Meniskusrisse und andere Knieknorpelverletzungen

Meniskusrisse und andere Knieknorpelverletzungen

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Meniskusrisse und andere Knieknorpelverletzungen

  • Anatomie des Knies
  • Bewertung
  • Meniskusverletzungen
  • Gelenkchondrale und osteochondrale Verletzungen

Anatomie des Knies

Bewertung

Hinweise zur Untersuchung des Knies finden Sie auch in einem separaten Artikel zur Kniebewertung.

  • Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die Methode der Wahl zur Beurteilung der inneren Knorpelveränderung, da selbst ernsthafte interne Knorpelveränderungen an Röntgenstrahlen nicht nachgewiesen werden können1.
  • Die Ottawa-Knie-Regeln können verwendet werden, um zu entscheiden, ob ein Röntgenbild angezeigt wird. Eine Röntgenaufnahme sollte durchgeführt werden, wenn eine der folgenden Eigenschaften vorliegt:
    • Alter über 55 Jahre (wegen Osteoporoserisiko).
    • Zärtlichkeit über dem Fibulakopf.
    • Beschwerden, die sich bei der Palpation auf die Patella beschränkten.
    • Unfähigkeit, das Knie um 90 ° zu beugen.
    • Unfähigkeit, sofort und in der Notaufnahme für mindestens vier Schritte Gewicht zu tragen2.
  • Meniskusbefunde bei MRT-Untersuchungen des Knies sind in der Allgemeinbevölkerung üblich und nehmen mit zunehmendem Alter zu: In einer Studie mit fast 1.000 Personen hatten 61% Meniskusrisse bei der MRT, im Vormonat hatten sie jedoch keine Kniesymptome3.
  • Eine verzögerte, Gadolinium-verstärkte MRI von Knorpel (dGEMRIC) ist hilfreich für die Beurteilung der Knorpelgesundheit4.

Meniskusverletzungen

Die zwei Menisci in jedem Knie sind sichelförmige Kissen aus Knorpelgewebe. Die Hauptfunktionen der Menisci sind die tibiofemorale Lastübertragung, Stoßdämpfung, die Schmierung des Kniegelenks und die Verbesserung der Stabilität des Kniegelenks.

Epidemiologie5

  • Die durchschnittliche jährliche Inzidenz von Meniskusrissen liegt bei 60-70 pro 100.000.
  • Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 2,5: 1 bis 4: 1.
  • Meniskusrisse bei jüngeren Menschen sind in der Regel auf ein akutes Trauma zurückzuführen. Meist sind Männer zwischen 21 und 30 Jahren sowie Mädchen und junge Frauen zwischen 11 und 20 Jahren betroffen.
  • Degenerative Veränderungen sind im Alter eher die Ursache, am häufigsten bei Männern im Alter von 40 bis 60 Jahren.

Mechanismus der Verletzung

Der Mechanismus der Verletzung ist typischerweise ein Verdrehen oder Schwenken. Akute Meniskusrisse treten bei jungen, aktiven Menschen auf. Keine oder minimale Kraft kann ausreichen, um bei mittleren und älteren Menschen einen degenerativen Meniskusriss zu verursachen6.

Präsentation

  • Es kann akute Schmerzen geben, insbesondere nach einem offensichtlichen Trauma oder wenn ein Meniskusfragment eingeschlossen wird.
  • Häufig können sich die Patienten nicht an die genaue Natur einer Verletzung erinnern, klagen aber über das Aufspringen, Fangen, Blockieren (meist in Flexion) oder Knicken sowie Gelenkschmerzen5.
  • Es kann zu einem langsamen Beginn der Schwellung (über 2-36 Stunden) aufgrund eines Ergusses kommen6. Ergüsse können wiederkehrend sein.
  • Wenn die Schwellung schnell einsetzt (0–2 Stunden), kann dies auf eine Hämarthrose oder einen stark gespannten Erguss zurückzuführen sein, wenn der Riss mit einer erheblichen Bänderverletzung einhergeht.

