • Nebenschilddrüsenkarzinom (weniger als 1%).
  • Die Ätiologie von Adenomen oder Hyperplasien ist weitgehend unbekannt.
  • Möglicherweise besteht eine Verbindung mit ionisierender Strahlung.[1]
  • Familiäre Fälle können im Rahmen des multiplen endokrinen Neoplasie-Syndroms (MEN 1 oder MEN 2a), des Hyperparathyroid-Kiefer-Tumor-Syndroms (HPT-JT) oder des familiären isolierten Hyperparathyroidismus (FIHPT) auftreten.

Präsentation[1]

70-80% der Menschen sind asymptomatisch und die Diagnose wird gestellt, nachdem eine zufällige Hyperkalzämie festgestellt wurde. Erinnern Sie sich an diejenigen, die symptomatisch sind: "Knochen, Steine, Bauchstöhnen und psychisches Stöhnen".

Klinische Merkmale sind zurückzuführen auf:

  • Übermäßige Calciumresorption aus dem Knochen:
    • Osteopenie und Osteoporose, darstellend als Knochenschmerzen und pathologische Frakturen.
    • Osteitis fibrosa cystica kann in schweren Fällen auftreten. Es zeigt sich mit subperiostaler Resorption der distalen Phalangen, Verjüngung der distalen Schlüsselbeine, Salz- und Pfeffererscheinung des Schädels und braunen Tumoren der langen Knochen.
  • Übermäßige renale Kalziumausscheidung:
    • Nierensteine ​​(die häufigste Darstellung).
  • Hyperkalzämie:
    • Muskelschwäche, proximale Myopathie, Müdigkeit.
    • Anorexie; Übelkeit und Erbrechen; Verstopfung; Bauchschmerzen; Ulkuskrankheit (Hyperkalzämie kann die Magensäuresekretion erhöhen); akute Pankreatitis.
    • Polyurie, Polydipsie, Dehydratation.
    • Renale Kolik, Hämaturie, Hypertonie.
    • Eine lang anhaltende Hyperkalzämie verursacht eine Verkalkung der Hornhaut, die in der Regel asymptomatisch ist.
    • Neuropsychiatrische Manifestationen sind besonders häufig und können Depressionen, Demenz, Verwirrung, Konzentrationsstörungen und Gedächtnisstörungen umfassen.
    • Hypertonie, verkürztes QT-Intervall bei EKG und Herzrhythmusstörungen (selten).
    • Schwere Fälle können zu Koma und Tod führen.

Differenzialdiagnose

  • Familiäre benigne (hypokalziurische) Hyperkalzämie (FBHH) - präsentiert sich mit Hyperkalzämie und mäßig erhöhtem oder normalem PTH. Autosomal dominante Vererbung. Ein Gendefekt führt zu einer unangemessenen PTH-Sekretion bei hohen Kalziumspiegeln im Serum. Parathyreoidektomie ist unwirksam.[1]
  • Lithium-induzierte Hyperkalzämie.
  • Tertiär HPT.
  • Andere Ursachen für Hyperkalzämie, insbesondere Malignität; Andere Ursachen sind Thyreotoxikose, Sarkoidose, Paget-Krankheit und Addison-Krankheit.

Untersuchungen

PHPT ist in vielen Studien die häufigste Ursache für eine Hyperkalzämie.[1]

Wenn sich jemand mit Hyperkalzämie vorstellt:
  • Suchen Sie nach offensichtlichen Drogenursachen (z. B. Lithium, Thiaziddiuretika).
  • Wiederholen Sie die Plasma-Albumin-angepassten Kalziumspiegel.
  • Stellen Sie sicher, dass die Nierenfunktion normal ist.
  • Messen Sie PTH, das in PHPT angehoben wird.

Ergebnisse

  • Hyperkalzämie
  • Erhöhtes PTH.
  • Hypophosphatämie.
  • Leichter bis mäßiger Anstieg der 24-Stunden-Calciumausscheidung im Urin.

Andere Tests

  • 25-Hydroxyvitamin D (25 (OH) D) sollte gemessen werden, wenn PTH erhöht wurde; Es gibt Hinweise darauf, dass HPT aktiver ist, wenn die Patienten an Vitamin D-Mangel leiden.[2]Es gibt auch Belege dafür, dass erhöhte PTH-Spiegel abnehmen können, wenn niedrige 25 (OH) D-Spiegel korrigiert werden. Siehe auch "Sekundärer Hyperparathyreoidismus" unten.
  • Die DEXA-Untersuchung (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) kann zeigen, dass Skelett an PHPT beteiligt ist.
  • Pathognomonische Röntgenveränderungen umfassen eine Degranulation von Salz und Pfeffer im Schädel und eine subperiostale Knochenresorption in den Phalangen in schweren Fällen.
  • Die Abbildung des Nierentrakts (Röntgen, Ultraschall) kann Nierensteine ​​zeigen.
  • Bei Verdacht auf ein Karzinom kann eine Biopsie durchgeführt werden.

