Amblyopie

Amblyopie

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Amblyopie

  • Überblick
  • Pathophysiologie
  • Ätiologie
  • Epidemiologie
  • Präsentation
  • Vorsorgeuntersuchung auf Amblyopie
  • Behandlung
  • Nachverfolgen
  • Prognose

Überblick

Amblyopie ist eine Abnahme des Sehvermögens, die aus einer dysfunktionellen Verarbeitung visueller Informationen aufgrund einer Verschlechterung des Netzhautbildes während einer empfindlichen visuellen Entwicklung resultiert. Es verursacht eine Reihe von Anomalien und ist das Ergebnis anderer Pathologien, die das Auge betreffen. Die häufigsten Ursachen sind Fehlsichtigkeit, Strabismus und frühzeitiger Katarakt. Der Behandlungsansatz besteht darin, die Qualität der visuellen Eingabe während der visuellen Entwicklungsphase zu verbessern. Die Methode hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.

Amblyopie ist eine der signifikantesten pädiatrischen Erkrankungen in der ophthalmischen und orthopädischen Praxis und die häufigste Ursache für monokularen Sehverlust. Es ist normalerweise einseitig. Sie kann beidseitig sein, normalerweise, wenn ein hoher bilateraler Brechungsfehler oder eine andere binokulare Pathologie vorliegt. Es ist manchmal unterteilt in:

  • Funktionell - potenziell ansprechend auf Okklusivtherapie.
  • Bio - irreversibel.

Die häufigsten Ursachen sind

  • Konstanter Strabismus.
  • Asymmetrische Brechungsfehler.
  • Jede orbitale Pathologie, die das Wachstum oder die Klarheit der Augen beeinträchtigt.

Pathophysiologie

Während der ersten 2-3 Lebensjahre entwickelt sich die Neuro-Retina rasch als Reaktion auf visuelle Reize. Dies dauert langsamer bis zum Alter von 7 oder 8 Jahren. Danach ist die neuro-retinale Karte vollständig und festgelegt.

Wenn es zu einer sensorischen Deprivation kommt oder wenn das Gehirn durch abnormale Okularausrichtung (Schielen) ein verschlechtertes Bild erhält, wird dieser Entwicklungsprozess während dieser Periode verlangsamt oder gestoppt, was zu einem verminderten Sehvermögen in einem oder beiden Augen führt. Wenn der sensorische Input oder die Bildqualität wiederhergestellt ist, verläuft die Entwicklung erneut - schnell in den ersten zwei oder drei Jahren und langsamer bis zum Alter von 7 oder 8 Jahren. Die Bedeutung der Amblyopie besteht darin, dass die Sehkraft wiederhergestellt werden kann, wenn sie frühzeitig erkannt und angemessen verwaltet wird. Nach dieser kritischen Entwicklungsphase hilft keine weitere Behandlung, da der Entwicklungsprozess abgeschlossen ist. Die klinische Untersuchung ist häufig normal (obwohl mikroskopische Abnormalitäten in der Netzhaut, den lateralen geniculösen Körpern und der visuellen Kortex gefunden wurden). Sichtfelder und Farbsicht sind ebenfalls normal.[2]

Amblyopie wurde umgangssprachlich als "faules Auge" bezeichnet, obwohl derselbe Satz gelegentlich für das Schielen verwendet wird. Daher ist es wichtig zu klären, was ein Patient bedeutet.

Ätiologie[3]

Bedingungen, die zu Amblyopie führen können, sind:

  • Strabismische Amblyopie: Strabismus (Schielen) führt zu Amblyopie, da die Bilder in der Fovea unterschiedlich sind.
  • Ametropische Amblyopie: bilaterale mittlere bis hohe refraktive Fehler können zu Amblyopie führen.
  • Anisometropische Amblyopie: Unterschiede in der Brechung (Anisometropie) führen dazu, dass ein Bild unschärfer ist als das andere, was zu einer Amblyopie auf dieser Seite führt.
  • Meridionale Amblyopie: Amblyopie entsteht in einem unkorrigierten astigmatischen Auge.
  • Amblyopie der Reizentzug: Entzug oder körperliche Behinderung des Bildes (z. B. durch einen Katarakt oder eine markierte Ptosis) verursacht Amblyopie. Dies ist eine relativ seltene Ursache, die nur 3% der Fälle von Amblyopie ausmacht.[4]
  • Kombinationen: Amblyopie kann durch Kombinationen dieser Probleme entstehen, z. B. ein Schielen und ein Brechungsfehler.