Assoziierte Krankheiten

Meniskusrisse sind oft mit einer Verletzung des vorderen Kreuzbandes (vor allem bei jüngeren Patienten) verbunden, die identifiziert werden sollte7. Siehe separaten Artikel über Kniebandverletzungen.

Verwaltung

  • PRICER informieren:
    • Pvor weiteren Verletzungen verstecken.
    • Rest (Krücken für die ersten 24-48 Stunden).
    • ichce (Anwendung von Eis auf die verletzte Region während der ersten 48 Stunden nach der Verletzung während 20 Minuten jeder Aufwachstunde).
    • CUnterdrückung (ggf. mit einer Kniestütze oder -schiene).
    • ELevation (über dem Herzniveau).
    • Rehabilitation
  • Eine dringende Überweisung an einen orthopädischen Chirurgen wird empfohlen, wenn die Person das Knie blockiert und eine Meniskusverletzung vermutet wird6.
  • Wenden Sie sich an die Physiotherapie, wenn leichte bis mittelschwere Symptome auftreten. Eine physiotherapeutische Behandlung umfasst tägliche progressive Übungen zu Hause plus die Teilnahme an einem Physiotherapeuten.
  • Wenden Sie sich routinemäßig an einen orthopädischen Chirurgen, wenn der Verdacht auf eine Meniskusverletzung besteht und die Symptome trotz einer 6-8-wöchigen Rehabilitation durch einen Physiotherapeuten die Arbeit oder das Fortbestehen beeinträchtigen6.
  • Zu den chirurgischen Optionen zählen die Reparatur (es gibt verschiedene Techniken) oder die partielle Meniskektomie. Reparaturoperationen haben bessere langfristige Ergebnisse, bessere Aktivitätsniveaus und niedrigere Ausfallraten als Meniskektomie (teilweise oder insgesamt)8.
  • Totale Meniskektomie - dies ist kein gängiges Verfahren mehr, da Langzeitergebnisse ungünstig sind.
  • Die Meniskustransplantation ist eine Option für ausgewählte symptomatische Patienten mit vorheriger vollständiger oder nahezu vollständiger Meniskektomie5.
  • Eine neuartige Behandlung ist das teilweise Ersetzen des Meniskus durch ein biologisch abbaubares Gerüst. Es ist jedoch nicht sicher, ob dies langfristige Vorteile gegenüber anderen Optionen bietet9.

Mehrere kürzlich durchgeführte Studien haben die Wirksamkeit von Operationen in Frage gestellt, insbesondere wenn der Meniskusriss degeneriert ist:

  • Patienten mit einem Meniskusriss und Anzeichen einer leichten bis mittelschweren Arthrose wurden zufällig entweder der arthroskopischen partiellen Meniskektomie mit postoperativer physikalischer Therapie oder einem standardisierten physiotherapeutischen Therapieprogramm zugeordnet. Nach sechs Monaten gab es keine signifikanten Unterschiede im Funktionsstatus und im Schmerz. In den ersten sechs Monaten wechselten jedoch 30% der Patienten, die der Gruppe für Physiotherapie zugeordnet wurden, zur Operation10.
  • In einer Doppelblind-Schein-kontrollierten Studie mit Patienten im Alter von 35-65 Jahren mit Symptomen eines degenerativen medialen Meniskusrisses (jedoch ohne Kniearthrose) zeigten sich nach arthroskopischer partieller Meniskektomie keine besseren Ergebnisse als nach einem Scheinoperationsverfahren11. Die Autoren vermuten, dass ein degenerativer Meniskusriss ein frühes Anzeichen einer Osteoarthritis des Knies ist und keine gesonderte klinische Entität, und dass die Arthrose bei Arthroskopie-Patienten schneller voranschreiten kann.
  • Ein systematischer Review und eine Meta-Analyse kamen zu dem Schluss, dass moderate Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass ein arthroskopisches Meniskus-Debridement für degenerative Meniskusrisse im Vergleich zu sportlichen Aktivitäten keinen zusätzlichen Nutzen und keinen Vorteil im Vergleich zu Scheinoperationen oder Injektionstherapien bietet12, 13.
  • Eine weitere systematische Überprüfung und Meta-Analyse zeigte, dass die geringen inkonsequenten Vorteile um ein und zwei Jahre nicht vorlagen14.
  • Trotz dieser neuen Erkenntnisse sind die Raten der arthroskopischen Meniskektomie stabil oder steigen weiter an14.
  • Die Kniearthroskopie ist mit tiefer Venenthrombose, Lungenembolie, Infektion und Tod verbunden.

