Antifibrinolytika und Hämostatika

Antifibrinolytika und Hämostatika

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Antifibrinolytika und Hämostatika

  • Hinweise
  • Gegenanzeigen
  • Einleitung der Behandlung
  • Überwachung
  • Komplikationen und Gründe für die Einstellung des Medikaments

Hämostatika wirken, um Blut zu sparen, haben aber unterschiedliche Wirkungsorte in den komplexen Wegen, die die Gerinnung und die Fibrinolyse bestimmen. Antifibrinolytika die Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin hemmen, das Aufbrechen von Fibrin verhindern und die Gerinnselstabilität aufrechterhalten. Sie werden verwendet, um übermäßige Blutungen zu verhindern.

  • Tranexamsäure ist die bekannteste und wird verwendet, wenn das Blutungsrisiko aufgrund einer erhöhten Fibrinolyse hoch ist (beispielsweise haben Frauen mit Menorrhagie erhöhte Mengen an Endometrium-Plasminogenaktivatoren im Vergleich zu denen mit normalem Menstruationsverlust) oder kurzzeitig nach einer akuten Blutung .
  • Aprotinin ist ein proteolytischer Enzymhemmer. Es wirkt auf Plasmin und Kallikrein.
  • Etamsylat ist ein Blutstillungsmittel und wirkt wahrscheinlich durch Korrektur der abnormen Adhäsion von Blutplättchen.

Blutprodukte (Antithrombin III, rekombinantes aktiviertes Protein C, rekombinanter Faktor VIIa, getrocknete Fraktionen von Faktor VIII, IX und XIII, Protein C-Konzentrat und frisches gefrorenes Plasma) können ebenfalls als Hämostatika betrachtet werden, liegen jedoch außerhalb des Rahmens dieses Artikels. Sie stammen entweder aus menschlichem Plasma (mit einem potenziellen Risiko einer nicht identifizierten Infektion) oder werden mit rekombinanter Technologie hergestellt. Sie werden zur Korrektur angeborener oder erworbener Blutgerinnungsstörungen verwendet und sind Spezialarzneimittel, die üblicherweise unter der Aufsicht eines Hämatologen verabreicht werden.

Hinweise1

Menorrhagie2

Tranexamsäure wird häufig zur Behandlung von Menorrhagie eingesetzt und wird von den geltenden Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence als medizinische Behandlung empfohlen3:

  • Es gibt keine strukturellen oder histologischen Anomalien, die das Blutungsmuster verursachen.
  • Myome haben einen Durchmesser von weniger als 3 cm, ohne dass die Gebärmutterhöhle verzerrt wird.
  • Frauen wünschen sich keine Verhütungsmethode oder hormonelle Methode (wie das intrauterine System (IUS) oder die kombinierte orale Kontrazeptivum-Pille).

Es ist eine wirksame Behandlung, die den Blutverlust im Durchschnitt um 40-50% verringert, sollte jedoch abgebrochen werden, wenn sich die Menstruationssymptome einer Frau nach drei Zyklen nicht bessern. Nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel können bevorzugt werden, wenn auch Dysmenorrhoe vorherrscht. Es scheint weniger wirksam zu sein und hat größere Nebenwirkungen als das intrauterine System (IUS) oder die Endometriumresektion, obwohl pharmazeutische Behandlungen bei Menorrhagie von einer Minderheit von Frauen bevorzugt werden4. Etamsylat wird nur gelegentlich zur Behandlung von Menorrhagie verwendet.

Primär- und Sekundärprävention von Blutungen

  • Tranexamsäure wird verwendet, um Epistaxis, thrombolytische Überdosierungen, Operationen (z. B. Prostatektomie und Blasenoperationen) zu behandeln und das Blutungsrisiko durch Zahnextraktionen bei Hämophilen abzudecken. Es wird auch zunehmend früh bei zivilen und militärischen Traumata eingesetzt5, 6.
  • Etamsylat wird zur Behandlung von periventrikulären Blutungen bei Neugeborenen angewendet.
  • Antifibrinolytika werden verwendet, um Blut bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko während oder nach einer Operation am offenen Herzen und der operativen Reparatur von Skoliose zu konservieren7, bei akuter promyelozytärer Leukämie (bei der eine hohe Plasminproduktion zu lebensbedrohlichen Blutungen führen kann) und bei Lebertransplantationen (ohne Lizenz). Eine Cochrane-Bewertung8fanden Hinweise darauf, dass Aprotinin aufgrund von Blutungen nach einer größeren Operation die Notwendigkeit für rote Blutkörperchen und erneute Operationen reduziert. Ähnliche Trends wurden für Tranexamsäure beobachtet. Es gibt jedoch Bedenken, dass Aprotinin im Vergleich zu Lysinanaloga mit einem höheren Todesrisiko verbunden ist, was zu einer zeitweiligen Suspendierung führte. Tranexamsäure wird derzeit nach einer Herzoperation bevorzugt9. Ihre Nützlichkeit in der orthopädischen Chirurgie wurde ebenfalls gezeigt, Sicherheitsbewertungen sind jedoch immer noch herausragend10.

Es gibt keine ausreichenden Belege für die Verwendung von Antifibrinolytika bei Subarachnoidalblutungen und Blutungen bei Patienten mit Lebererkrankungen11, 12.

Management von Blutungsstörungen

Desmopressin wird bei der Behandlung von leichter bis mittelschwerer Hämophilie und von-Willebrand-Krankheit (vWD) eingesetzt, da es die Konzentration von Faktor VIII erhöht. Die Behandlung von Hämophilie sollte unter der Aufsicht eines Spezialisten erfolgen (siehe Anleitung der Ärzteorganisation des britischen Hämophilie-Zentrums).13.