Der Grad der Fehlsichtigkeit, von dem angenommen wird, dass er zu einer Amblyopie führen kann, beträgt 1,50 bis 4,50 und variiert je nach Typ und ob beide Augen betroffen sind oder nicht. Symmetrischer Brechungsfehler führt weniger zu einer Amblyopie als zu einem einseitigen Fehler - z. B. bei Myopie ist Amblyopie wahrscheinlich mit einem symmetrischen Brechungsfehler von 3,00, aber einem asymmetrischen Fehler von 2,00. Bei Hypermetropen kann die asymmetrische Erkrankung bei einem Fehlsichtigkeitsfehler von 1,50 zu einer Amblyopie führen, für einen symmetrischen Fehlsichtigkeitsfehler beträgt der Wert 4,50.

Epidemiologie

  • Amblyopie ist häufig, mit einer Prävalenz von 1-3% in Großbritannien. Es ist die am häufigsten behandelte Erkrankung in der pädiatrischen Ophthalmologie.
  • Es ist häufiger bei Frühgeborenen.
  • Eine chinesische Studie fand heraus, dass die Prävalenzraten bei Erwachsenen denen von Kindern entsprachen.[5] Es wird vermutet, dass dies auf ein Versagen der Früherkennung oder auf Behandlungsanstrengungen in der Kindheit zurückzuführen ist.
  • Etwa ein Drittel der Fälle ist auf Strabismus zurückzuführen, ein Drittel auf Anisometropie und ein weiterer Drittel auf eine Kombination der beiden. Andere Ursachen sind relativ selten.

Präsentation

Eine einseitige (selten bilaterale) Visusabnahme bei Fehlen einer organischen Läsion liefert die Diagnose. Die Feststellung einer verminderten Sehschärfe ist jedoch keine Diagnose der Amblyopie. Wenn kein ursächlicher Faktor (z. B. Strabismus) gefunden wird, sollte eine andere Augenpathologie (oder Fehldiagnose mit verminderter Sehschärfe) in Betracht gezogen werden.

Die Präsentation kann auf verschiedene Arten erfolgen:

Strabismus

  • Durch Strabismus verursachte Amblyopie neigt früher dazu, da das Schielen von den Eltern leichter erkannt wird.
  • Strabismus kann auch durch Vorsorgeprogramme (sofern verwendet) aufgegriffen werden.

Sehschärfeprüfung

Eine akzeptierte Definition von Amblyopie basierend auf der Sehschärfe ist der Unterschied zwischen zwei oder mehreren Snellen- oder LogMAR-Linien zwischen den Augen. Das Royal College of Ophthalmologists empfiehlt, soweit möglich, LogMAR-Tests. Ein LogMAR-Diagramm besteht aus Buchstabenreihen und dient zur genaueren Schätzung der Schärfe als das Snellen-Diagramm. Das Akronym steht für Logarithmus des minimalen Auflösungswinkels.[6]

Ein genaues Maß der Sehschärfe kann kompliziert sein:

  • Die Kinder in der am meisten gefährdeten Phase - vor dem Alter von zwei Jahren - sind am schwersten zu testen. Eine dichte Amblyopie kann diagnostiziert werden, wenn das Kind protestiert, wenn das gesunde Auge geflickt ist. Andernfalls kann die Diagnose schwierig sein.
  • Einige Sehschärfetests sind unempfindlich gegen Amblyopie. Zum Beispiel ist die Sehschärfe bei Amblyopie beim Lesen einzelner Buchstaben oft besser als bei einer Reihe ("Crowding-Phänomen"). Dieser Effekt ist in Amblyopen stärker ausgeprägt und bedeutet, dass eine Diagnose übersehen werden kann.
  • Es gibt eine Reihe von Sehschärfen in einer bestimmten Bevölkerung, und diese variiert mit dem Alter entsprechend der Entwicklung des Nervensystems. Bei 4-jährigen Kindern liegt der Bereich also zwischen 6/6 und 6/9, was die Diagnose Amblyopie stört.