Prognose

  • Nach teilweiser oder vollständiger Meniskektomie können funktionelle Aktivitäten am Tag 7-8 beginnen und das Laufen vom 10. bis 14. Tag beginnen, abhängig von der Kniesituation und dem Gesundheitszustand des Patienten15.
  • Rehabilitationsprotokolle nach einer Meniskusreparatur variieren15.

Gelenkchondrale und osteochondrale Verletzungen

Die Gelenkflächen von Femur und Tibia sind mit Hyalinknorpel bedeckt. Eine Schädigung dieses Hyalinknorpels wird als chondrale Verletzung oder, wenn der darunterliegende Knochen ebenfalls gebrochen ist, als osteochondrale Verletzung bezeichnet.

Gelenkchondrale und osteochondrale Knieverletzungen sind viel seltener als Meniskusverletzungen. Sie treten im Allgemeinen bei Menschen unter 35 Jahren auf, in der Regel in Kombination mit anderen Band- oder Meniskusverletzungen des Knies.

Mechanismus der Verletzung

  • Trauma ist der häufigste Mechanismus; Allerdings ist der sich wiederholende Stress bei Osteochondritis dissecans und bei Chondromalacia patellae auch die Ursache für symptomatische Läsionen.
  • Die Rotationskraft bei direktem Trauma ist die häufigste Ursache für eine Verletzung des Gelenkknorpels. In den meisten Fällen liegt die Verletzung in den tragenden Regionen des Gelenkknorpels vor und ist normalerweise im medialen Kompartiment (viermal häufiger als bei lateralen Verletzungen).16.
  • Osteochondrale Läsionen treten am häufigsten bei Jugendlichen auf.

Gelenkknorpel hat wenig Kapazität, sich selbst zu reparieren oder zu regenerieren. Daher reparieren sich Knorpeldefekte durch Bildung von Narbengewebe aus dem subchondralen Knochen. Dieses Narbengewebe weist einen Mangel an Typ II-Kollagen auf und besitzt eine geringere Tragfähigkeit. Diese spätere Verschlechterung der Oberfläche kann zu chronischen Schmerzen und einer schlechten Funktion führen und in einigen Fällen zu früh einsetzender Arthrose führen.

Präsentation

  • Gelenkknorpel ist avaskulär und aneural, so dass Schmerzen nicht zu erwarten sind; Bei einigen Patienten treten jedoch Schmerzen auf. Es kann im Ruhezustand vorhanden sein und wird durch Belastungsübungen verstärkt.
  • Das Knie kann nachgeben, wenn eine langjährige Verletzung zu erheblichen Muskelschwund führt oder eine damit verbundene instabile Bandage besteht.
  • Eine Blockierung wird gemeldet, wenn ein loses Fragment die Bewegung des Gelenks behindert.
  • Es kann ein Erguss sein.
  • Zärtlichkeit tritt beim Abtasten der Gelenklinie auf, wobei der Schmerz sowohl durch passive als auch durch aktive Bewegungen induziert wird.
  • Die Verschwendung des Quadrizeps wird später gesehen.
  • Crepitus ist bei passiven Gelenkbewegungen in einem normalerweise stabilen Knie tastbar.

Assoziierte Krankheiten

Verletzungen des Kniegelenks und Frakturen können ebenfalls vorhanden sein. Auch Meniskusverletzungen (siehe oben).

Verwaltung

Läsionen werden möglicherweise nicht oder spät diagnostiziert, da die Patienten häufig ein scheinbar unbedeutendes Trauma in der Anamnese haben. Ärzte können die Bedeutung eines Ergusses im Kniegelenk nicht verstehen, was immer auf eine Gelenkerkrankung hindeutet.