Behandlung

Siehe auch separaten Artikel über Hyperkalzämie.

Milde, asymptomatische Krankheit[2]

  • Die Überwachung kann bei Patienten mit leicht erhöhten Kalziumwerten und nahezu normalem Nieren- und Knochenzustand angewendet werden.[3]
  • Alle Patienten sollten reich an Vitamin D sein, wobei ein Serumspiegel von mindestens 25 (OH) D> 20 ng / dl angestrebt werden sollte. 800 bis 1000 IE sind eine nützliche Anfangsdosis.
  • Solche Patienten können längere Zeit ohne Beeinträchtigung der Knochendichte bleiben.
  • Es kann jedoch eine Progression auftreten: Mit 15 Jahren wird ein Drittel der Patienten offensichtliche Merkmale einer HPT aufweisen, wie Nierensteine, eine Verschlechterung der Hyperkalzämie und eine verringerte Knochendichte.
  • Überwachen Sie auf offensichtliche Anzeichen und Symptome von PHPT. Es gibt jedoch Kontroversen darüber, was „asymptomatisch“ ist, da die Symptome von PHPT unspezifisch und subtil sein können, wie zum Beispiel Müdigkeit, Schwäche und Muskelschmerzen.[4]
  • Kontrollieren Sie den Serum-Kreatinin-Spiegel und den Calcium-Spiegel alle sechs Monate.
  • Eine DEXA-Studie mit 3 Standorten sollte ebenfalls alle 1-2 Jahre durchgeführt werden.
  • Dehydrierung vermeiden (hohe Flüssigkeitszufuhr empfehlen).
  • Vermeiden Sie Thiaziddiuretika.
  • Es gibt keine Empfehlung, die Kalziumzufuhr zu begrenzen.

Chirurgische Behandlung[2]

  • Die Operation bietet das einzige Heilungspotenzial.
  • Bei den meisten symptomatischen Patienten wird eine Nebenschilddrüsenoperation zur Entfernung abnormer Nebenschilddrüsen vorgeschlagen.[1] Im Falle einer Hyperplasie mit 4-Drüsen wird eine Parathyreoidektomie mit 3,5-Drüsen (Zwischensumme) durchgeführt.
  • Richtlinien für das Management von PHPT-Beratungen, wenn:
    • Alter ist unter 50
    • Serumalbumin-angepasstes Kalzium liegt mehr als 0,25 mmol / l (1 mg / dl) über der oberen Normalgrenze (lokale Laborreferenz).
    • Die Kreatinin-Clearance beträgt <60 ml / Minute.
    • Es gibt die Entwicklung eines Nierensteins, entweder klinisch oder durch Bildgebung.
    • Die Knochendichte-T-Punktzahl ist an allen Stellen unter -2,5 oder die Knochenmassendichte ist signifikant verringert.
    • Es gibt einen Wirbelbruch.
  • Die Patientenanfrage ist auch eine angemessene Indikation, insbesondere wenn eine Nachsorge unwahrscheinlich ist.
  • Zwar gibt es subtile Hinweise darauf, dass Patienten mit PHPT möglicherweise eine kardiovaskuläre Dysfunktion aufweisen, es gibt jedoch keinen Hinweis darauf, dass eine Operation für PHPT kardiovaskuläre Endpunkte beeinflusst.
  • In zunehmendem Maße wird die minimal-invasive Parathyreoidektomie in Kombination mit präoperativen Lokalisierungsuntersuchungen eingesetzt. Diese Untersuchungen umfassen Ultraschall, MRI, computergesteuerte Axialtomographie und Technetium 99m Tc-markierte Sestamibi-Einphotonen-Emissions-CT. Sie spielen jedoch keine Rolle bei der Diagnose von PHPT.[4]
  • Parathyroidoperationen sollten nur von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.
  • Die intraoperative PTH-Messung kann auch dabei helfen, festzustellen, ob die abnormen Drüsen entfernt wurden. Der PTH-Spiegel fällt innerhalb von 10-15 Minuten nach Entfernung des hyperfunktionierenden Nebenschilddrüsengewebes um 50%.