Fortgeschrittenere Sehschärfetests (Neutralfilter und Gitterschärfe) können verwendet werden, um die Diagnose in schwierigeren Fällen zu bestätigen. Diese werden in einer spezielleren Umgebung durchgeführt, sobald der Verdacht auf Amblyopie besteht.

Die funktionelle MRI kann bei der Beurteilung der Beziehung zwischen kortikaler Funktion und Sehschärfe hilfreich sein.[7] In Kombination mit einer Technik, die als Musterumkehrung des visuellen evozierten Potentials (PR-VEP) bezeichnet wird, kann die funktionelle MRI verschiedene Arten von kortikaler Aktivität bei verschiedenen Arten von Amblyopie erkennen.[8]

Präsentation zum Screening

Screeningtests zur Erkennung von Fehlsichtigkeiten und Strabismus sind sensibel und zuverlässig. Screening ist jedoch nicht weit verbreitet und die Debatte um Methoden, Nutzen und Kosten wird diskutiert. Folgen Sie dem untenstehenden Link, um weitere Informationen zur Sichtprüfung zu erhalten.

Präsenz aufgrund anderer Pathologie

  • Alles, was die Sicht behindert, wie ein grauer Star oder eine ausgeprägte Ptosis, sollte Besorgnis über die Entwicklung der Amblyopie bei einem jungen Kind aufkommen lassen. Babys und Kleinkinder müssen dringend überwiesen und behandelt werden.
  • Ein sehr großer Erdbeer-Naevus kann auf die Hornhaut drücken, wodurch sie verzerrt wird und ein Fehlsichtigkeitsfehler entsteht.
  • Ein Trauma kann durch verschiedene Prozesse zu Amblyopie führen - z. B. länger anhaltende Lidschwellung, Vorhandensein einer Glaskörperblutung oder traumatischer Katarakt. Ein längerer Okklusionsverband hätte den gleichen Effekt.

Vorsorgeuntersuchung auf Amblyopie

Weitere Informationen finden Sie in einem separaten Artikel zu Sehtest und Screening bei Kindern.

Behandlung[9]

Amblyopie wird behandelt, indem die visuelle Eingabe in das betroffene Auge geändert wird. Im Falle einer Stimulus-Deprivations-Amblyopie muss die Ursache der visuellen Deprivation (z. B. Katarakt) behandelt werden. Signifikante Fehlsichtigkeiten müssen korrigiert werden. Jedes verbleibende visuelle Defizit kann behandelt werden, indem die visuellen Eingaben für das andere Auge verdeckt oder beeinträchtigt werden. Häufig verwendete Methoden sind Patching (Okklusion), Instillation von Atropin-Tropfen und gelegentlich Okklusivkontaktlinsen.

Ist Amblyopie eine Behandlung wert?[11, 12]

Einige haben den Wert der Behandlung von Amblyopie in Frage gestellt, da sie zu wenig funktionellen Behinderungen führt und Behandlungen (insbesondere Patches) manchmal psychisch belastend sind. Die Amblyopie-Behandlungsstudien haben jedoch wertvolle Nachweise geliefert, die es ermöglichen, die Behandlung an die Bedürfnisse der einzelnen Patienten anzupassen (z. B. Verringerung der Dauer und / oder Häufigkeit der Behandlung), wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Compliance erhöht wird. Eine Analyse hat gezeigt, dass die Behandlung von Amblyopie in der Kindheit erhebliche Vorteile für die Lebenszeit hat. Es sollte jedoch erkannt werden, dass eine beträchtliche Anzahl von Kindern nicht auf eine Behandlung anspricht - entweder konventionell oder reduziert.