Verletzungen, die neu sind, erhalten Zeit, um sich zu beruhigen, um zu sehen, ob die chondrale Läsion symptomatisch wird oder nicht. Wenn sich der Schmerz nach der anfänglichen akuten Phase nicht bessert, führt die chirurgische Behandlung zu besseren Ergebnissen, wenn dies früher oder später erfolgt.

Konservativ
Teilen Sie dem oben unter "Meniskusverletzungen" beschriebenen "PRICER" mit.

Nach Schmerzen und Entzündungen nachlassen, die Kraft und den schmerzfreien Bewegungsbereich (ROM) erhöhen. Kontinuierliche passive Bewegung erhöht das Heilungspotenzial von Gelenkknorpel17:

  • Es ermöglicht die Bewegung von Gelenkflüssigkeit, die bessere Diffusion von Nährstoffen in den beschädigten Knorpel und die Diffusion aus anderen Stoffen (wie Blut und Stoffwechselabfallprodukte).
  • Es reduziert die Bildung von Narbengewebe im Gelenk. Dies verringert tendenziell das ROM für ein Gelenk, was das Heilungspotenzial von Gelenkknorpel erhöht.

Chirurgisch
Die Behandlung größerer und symptomatischer Läsionen ist chirurgisch, und die Techniken umfassen arthroskopisches Debridement, Techniken zur Stimulation des Knochenmarks, wie Mikrofrakturen, autologe Chondrozyten-Transfers und Implantation sowie Allotransplantate17. Mikrofrakturierung ist das am häufigsten verwendete Verfahren, und es wird vorgeschlagen, dass verbesserte Mikrofrakturtechniken die besten Langzeitergebnisse bieten können. Beweise fehlen jedoch18.

Es wurde festgestellt, dass die Rückkehr auf das Niveau vor Sportverletzungen nach Osteopartikulärtransplantation (OATS) am schnellsten und nach autologer Chondrozytenimplantation (ACI) am langsamsten ist.19.

Komplikationen

  • Wenn symptomatische Läsionen nicht behandelt werden, können sie zu chronischen Schmerzen und Behinderungen und möglicherweise zu einer frühen Arthrose führen.
  • Signifikante Weichteilverletzungen des Knies und des Unterschenkels gefährden das Unterschenkelrisiko für das Kompartiment-Syndrom.

Prognose

Mehrere Faktoren wurden mit einer verbesserten postoperativen Genesung in Verbindung gebracht19:

  • Fehlergröße von weniger als 2 cm.
  • Präoperative Dauer der Symptome von weniger als 18 Monaten.
  • Keine vorherige chirurgische Behandlung.
  • Jüngeres Patientenalter.
  • Höheres Sportniveau vor Verletzungen.

Es besteht jedoch kein Konsens über die effektivste Behandlung und es gibt keine Langzeitstudien, in denen die Ergebnisse der Behandlung mit der natürlichen Vorgeschichte der Erkrankung verglichen werden20.

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Weiterführende Literatur und Referenzen

  • Knieschmerz - Beurteilung; NICE CKS, März 2011 (nur UK-Zugriff)

  • Verstauchungen und Zerrungen; NICE CKS, März 2016 (nur Zugang für Großbritannien)

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  2. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al; Ableitung einer Entscheidungsregel für die Anwendung der Radiographie bei akuten Knieverletzungen. Ann Emerg Med. 1995 Oct26 (4): 405-13.

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  6. Knieschmerz - Beurteilung; NICE CKS, März 2011 (nur UK-Zugriff)

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  8. Xu C, Zhao J; Eine Meta-Analyse zum Vergleich der Meniskusreparatur mit der Meniskektomie bei der Behandlung von Meniskusrissen: Je mehr Meniskus, desto besser? Kniesäge Sport Traumatol Arthrosc. Januar 23, 2015 (1): 164–70. doi: 10.1007 / s00167-013-2528-6. Epub 2013 14. Mai

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