Medizinische Behandlung

  • Das medizinische Management wird für diejenigen eingesetzt, die sich gegen eine Operation entscheiden oder die Kriterien für eine Operation nicht erfüllen.[5]
  • Die Behandlung zielt darauf ab, die Knochendichte zu verbessern und die Calcium-Homöostase zu erreichen.
  • HRT und Raloxifen können bei Frauen nach der Menopause angewendet werden. Es wurde gezeigt, dass sie den Calciumspiegel senken und die Knochendichte verbessern.[1] Wegen des mit dem Östrogenersatz verbundenen Risikos sollte es jedoch nicht nur zur Behandlung von PHPT verwendet werden.
  • Bisphosphonate (insbesondere Alendronat) können eine nützliche Behandlung sein.[1]
  • Cinacalcet reduziert sowohl den Calcium- als auch den PTH-Spiegel im Serum und erhöht den Phosphor im Serum. Cinacalcet reduziert jedoch nicht den Knochenumsatz oder verbessert die Knochendichte.[5]

Komplikationen nach der Operation

Diese schließen ein:

  • Hypokalzämie - aufgrund des "Hunger-Knochensyndroms". Kalzium und Phosphor lagern sich schnell im Knochen ab. Es kommt zu Hypoparathyreoidismus und vorübergehender, manchmal schwerer Hypokalzämie, bis die normalen Drüsen ihre Empfindlichkeit wiedererlangen. Bei anhaltendem Hypoparathyreoidismus sind Calcium- und Vitamin D-Ergänzungen erforderlich.
  • Rezidivierende Kehlkopfnervenverletzung - vermutet dies, wenn ein Patient postoperativ neue Heiserkeit entwickelt. Eine sofortige Laryngoskopie ist angezeigt.
  • Hämatombildung - Wenn dies im prätrachealen Raum auftritt, ist eine dringende Evakuierung erforderlich, bevor eine Atemwegsobstruktion auftritt.

Ergebnis nach der Operation[2]

  • Erfolgreiche Nebenschilddrüsenoperationen führen zu einer verbesserten Knochendichte, einer Verringerung der Häufigkeit von Frakturen und zu weniger Nierensteinen bei denen, die sie zuvor hatten.
  • Bei einigen neurokognitiven Symptomen kann es Verbesserungen geben, dies wurde jedoch durch kontrollierte Studien nicht bestätigt.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Ursachen

  • Sekundärer Hyperparathyreoidismus (SHPT) tritt am häufigsten bei chronischen Nierenerkrankungen (CKD) auf.
  • Die Nebenschilddrüsendrüsen werden nach längerer Stimulation als Reaktion auf eine chronische Hypokalzämie hyperplastisch.
  • Es ist bei fast allen Patienten mit dialyseabhängiger CKD zu sehen. Die meisten Patienten mit CKD-Stadium 5 entwickeln SHPT.
  • Mehrere Studien haben dokumentiert, dass die PTH-Spiegel in der CKD (Stufe 3 und 4) erhöht sind, bevor sich Kalzium- und Phosphatveränderungen ergeben.[6]
  • Es kann jedoch bei jeder Erkrankung mit chronischer Hypokalzämie wie Vitamin D-Mangel oder Malabsorption auftreten.

Spezifische Details zu Vitamin D-Mangel, chronischer Niereninsuffizienz (CKD), deren Behandlung und gastrointestinaler Malabsorption finden Sie in separaten Vitamin-D-Mangel einschließlich Osteomalazie und Rachitis, chronischer Nierenerkrankung und gastrointestinaler Malabsorption.

Präsentation

  • Fast alle Patienten mit CNI haben zu einem gewissen Grad SHPT, so dass die klinische Darstellung häufig die einer Nierenerkrankung ist.
  • SHPT verursacht skelettale und kardiovaskuläre Komplikationen bei CNI-Patienten.[7]
  • Wenn SHPT auf einen Vitamin-D-Mangel zurückzuführen ist, sind die Symptome hauptsächlich auf den Vitaminmangel zurückzuführen (z. B. Osteomalazie mit erhöhtem Frakturrisiko, Myopathie usw.).
  • Bei starkem SHPT können Knochenschmerzen vorhanden sein.
  • Kalziumspiegel sind niedrig-normal; Die mit PHPT beobachteten Symptome einer Hyperkalzämie sind daher nicht vorhanden.

Untersuchungen

  • Ergebnisse:
    • Normales Kalzium.
    • Erhöhtes PTH.
    • Der Phosphatspiegel hängt von der Ätiologie ab (z. B. Niereninsuffizienz, Vitamin D-Mangel).
  • Die Radiologie kann Hinweise auf Knochenerkrankungen sowie vaskuläre und viszerale Verkalkung zeigen.