Die Verringerung der einseitigen Sehschärfe schließt den Zugang zu bestimmten Berufen (z. B. der Feuerwehr und den Streitkräften) aus. Es heißt, dass das nicht betroffene Auge in diesen Hochrisikobereichen durch ein Trauma gefährdet ist und der Betroffene möglicherweise auf das Sehen des amblyopischen Auges angewiesen ist.

Behandlungsziele

Jede Pathologie, die die Amblyopie im betroffenen Auge verursacht, muss schnell angegangen werden: Die Sicht des amblyopischen Auges muss optimiert werden. Danach sollte ein intermittierender Verschluss des gesunden Auges (z. B. Patches oder pharmakologisch) das amblyopische Auge wieder auf seinen Entwicklungsverlauf bringen. Es ist erwähnenswert, dass ein zu langer Versuch, das gesunde Auge zu verschließen, zu Amblyopie auf dieser Seite führen kann. Daher muss der Prozess sorgfältig überwacht werden.

Behandlung

Dies richtet sich nach dem Grad der Amblyopie und dem Alter des Kindes (die beiden sind häufig miteinander verbunden). Es sollte nur bei Kindern initiiert werden, deren Sehschärfe unter der normalen Sehschärfe eines Kindes dieses Alters liegt. Es wird auch von der Art der Amblyopie geleitet:

  • Bei der Deprivationsamblyopie sollte zuerst die Ursache (z. B. Katarakt) behandelt werden, gefolgt von der Amblyopie. Dies ist die am schwierigsten zu behandelnde Art von Amblyopie - optimale Behandlungspläne sind unklar.
  • Bei strabismischer Amblyopie sollte Amblyopie zuerst mit Okklusion und Refraktion behandelt werden. Ziel ist es, eine abwechselnde Fixierung mit gleichem Sehvermögen in beiden Augen zu haben. In der Regel wird dann eine chirurgische Korrektur des Strabismus vorgenommen.
  • Anisometropische Amblyopie wird mit Brille oder Kontaktlinsen korrigiert. Es kann nur eine refraktive Korrektur erforderlich sein.

Bei der Behandlung der Amblyopie selbst muss das gesunde Auge zeitweilig beraubt werden, um die visuelle Entwicklung im amblyopischen Auge zu stimulieren. Die Benachteiligung kann in der Form von sein:

Patchen (Okklusion)
Ein Pflaster wird auf einer Brille oder direkt auf der periorbitalen Haut verwendet, wodurch das gesunde Auge insgesamt (Licht und Form) beraubt wird. Am häufigsten werden Pflaster mit einem Kleberand auf die Haut aufgetragen. Es wurden auch undurchsichtige Kontaktlinsen verwendet. Da sie das gute Auge des Kindes bedecken, beschränken sie ihre visuellen Fähigkeiten auf das Niveau des amblyopischen Auges. Sie sind für ein Kind leicht zu entfernen und können Allergien verursachen. Da es das Elternteil bzw. die Erziehungsberechtigten ist, das sich mit dem gestörten, unbequemen und sehbehinderten Kind befassen muss, das das Pflaster trägt, ist es eindeutig wichtig, dass diese Erwachsenen von der Notwendigkeit einer Behandlung überzeugt werden und entsprechend motiviert sind es raus Ältere Kinder an der eigenen Behandlung zu beteiligen - beispielsweise mit Patch-Tagebüchern und Sternenkarten -, hilft.

Beweise aus Forschungsquellen wie den Amblyopie-Behandlungsstudien legen nahe, dass die Anzahl der Stunden pro Tag vom Grad der Amblyopie bestimmt werden sollte - dh schwere Fälle erfordern ein Patching für den Großteil des Wachtages, während moderate Grade eine Stunde oder weniger erfordern . Es ist bekannt, dass die Menge an Patching aufgrund schlechter Patientenkonkordanz oft weitaus weniger ist als vorgeschrieben.