In einem systematischen Cochrane-Review wurden keine Belege für die Anwendung von Antifibrinolytika bei Patienten mit Hämophilie oder vWD gefunden, die sich einer geringfügigen oralen Operation oder Zahnextraktion unterzogen haben14.

Behandlung des hereditären Angioödems

Tranexamsäure kann bei der Behandlung eines hereditären Angioödems verwendet werden, obwohl Danazol oder Stanozolol (nicht zugelassene Indikation und nur bei namentlichem Patientengebrauch) die üblichen bevorzugten Optionen sind.

Test der fibrinolytischen Reaktion

Desmopressin wird als Spray verabreicht (150 Mikrogramm-Spray in jedes Nasenloch), und nach einer Stunde wird Blut auf fibrinolytische Aktivität untersucht.

Gegenanzeigen1

Gegenanzeigen zu Tranexamsäure sind:

  • Schwere Beeinträchtigung der Nierenfunktion
  • Thromboembolische Erkrankung (obwohl die Inzidenz von Thrombosen während der Einnahme des Arzneimittels vergleichbar ist mit der Rate innerhalb der Allgemeinbevölkerung).
  • Massive Hämaturie - vermeiden, wenn die Gefahr einer Harnleiterobstruktion besteht.
  • Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.
  • Schwangerschaft.

Gegenanzeigen zu Etamsylat sind:

  • Porphyrie.

Gegenanzeigen zu Desmopressin sind:

  • Herzinsuffizienz.
  • Schwere Beeinträchtigung der Nierenfunktion

Einleitung der Behandlung1

Tranexamsäure:

  • Bei Menorrhagie - 1 g TDS für bis zu vier Tage, beginnend mit dem Beginn der Menstruation. Maximale Dosis von 4 g täglich.
  • Für erbliche Angioödeme - täglich 1-1,5 g Td-tds.

Überwachung1

Regelmäßige Augenuntersuchungen und LFTs werden während einer Langzeitbehandlung mit Tranexamsäure bei hereditärem Angioödem empfohlen.

Komplikationen und Gründe für die Einstellung des Medikaments1

  • Tranexamsäure muss gestoppt werden, wenn Farbstörungen auftreten.
  • Bei gastrointestinalen Störungen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) ist die Dosis von Tranexamsäure zu reduzieren. Diese Nebenwirkungen treten bei etwa 15% der Bevölkerung auf und verbessern sich mit der Dosisreduktion.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  1. Britische Nationalformel (BNF); NICE Evidence Services (nur Zugang für Großbritannien)

  2. Menorrhagie; NICE CKS, August 2015 (nur Zugang für Großbritannien)

  3. Schwere Menstruationsblutung - Beurteilung und Management; NICE klinische Richtlinie (August 2016)

  4. Majorananks J, Lethaby A, Farquhar C; Chirurgie versus medikamentöse Therapie bei schweren Menstruationsblutungen. Cochrane Database Syst Rev. 2006, 19. April (2): CD003855.

  5. Lewis C. J., Li P., Stewart L. et al; Tranexamsäure bei lebensbedrohlichen militärischen Verletzungen und das damit verbundene Risiko infektiöser Komplikationen. Br J Surg. 2016, März 103 (4): 366–73. doi: 10.1002 / bjs.10055. Epub 2016 21. Januar

  6. Edwards S., Smith J; Fortschritte bei der militärischen Wiederbelebung. Emerg Krankenschwester. 2016 624 (6): 25-29.

  7. McNicol ED, Tzortzopoulou A, Schumann R. et al; Antifibrinolytika zur Verringerung des Blutverlustes bei Skolioseoperationen bei Kindern. Cochrane Database Syst Rev. 2016 September 199: CD006883.

  8. Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, et al; Anti-Fibrinolytikum zur Minimierung der perioperativen allogenen Bluttransfusion.Cochrane Database Syst Rev. 2007 17. Oktober (4): CD001886.

  9. Henry D., Carless P., Fergusson D., et al; Die Sicherheit von aus Aprotinin und Lysin gewonnenen Antifibrinolytika in der Herzchirurgie: eine Metaanalyse. CMAJ. 2009, Januar 20180 (2): 183–93. Epub 2008 2. Dezember

  10. Zufferey P., Merquiol F., Laporte S., et al; Reduzieren Antifibrinolytika die allogene Bluttransfusion in der orthopädischen Chirurgie? Anästhesiologie 2006, November 2005 (5): 1034–46.

  11. Baharoglu MI, Deutsche MR, Rinkel GJ, et al; Antifibrinolytische Therapie bei aneurysmatischer Subarachnoidalblutung. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 30. August (8): CD001245. doi: 10.1002 / 14651858.CD001245.pub2.

  12. Marti-Carvajal AJ, Sola I.; Antifibrinolytische Aminosäuren für obere gastrointestinale Blutungen bei Menschen mit akuter oder chronischer Lebererkrankung. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 9 (6): CD006007. doi: 10.1002 / 14651858.CD006007.pub4.

  13. Leitfaden zur Auswahl und Verwendung von Therapeutika zur Behandlung von Hämophilie und anderen erblichen Blutungsstörungen; United Kingdom Haemophilia Centre Ärzteorganisation (UKHCDO)

  14. van Galen KP, Engelen, ET, Mauser-Bunschoten, EP, et al; Antifibrinolytische Therapie zur Vorbeugung von Mundblutungen bei Patienten mit Hämophilie oder von Willebrand-Krankheit, die sich einer geringfügigen oralen Operation oder Zahnextraktion unterzogen. Cochrane Database Syst Rev. 2015 24. Dezember (12): CD011385. doi: 10.1002 / 14651858.CD011385.pub2.

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