Behandlung

  • Das medizinische Management ist die Hauptstütze der Behandlung.
  • Die zugrunde liegende Erkrankung muss behandelt werden, beispielsweise um Vitamin D-Mangel zu beheben.
  • Die Behandlung bei CNI umfasst:
    • Kalziumergänzung.
    • Korrektur des Vitamin-D-Mangels.
    • Phosphatrestriktion - Phosphatbinder.
    • Vitamin D-Analoga.
    • Calcimimetika (zB Cinacalcet) können ebenfalls hilfreich sein.
  • Das Nationale Institut für Spitzenleistungen in den Bereichen Gesundheit und Pflege (NICE) empfiehlt Cinacalcet nur für Personen mit Niereninsuffizienz im Endstadium, deren SHPT sich einer anderen Behandlung widersetzt und bei denen eine Operation nicht als Behandlung geeignet ist.[8]
  • Studien zeigen, dass ein frühzeitiges Eingreifen in den Stadien 3 und 4 der CKD die PTH-Spiegel korrigieren kann und Nierenknochenerkrankungen verhindern, kardiovaskuläre Komplikationen reduzieren und die Überlebensrate der Patienten verlängern kann.[6]
  • Eine Parathyreoidektomie kann in schweren Fällen in Betracht gezogen werden, die sich einer medizinischen Behandlung widersetzen.
  • Nach Parathyreoidektomie besteht ein Risiko von 10% für wiederkehrende oder anhaltende Erkrankungen.

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Ursachen

  • Tertiärer Hyperparathyreoidismus (THPT) tritt normalerweise nach längerem SHPT auf.
  • Die Drüsen werden autonom und produzieren übermäßiges PTH, selbst wenn die Ursache der Hypokalzämie korrigiert wurde.
  • Dies führt zu einer Hyperkalzämie.
  • Die häufigste Ursache ist eine langjährige Nierenerkrankung.[1]
  • Es kann nach einer Nierentransplantation bestehen bleiben.

Präsentation

  • Symptome und Anzeichen sind auf eine Hyperkalzämie zurückzuführen, so dass die Darstellung der von PHPT ähneln kann.
  • Es gibt wichtige Gesundheitsrisiken, insbesondere in Bezug auf die Knochendichte und das Herz-Kreislauf-System.

Untersuchungen

  • Ergebnisse:
    • Kalzium erhöht
    • Erhöhtes PTH
    • Phosphat oft erhöht

Behandlung

  • Cinacalcet kann in THPT verwendet werden.[9]
  • Die Parathyreoidektomie insgesamt oder Zwischensumme ist die empfohlene Behandlung.[10]
  • Häufig wird auch eine Autotransplantation von Nebenschilddrüsengewebe an einer leicht zugänglichen Stelle wie dem Unterarm durchgeführt.[1]

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Brancaccio D, Cozzolino M; CKD-MBD: eine endlose Geschichte. J Nephrol. Mai-Jun24 2011 Suppl 18: S42-8. Doi: 10.5301 / JN.2011.8310.

  1. Fraser WD; Hyperparathyreoidismus Lanzette. 2009 Jul 11374 (9684): 145–58.

  2. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al; Leitlinien für das Management des asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus: Zusammenfassung des Vierten Internationalen Workshops. J Clin Endocrinol Metab. Oktober 2014 (10): 3561 & ndash; 9. Doi: 10.1210 / jc.2014-1413. Epub 2014 27. August

  3. Rejnmark L, Amstrup AK, Mollerup CL, et al; Weitere Einblicke in die Pathogenese des primären Hyperparathyreoidismus: eine verschachtelte Fall-Kontroll-Studie. J Clin Endocrinol Metab. 2013, Januar 1998 (1): 87–96. Doi: 10.1210 / Jc.2012-2499. Epub 2012 12. November

  4. Callender GG, Udelsman R; Chirurgie für primären Hyperparathyreoidismus. Krebs. 2014 Dez 1120 (23): 3602-16. doi: 10.1002 / cncr.28891. Epub 2014 9. Juli.

  5. Khan A, Grau A, Shoback D; Medizinisches Management des asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus: Verfahren des dritten internationalen Workshops. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Feb94 (2): 373–81.

  6. Andress DL, Coyne DW, Kalantar-Zadeh K. et al; Management des sekundären Hyperparathyreoidismus in den Stadien 3 und 4 der chronischen Nierenerkrankung. Endocr-Praxis. 2008 Jan-Feb14 (1): 18-27.

  7. Joy MS, Karagiannis PC, Peyerl FW; Ergebnisse des sekundären Hyperparathyreoidismus bei chronischen Nierenerkrankungen und die direkten Behandlungskosten. J Manag Care Pharm. 2007 Jun13 (5): 397-411.

  8. Cinacalcet zur Behandlung von sekundärem Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium unter Erhaltungstherapie; NICE Technology Appraisal Guidance, Januar 2007

  9. Vestergaard P, Thomsen Sv; Medizinische Behandlung von primärem, sekundärem und tertiärem Hyperparathyreoidismus. Curr Drug Saf. 6. April 2011 (2): 108-13.

  10. Triponez F, Clark OH, Vanrenthergem Y, et al; Chirurgische Behandlung des persistierenden Hyperparathyreoidismus nach Nierentransplantation. Ann Surg. Jul248 2008 (1): 18-30.

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