Das Alter, bei dem die Okklusion verschrieben werden sollte, wird ebenfalls überprüft. Die meisten Studien deuten darauf hin, dass Kinder voraussichtlich nicht älter als 7 Jahre sind, obwohl es bis zum Alter von 12 Jahren Anhaltspunkte für einen Teilnutzen gibt.

Die Behandlungsdauer ist variabel, liegt aber meist in der Größenordnung von Monaten. Die meisten Verbesserungen werden in den ersten sechs Wochen erzielt.[13] Aufgrund des Risikos der Entwicklung von Amblyopie infolge sensorischer Deprivation (insbesondere bei Kindern unter 2 ½ Jahren) wird auf das gesunde Auge geachtet.

Die US-amerikanische pädiatrische Augenkrankheiten-Untersuchungsgruppe (PEDIG) testete zwei Patching-Schemata für die Behandlung moderater Amblyopie bei 3- bis 7-jährigen Kindern: zwei Stunden gegenüber sechs Stunden pro Tag (plus eine Stunde pro Tag in der Nähe visueller Aktivitäten während des Patchens ). Die Sehschärfe im amblyopischen Auge verbesserte sich in beiden Gruppen ähnlich. In einer weiteren Studie mit schwerer Amblyopie wurde kein signifikanter Unterschied im visuellen Ergebnis des amblyopischen Auges nach Vollzeit (alle außer einer Stunde pro Tag) festgestellt, verglichen mit sechs Stunden Patching pro Tag (jeweils kombiniert mit mindestens einer Stunde Nahzeit) visuelle Aktivität beim Patchen). Beide Studien wiesen nach viermonatiger Behandlung signifikante Raten des Restschärfedefizits auf.[11, 12]

Bestrafung
Ein ähnlicher Effekt wie das Patching kann durch optische Bestrafung des gesunden Auges mit Atropin-Tropfen erreicht werden (Pupillenerweiterung, die das Sehen verschwimmen lässt). Die Vorteile von Atropin bestehen darin, dass die Behandlung nicht kosmetisch aufdringlich ist und dass Compliance nicht ein Problem ist, sobald die Tropfen oder die Salbe eingeführt werden. Dies ist möglicherweise besser verträglich als das Patching, hat jedoch die Nachteile potenzieller systemischer Nebenwirkungen, einschließlich Flushing, Hyperaktivität und Tachykardie. Dies kann insbesondere Kinder mit Down-Syndrom betreffen. Ein Cochrane-Review legt nahe, dass die Bestrafung genauso wirksam ist wie die Okklusion und für die meisten Fälle von Amblyopie als Alternative der ersten Wahl angesehen werden kann. Es hat den Vorteil, dass es kosmetisch akzeptabler ist, aber weniger kontrollierbar ist, da das Verwischen bis zu zwei Wochen nach dem Eintropfen andauern kann. Das gleiche Prinzip gilt, das gesunde Auge genau zu überwachen, um eine Amblyopie nicht zu verursachen.[14]

Andere Behandlungsmethoden
Untersucht werden Levodopa, Citicolin und visuelle Stimulation bei Erwachsenen.[15]In der Zukunft können Kombinationsbehandlungen (Okklusion und Atropin) verstärkt eingesetzt werden.[16]

Der Schlüssel zum Erfolg ist Compliance.[17] Dies kann auch die größte Herausforderung sein.[13] Es ist erwähnenswert, dass, obwohl es sowohl für Kinder als auch für Eltern unangenehm ist, standardmäßige psychologische Beurteilungen keine signifikanten psychischen Beschwerden festgestellt haben. Die Verschreibungen sollten jedoch die Schwierigkeit der nachfolgenden Behandlung berücksichtigen und die Anzahl der vorgeschriebenen Pflasterstunden auf ein Mindestmaß beschränken. Eltern brauchen gute Information und Bildung, ebenso wie Kinder, wenn sie alt genug sind, um zu verstehen.[17] Während Patching und Bestrafung so effektiv sind wie sie, hat Atropin den Vorteil einer besseren Compliance bei der Behandlung.[14]

Da die Amblyopie innerhalb des ersten Jahres nach der Behandlung erneut auftreten kann, wird in diesem Zeitraum eine regelmäßige Überwachung empfohlen. Die Beweise legen nahe, dass ein besseres Ergebnis erzielt wird, wenn die Behandlung abgebrochen und nicht plötzlich abgebrochen wird. Bei der Behandlung von Kindern, die älter als 10 Jahre sind, wurde traditionell kein Nutzen angenommen.[18]Die jüngsten Beweise stellen dies jedoch in Frage.[19]Es gibt laufende Studien, in denen die Auswirkungen der Behandlung von Jugendlichen bis zum Alter von 18 Jahren untersucht werden. Das Ergebnis ist noch nicht bekannt. In jüngster Zeit wurden verschiedene Behandlungsansätze untersucht, um unbehandelte Amblyopie im Erwachsenenalter zu behandeln. Neuartige Linsen wurden erfolgreich implantiert.[20]

Wenn die Sehschärfe wieder sinkt, muss das Patchen oder die optische Bestrafung neu gestartet werden, bis sich die Sehschärfe wieder verbessert. Wenn die Verschlechterung trotz der Behandlung jedoch progressiv ist, sollte eine neurologische Ursache ausgeschlossen werden.

Der Endpunkt der Behandlung ist in beiden Augen die gleiche Sehschärfe. Die Behandlung kann abgebrochen werden, sobald die Sehschärfe in einem amblyopischen Auge für zwei aufeinander folgende dreimonatige Beurteilungen stabil ist.

Funktioniert die Behandlung mit Amblyopie?

Retrospektive Fallstudien zeigen, dass 73% der Kinder erfolgreich mit Patching behandelt werden. Dies fällt jedoch nach drei Jahren auf etwa 50% der Kinder. Etwa 25% der erfolgreich behandelten Kinder erleiden innerhalb eines Jahres nach Beendigung der Behandlung ein Rezidiv. Dies ist wahrscheinlicher, wenn die Behandlung abrupt abgebrochen wird. Subtile okuläre und zerebrale Pathologien können diese Fehler erklären, da dies zu ungenauen refraktiven Korrekturen und mangelnder Compliance führen kann. Faktoren, die auf ein gutes Ergebnis schließen lassen, sind:

  • Junges Alter bei Therapiebeginn.
  • Strabismische Amblyopie.
  • Bessere anfängliche Sehschärfe vor der Behandlung.

Nachverfolgen

  • Kinder sollten innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Behandlung mit Brille oder Patchen / Atropin überprüft werden.
  • Bei Brillenkindern kann die Behandlung mit Patching / Atropin solange verschoben werden, bis keine weitere Verbesserung eintritt.
  • Sobald die Behandlung mit Patching / Atropin begonnen hat, sollte die Überprüfung mindestens alle drei Monate erfolgen - häufiger bei kleineren Kindern mit höheren Patching-Dosen.
  • Atropin sollte zu Beginn angeboten werden und sollte bei Kindern in Betracht gezogen werden, die Schwierigkeiten mit dem Patchen haben.

Prognose

  • Rund 25% der erfolgreich behandelten amblyopischen Kinder erleiden innerhalb des ersten Behandlungsjahres ein Rezidiv. Das Wiederholungsrisiko ist größer, wenn das Patchen abrupt abgebrochen wird.
  • Viele Kinder haben trotz der Einhaltung der Behandlung ein Restdefizit.
  • Wenn sich die Sehschärfe nicht innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der Amblyopie-Behandlung verbessert, sollte der Augenhintergrund erneut rekreiert und erneut untersucht werden, wobei insbesondere Augenoptik-Hypoplasie und subtile Makulopathien zu berücksichtigen sind.
  • Das Fortschreiten des visuellen Defizits während der Behandlung ohne offensichtliche Augenpathologie erhöht die Möglichkeit einer progressiven zerebralen Pathologie.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

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